Manejo da estenose traqueal distal recidivada por meio de endoprótese: relato de caso

Resumos

The authors report the case of a patient with recurrent distal tracheal stenosis after several tracheal resections. A T-Y tracheobronchial stent was inserted for the management of distal airway obstruction. The prosthesis was adapted based on the specifications obtained through a computed tomography scan of the chest with three-dimensional reconstruction.

Tracheal stenosis; Prostheses and implants; Trachea; Case reports

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RELATO DE CASO

Manejo da estenose traqueal distal recidivada por meio de endoprótese: relato de caso^*

André Germano Leite^I; Douglas Kussler^II

^IDoutor em Pneumologia, Hospital Pompéia, Caxias do Sul (RS) Brasil

^IIMédico Chefe da Unidade de Terapia Intensiva. Hospital Unimed de Caxias do Sul, Caxias do Sul (RS) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores apresentam o caso de uma paciente com estenose traqueal distal recidivada após múltiplos procedimentos de ressecção da traquéia. A paciente foi submetida à inserção de uma prótese traqueobrônquica do tipo T-Y para o manejo da obstrução da via aérea distal. A prótese foi adaptada de acordo com as especificações obtidas por meio da tomografia computadorizada do tórax com reconstrução tridimensional.

Descritores: Estenose traqueal; Próteses e implantes; Traquéia/cirurgia; Relatos de casos [tipo de publicação].

Introdução

A estenose traqueal não é um problema novo. Em 1886, Colles descreveu 4 casos de estenose traqueal como causa de obstrução de via aérea em 57 sobreviventes que tinham sido submetidos à traqueostomia para tratamento de difteria.⁽¹⁾

Desde 1960, o incremento do uso de tubos endotraqueais, traqueostomias e cricotiroidostomias tem produzido um grande espectro de lesões da via aérea, que podem afetar desde a laringe até a traquéia inferior.⁽²⁾

O uso de tubos endotraqueais com balonetes de grande volume e baixa pressão foi proposto pela primeira vez por Cooper & Grillo.⁽³⁾ Seu uso tem diminuído significativamente a ocorrência de estenose traqueal pós-intubação,^(4-7) embora essa continue sendo a patologia traqueal cirúrgica mais freqüentemente observada.⁽²⁾

A lesão obstrutiva da traquéia após a intubação pode ocorrer nos seguintes locais: estoma (traqueostomia), local do balonete, segmento entre o estoma e o balonete e local correspondente à ponta do tubo endotraqueal (ou cânula de traqueostomia).⁽⁸⁾

A paliação satisfatória das lesões que envolvem a traquéia distal e a região carinal é difícil de ser obtida porque qualquer tentativa pressupõe intervenção sobre uma anatomia comprometida, em um sistema vital, em pacientes altamente sintomáticos.

Relato do caso

Os autores apresentam o caso de uma mulher de 37 anos com queixa de rouquidão e dispnéia de repouso há 2 meses, além de história prévia de cirurgia para correção de aneurisma cerebral há 4 meses (com intubação orotraqueal por 3 semanas).

Ao exame físico apresentava estridor, além de roncos difusos. O radiograma de tórax evidenciava diminuição significativa da coluna aérea na topografia da traquéia distal. A tomografia computadorizada (TC) do tórax com reconstrução tridimensional (Figura 1) evidenciou estenose da traquéia distal (com extensão de 15 mm) 20 mm acima da carina traqueal.

A paciente foi submetida à broncoscopia flexível que evidenciou estenose de aproximadamente 70-80% da luz traqueal. Não foi possível a progressão do aparelho através da estenose. Não havia evidências de processo inflamatório ou alteração traqueal e/ou laríngea proximal à estenose. Realizou-se dilatação com uso de broncoscópio rígido, porém sem resultado satisfatório. A paciente foi então submetida à traqueoplastia com abordagem cirúrgica transmediastinal via esternotomia mediana.

Foram ressecados aproximadamente 20 mm da traquéia distal, com anastomose primária da via aérea em tecido sem evidência de lesão e sem tensão na anastomose. A paciente foi extubada ainda na sala de cirurgia, recebendo alta hospitalar após 7 dias.

