Bronquiolite obliterante por necrólise epidérmica tóxica - uma condição grave com boa resposta terapêutica

AO EDITOR,

A bronquiolite obliterante (BO) é uma doença rara que pode resultar de um grande número de condições clínicas. A lesão e inflamação das pequenas vias aéreas podem ser causadas por diferentes estímulos, como doenças virais, refluxo gastroesofágico, exposição prolongada a poluentes, doenças autoimunes, pós-transplante de órgãos ou medula óssea e, menos frequentemente, a síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) ou necrólise epidérmica tóxica (NET).^1,2 Clinicamente, a BO é caracterizada por dispneia progressiva e tosse seca, que evoluem de semanas a meses.¹ A espirometria pode ser normal ou apresentar um padrão obstrutivo, restritivo ou misto.¹ A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax pode mostrar alterações precoces, mesmo com espirometria normal, com áreas hipodensas apresentando calibre vascular reduzido, sugestivo de aprisionamento aéreo.^1,3

SSJ e NET são diferentes espectros de uma mesma doença, diferindo pela extensão do descolamento da pele.⁴ Esta doença é caracterizada por reações cutâneas graves, com erupções agudas da pele e mucosas que podem afetar o sistema respiratório, levando a edema laríngeo, epiglotite, bronquiolite, pneumonite e, em casos raros, pneumotórax.⁴ Sequelas pulmonares persistentes associadas a SSJ ou NET são consideradas incomuns, mas quando o envolvimento da mucosa respiratória é extenso, a doença aparece, na maioria dos relatos, como grave, progressiva e com mau prognóstico.^2,3,5,6

Descrevemos aqui um caso de BO secundária à NET, que apresentou evolução clínica favorável. Este é o primeiro caso relatado em adultos no Brasil, de acordo com pesquisas na base de dados PubMed. A paciente era uma mulher de 32 anos de idade, na época solteira, desempregada, cearense, não tabagista e sem doenças pulmonares prévias. Ela tinha história médica de epilepsia, fazendo uso de fenobarbital há 8 anos. A paciente evoluiu com NET secundária ao uso dessa medicação. Apresentava extenso comprometimento da mucosa oral, vaginal, corneana e respiratória, tendo permanecido em ventilação mecânica na UTI por 45 dias devido a insuficiência respiratória aguda. Na enfermaria do hospital, a paciente persistia com dispneia aos mínimos esforços, sibilância, tosse com expectoração mucoide e dependência de oxigênio. Ela teve alta após 15 dias e foi encaminhada ao Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário Walter Cantídio. Na consulta, queixava-se de dispneia (m-MRC 3) e referia necessidade de oxigênio noturno e uso de corticoide oral (prednisona 20 mg por dia). Ao exame físico, a paciente exibia estado geral prejudicado; estava orientada, taquidispneica, apresentava amaurose bilateral e ausculta cardíaca normal. A ausculta pulmonar revelou murmúrio vesicular difusamente diminuído, sem ruídos adventícios, e a saturação de oxigênio era de 93% em ar ambiente. A espirometria inicial mostrou distúrbio ventilatório obstrutivo acentuado, com CVF reduzida (pré-BD VEF1: 0,61 (23,9%), pós-BD VEF1: 0,61 (23,9%), pré-BD CVF: 1,10 (37,4%), pós-BD CVF: 1,05 (35,6%), pré-BD VEF1 / CVF: 55,32%, pós-BD VEF1 / CVF: 57,78%). A radiografia de tórax mostrou hiperinsuflação difusa e pequena condensação focal na base direita. A TCAR de tórax mostrou um padrão de atenuação em mosaico difuso, com extensas áreas de hiperinsuflação regional e discretos infiltrados reticulares associados a uma área em vidro fosco dispersa bilateralmente nos segmentos anteriores, notadamente no pulmão esquerdo (Figura 1). Foi iniciado tratamento com Budesonida / Formoterol inalatório e realizado desmame progressivo dos corticosteroides sistêmicos. A paciente evoluiu com melhora significativa da dispneia e desmame da oxigenoterapia. Ela tem sido acompanhada há 6 anos pelo serviço, com controle dos sintomas (m-MRC 1) e melhora progressiva da função pulmonar, e, na última avaliação, apresentava um VEF1 pré-BD de 930 mL (VEF1 pré-BD: 0,93 (38,4%), VEF1 pós-BD: 0,97 (40,4%), CVF pré-BD: 1,63 (57,8%), CVF pós-BD: 1,64 (58,3%), VEF1 / CVF pré-BD: 57%, VEF1 / CVF pós-BD: 59,4%) e um aumento de 156 metros no teste de caminhada de 6 minutos.

Figura 1
TCAR realizada dois meses após a internação hospitalar, evidenciando parênquima pulmonar com padrão de atenuação em mosaico difuso, com extensas áreas de hiperinsuflação regional e discretos infiltrados reticulares associados a áreas em vidro fosco dispersas bilateralmente nos segmentos anteriores, notadamente no pulmão esquerdo.