A broncoscopia flexível de controle evidenciou anastomose pérvia, sem granulações e/ou estenoses. O exame anatomopatológico revelou processo inflamatório crônico com fibrose da traquéia, sem sinais de granuloma e/ou necrose.

Seis meses após a cirurgia, a paciente voltou a apresentar quadro de estridor associado a dispnéia progressiva. Uma nova broncoscopia evidenciou recidiva da estenose traqueal distal, no local da anastomose, comprometendo 60% da luz da via aérea.

A paciente foi submetida à dilatação com tubos de 2,5 a 7,0 mm e também com broncoscopia rígida por pelo menos 6 tempos diferentes, não permanecendo assintomática por períodos maiores do que 15 dias.

Nove meses após a primeira cirurgia, a paciente realizou nova ressecção traqueal por meio de toracotomia direita. Imediatamente antes da cirurgia, foi feita a liberação de ambos os hilos pulmonares (o esquerdo, por meio de videotoracoscopia, e o direito, por meio de toracotomia) com a finalidade de permitir a ressecção da estenose e a aproximação adequada dos cotos brônquicos para a reanastomose. Foram ressecados 20 mm da traquéia distal, sendo que a anastomose entre a carina e a traquéia proximal foi realizada junto ao ápice da cavidade pleural, com algum grau de tensão, e recoberta por retalho pediculado de músculo intercostal.

O tubo orotraqueal (TOT) foi removido sob visualização endoscópica, sendo que a anastomose apresentava-se íntegra, porém com diminuição significativa da luz traqueal (50%). A paciente apresentou piora progressiva do padrão ventilatório decorridas 24 horas da extubação, sendo necessária a reintrodução do tubo endotraqueal através da anastomose com o auxílio do broncoscópio flexível. Como a anastomose situava-se muito próxima à carina traqueal, a extremidade distal do TOT determinava, por vezes, atelectasia do pulmão esquerdo por intubação seletiva à direita.

Devido à impossibilidade de reintervenção e de dilatação pela precocidade do pós-operatório, optamos pelo restabelecimento da permeabilidade da via aérea mediante a inserção de uma endoprótese.

A TC da via aérea foi realizada no 3º dia de pós-operatório (com retirada momentânea do TOT sob visão endoscópica), sendo obtidas as dimensões da traquéia estenosada. Tanto a reconstrução tridimensional da traquéia como suas medidas foram encaminhadas a Hood Laboratories (Pembroke, MA, EUA). Com base nessas dimensões, foi adquirida uma prótese traqueobrônquica siliconizada (tipo T-Y), compatível com a via aérea da paciente (Figura 2).

No 10º dia de pós-operatório, a prótese foi introduzida na via aérea da paciente por meio de cervicotomia. A prótese foi inserida, por meio de traqueotomia, entre o 3º e 4º anéis da traquéia, sendo posicionada dentro da via aérea distal com o auxílio de radioscopia intra-operatória e broncoscopia flexível.

Uma semana após a inserção da prótese, a paciente foi submetida à broncoscopia flexível e TC de controle (Figura 3), as quais permitiram verificar o perfeito posicionamento da prótese. A paciente recebeu alta hospitalar no 10º dia após a inserção da prótese traqueal.

A paciente permanece assintomática após um ano de seguimento. A broncoscopia de controle após um ano de seguimento demonstrou um granuloma mínimo junto à borda proximal da prótese traqueal (região subglótica). Não houve intercorrências infecciosas nesse período, e a prótese examinada não apresentava nenhum tipo de deposição e/ou secreção em sua parede interna.

Resta definir se essa prótese deverá ser mantida definitivamente ou se sua remoção é factível.

Discussão

Estudos de imagem devem preceder a endoscopia respiratória, servindo inclusive para orientar sua realização. Esses exames auxiliam na avaliação da via aérea distal à estenose naqueles casos em que não é possível a passagem do endoscópio pela estenose. Este achado é decisivo no planejamento cirúrgico. Os estudos de imagem também desempenham um papel importante no diagnóstico de lesões algumas vezes de difícil percepção na broncoscopia, como a presença de malácia.⁽⁸⁾ A TC com reconstrução oferece ótima acurácia no diagnóstico de estenose traqueobrônquica, incluindo a localização anatômica, o número de lesões presentes e o status da via aérea distal à lesão. Alguns autores,⁽⁹⁾ estudando pacientes com estenose traqueobrônquica, observaram uma sensibilidade de 100% da TC com reconstrução.

É mandatório afastar a existência de qualquer tipo de lesão laríngea associada antes de proceder ao reparo da lesão traqueal.

O acesso da traquéia distal e da carina pode ser otimizado pela abordagem transmediastinal por meio de esternotomia. As principais vantagens desse tipo de abordagem são a excelente exposição da região e a possibilidade de se evitar a morbidade da toracotomia.⁽⁸⁾

A liberação hilar é freqüentemente utilizada nas ressecções complexas da traquéia inferior, possibilitando a mobilização da traquéia distal entre 10 e 20 mm; já o rebaixamento laríngeo não é utilizado rotineiramente nessas situações.⁽¹⁰⁾

A utilização do tubo endotraqueal do tipo bifurcado (T-Y) em pacientes portadores de obstrução traqueobrônquica foi demonstrada pela primeira vez por Westaby et al.⁽¹¹⁾

Uma limitação na utilização de tubos que envolvem a carina traqueal é que muitas vezes a emergência do brônquio lobar superior direito ocorre muito próxima à carina traqueal, determinando dificuldades no ramo direito do tubo do tipo T-Y.^(11,12)

O tubo em T tem sido utilizado como stent temporário da via aérea e também em procedimento definitivo de paliação para obstrução da via aérea e tratamento de complicações da cirurgia de reconstrução da via aérea.

Na série de 32 pacientes submetidos à colocação de tubo T após falha de ressecção traqueal no Massachusetss General Hospital,⁽²⁾ 5 evoluíram para decanulação, 5 foram posteriormente submetidos a uma nova ressecção com sucesso e 11 permaneceram definitivamente com a prótese.

Em outra série,⁽¹³⁾ incluindo pacientes submetidos à ressecção cirúrgica após estenose traqueal pós-intubação, o índice de falência foi de 3,9% na cirurgia inicial e de 5,6% na reoperação. A baixa taxa de sucesso cirúrgico em pacientes que tiveram falhas prévias de reconstrução traqueal pós-intubação confirma a observação de que é na cirurgia inicial que temos a chance de melhores resultados, devendo, portanto, ser envidados todos os esforços para uma reconstrução o mais anatômica possível por meio de uma anastomose traqueal sem tensão em tecido traqueal sadio.

O sucesso do manejo cirúrgico de pacientes portadores de estenose traqueal requer total sincronismo entre as equipes de cirurgia e anestesiologia. A ventilação pode ser obtida por meio de diferentes métodos, incluindo ventilação de alta freqüência, ventilação a jato, intubação da traquéia distal, ventilação espontânea e circulação extracorpórea.⁽¹⁴⁾

No caso aqui apresentado, optamos pela superficialização do paciente com manutenção da anestesia endovenosa e ventilação espontânea através da via aérea aberta no campo operatório.^(14,15) Uma alternativa que pode ser adotada para auxiliar na manutenção da oxigenação do paciente é o cateterismo da via aérea distal com aporte contínuo de oxigênio.

A reconstrução da traquéia após uma tentativa prévia é sempre um desafio difícil, não só pelo comprimento reduzido de traquéia normal disponível e pela cicatriz cirúrgica (que torna a dissecção e a mobilização da traquéia difícil), mas também pelo perigo de lesão do suprimento sanguíneo da traquéia e dos nervos recorrentes.

Finalmente, a prótese traqueal permanente pode ser a melhor opção para pacientes com extensa lesão traqueal.⁽²⁾

Recebido para publicação em 19/12/2006

Aprovado, após revisão, em 11/4/2007

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Trabalho realizado no Hospital do Círculo, Caxias do Sul (RS) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Aceito
  11 Abr 2007
• Recebido
  19 Dez 2006