NET é causada por hipersensibilidade a complexos imunes, desencadeada principalmente por drogas, sendo os anticonvulsivantes uma das classes mais envolvidas.^2,4,5 Essa reação leva a lesões na epiderme e mucosas, sendo caracterizada como NET quando mais de 30% da epiderme apresenta necrose.^4,5 Na NET, as lesões da mucosa são mais comumente vistas nas vias aéreas superiores, mas no caso da BO, uma complicação rara e grave associada a essa síndrome, as lesões da mucosa atingem os bronquíolos terminais.^4,5

No processo de cicatrização dessas lesões, ocorre a produção de fibrina e a invasão tecidual por células inflamatórias, como linfócitos e macrófagos, além da proliferação de miofibroblastos e capilares sanguíneos, levando à hiperproliferação do tecido de granulação, com deposição de colágeno na submucosa e consequente estreitamento concêntrico progressivo e distorção da luz brônquica, caracterizando inflamação crônica.²

Como a estrutura da parede brônquica, incluindo a camada muscular lisa e as fibras elásticas, não é destruída e é circundada por tecido fibrótico, o padrão histológico é caracterizado por bronquiolite constritiva, que pode levar à obstrução brônquica parcial ou total, aspectos que determinam a gravidade do quadro.^2,6 A presença de envolvimento da cartilagem brônquica também tem sido descrita como fator associado a um pior prognóstico.^2,6

Atualmente, a biópsia está dispensada para o diagnóstico de BO, que se baseia em critérios clínicos e radiológicos, quando há história clínica e história patológica compatível, associada a prova de função pulmonar com padrão obstrutivo fixo e tomografia com padrão de atenuação em mosaico, com atenuação vascular e bronquiectasia central.^3,5,7

Idealmente, o tratamento eficaz da NET evita que essas graves sequelas respiratórias sejam geradas.⁸ Para isso, é necessário o reconhecimento precoce da síndrome e do agente causador e a imediata interrupção da exposição ao agente, visto que a doença apresenta evolução rápida.⁴⁾

De acordo com a literatura, quando a BO já está instalada, o prognóstico geralmente é desfavorável, com desfecho fatal na maioria dos casos em adultos.^2,3,5,6,8 Não há tratamento específico estabelecido para esta doença, com resultados precários baseados em corticoterapia na maioria dos casos.^3,8) Diferentemente, no caso relatado, a paciente evoluiu com bom controle dos sintomas respiratórios e melhora da função pulmonar, tornando a terapia inalatória uma opção a ser considerada.

REFERENCES

• ¹
  Barker AF, Bergeron A, Rom WN, Hertz MI. Obliterative bronchiolitis. N Engl J Med. May 2014; 370 (19): 1820-28. https://doi.org/10.1056/nejmra1204664
  » https://doi.org/10.1056/nejmra1204664
• ²
  Sugino K, Hebisawa A, Uekusa T, Hatanaka K, Abe H, Homma S. Bronchiolitis obliterans associated with Stevens-Johnson Syndrome: histopathological bronchial reconstruction of the whole lung and immunohistochemical study. Diagn Pathol. Aug 2013; 8: 134. https://doi.org/10.1186/1746-1596-8-134
  » https://doi.org/10.1186/1746-1596-8-134
• ³
  Park H, Ko YB, Kwon HS, Lim CM. Bronchiolitis obliterans associated with Stevens-Johnson syndrome: a case report. Yonsei Med J. Mar 2015; 56(2): 578-81. https://doi.org/10.3349/ymj.2015.56.2.578
  » https://doi.org/10.3349/ymj.2015.56.2.578
• ⁴
  Wong A, Malvestiti AA, Hafner MFS. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review. Rev Assoc Med Bras (1992). Sep-Oct 2016; 62(5):468-73. https://doi.org/10.1590/1806-9282.62.05.468
  » https://doi.org/10.1590/1806-9282.62.05.468
• ⁵
  Fielli M, Ceccato A, González A, Villaverde M. Bronquiolitis obliterans associated with Stevens-Johnson syndrome. Medicina (B Aires). 2015; 75 (6): 413-15. Disponível em: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/26707668.pdf
  » http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/26707668.pdf
• ⁶
  Tsunoda N, Iwanaga T, Saito T, Kitamura S, Saito K. Rapidly progressive bronchiolitis obliterans associated with Stevens-Johnson syndrome. Chest. Jul 1990; 98(1): 243-45. https://doi.org/10.1378/chest.98.1.243
  » https://doi.org/10.1378/chest.98.1.243
• ⁷
  Wang WP, Ni YF, Wei YN, Li XF, Cheng QS, Lu Q. Bronchiolitis obliterans complicating a pneumothorax after Stevens-Johnson syndrome induced by lamotrigine. J Formos Med Assoc. Mar 2015; 114(3): 285-89. https://doi.org/10.1016/j.jfma.2012.02.026
  » https://doi.org/10.1016/j.jfma.2012.02.026
• ⁸
  Yatsunami J, Nakanishi Y, Matsuki H, Wakamatsu K, Takayama K, Kawasaki M et al. Chronic bronchobronchiolitis obliterans associated with Stevens-Johnson syndrome. Internal Med. Aug 1995; 34(8): 772-75. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.34.772
  » https://doi.org/10.2169/internalmedicine.34.772

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2021
• Data do Fascículo
  2021