Desenvolvimento e validação de um questionário de conhecimento em asma para uso no Brasil

Resumos

OBJECTIVE: To develop and validate an asthma knowledge questionnaire for use in adult asthma patients in Brazil. METHODS: A 34-item self-report questionnaire was constructed and administered to adult asthma patients and adult controls. The maximum total score was 34. RESULTS: The questionnaire was shown to be discriminatory, with good reliability and reproducibility. The mean score for asthma patients and controls was, respectively, 21.47 ± 4.11 (range: 9-31) and 17.27 ± 5.11 (range: 7-28; p < 0.001). The Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy was 0.53, and the Bartlett's test of sphericity demonstrated a satisfactory suitability of the data to factor analysis (p < 0.001). There was no significant difference between the total scores obtained in the first and in the second application of the questionnaire within a two-week interval (p = 0.43). The internal consistency reliability (KR-20 coefficient) was 0.69. CONCLUSIONS: This study has validated an asthma knowledge questionnaire for use in Brazil.

Asthma; Questionnaires; Validation studies; Reproducibility of results

ARTIGO ORIGINAL

Desenvolvimento e validação de um questionário de conhecimento em asma para uso no Brasil^*

Marcos Carvalho Borges^I; Érica Ferraz^II; Sílvia Maria Romão Pontes^III; Andrea de Cássia Vernier Antunes Cetlin^III; Roseane Durães Caldeira^II; Cristiane Soncino da Silva^II; Ana Carla Sousa Araújo^III; Elcio Oliveira Vianna^IV

^IProfessor Convidado. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil

^IIFisioterapeuta. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil

^IIIMédica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil

^IVProfessor Associado. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Desenvolver e validar um questionário de conhecimento em asma para pacientes adultos asmáticos no Brasil.

MÉTODOS: Um questionário autoaplicável com 34 itens foi desenvolvido e aplicado em asmáticos e controles adultos. A pontuação total máxima era 34.

RESULTADOS: O questionário mostrou-se discriminante, com boa confiabilidade e reprodutibilidade. O escore médio para os asmáticos e controles foi, respectivamente, 21,47 ± 4,11 (variação: 9-31) e 17,27 ± 5,11 (variação: 7-28; p < 0,001). O teste de Kaiser-Meyer-Olkin revelou uma medida de adequação de 0,53, e o teste de esfericidade de Bartlett demonstrou uma adequação satisfatória dos dados para a análise fatorial (p < 0,001). Não houve diferença significativa entre os escores totais obtidos na primeira e na segunda aplicação do questionário, com um intervalo de duas semanas (p = 0,43). O coeficiente de consistência interna (coeficiente KR-20) foi 0,69.

CONCLUSÕES: Este estudo validou um questionário de educação em asma para uso no Brasil.

Descritores: Asma; Questionários; Estudos de validação; Reprodutibilidade dos testes.

Introdução

A asma, uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, é um problema sério de saúde pública mundial, atingindo pessoas de todas as idades e condições econômicas.^(1,2) Quando não controlada, a asma pode impor limites graves à vida diária e ainda levar à morte.⁽³⁾ Apesar dos avanços dos medicamentos específicos para asma, a prevalência e a morbidade da asma não controlada ainda é alta.⁽⁴⁾

O tratamento da asma pode ser complexo e exige o envolvimento dos pacientes e de suas famílias. Para o sucesso no tratamento, os pacientes com asma deveriam obter um conhecimento específico sobre a doença, como a fisiopatologia da asma, os propósitos de diferentes tipos de medicamentos, o manejo de desencadeadores ambientais da asma, a identificação e manejo das exacerbações da asma, o uso de inaladores, e a diferenciação entre asma controlada e não controlada.^(1,5-7) Esse conhecimento poderia ser adquirido em consultas médicas com a equipe de saúde do paciente e em programas de educação.

Os programas de educação melhoraram o conhecimento sobre a asma, o controle da doença, os parâmetros de função pulmonar e a adesão à terapia, e deveriam ser incorporados ao tratamento do paciente.^(8,9) A melhora de tal conhecimento é um dos principais objetivos dos programas de educação, e a sua avaliação é uma parte importante da intervenção.⁽¹⁰⁾ Muitos programas de educação sobre a asma utilizam questionários validados para medir o conhecimento do paciente, o impacto dos programas e a relação entre esse conhecimento e o controle da asma. ^(10,11) Questionários validados estão disponíveis em várias línguas, como em inglês, francês e espanhol, mas não em português. Além disso, o conhecimento sobre a asma difere entre as várias culturas e países, e questionários e programas específicos deveriam, portanto, ser desenvolvidos para atender diferentes necessidades.^(11-14)

O objetivo deste estudo foi desenvolver um questionário autoaplicável e confiável sobre o conhecimento em asma e validá-lo o para o uso em pacientes adultos asmáticos no Brasil.

Métodos

Tratou-se de um estudo unicêntrico realizado no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, entre julho de 2008 e março de 2009, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital. Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O questionário foi aplicado em pacientes asmáticos e em outros sujeitos (controles) no Hospital Universitário. Todos os pacientes asmáticos foram selecionados através de seu histórico médico, exame físico, exames laboratoriais e testes de função pulmonar. Esses pacientes foram diagnosticados com asma de acordo com a definição das diretrizes do Global Initiative for Asthma.⁽¹⁾ Os controles eram indivíduos acompanhando os pacientes e que não haviam tido asma ou se envolvido no tratamento de membros da família ou de amigos com asma.

Desenvolvemos um questionário autoaplicável com 34 itens (^{Anexo 1}) desenvolvido para explorar aspectos do tratamento da asma e conteúdos dos programas de educação, como etiologia, fisiopatologia, sintomas, desencadeadores, tratamento, uso de inaladores, prevenção e planos de ação. As categorias de respostas foram "verdadeiro", "falso" ou "não sei", essa última sendo inclusa para desencorajar respostas aleatórias e sendo pontuada como incorreta.⁽¹⁰⁾ A pontuação total máxima era 34.

Os passos utilizados para determinar a confiabilidade e a validade do questionário foram: validade do conteúdo, validade aparente, confiabilidade teste-reteste, validade do construto, validade de critério e consistência interna.

Não houve avaliações objetivas do conteúdo e validade aparente.⁽¹⁰⁾ Todos os itens do questionário foram avaliados por um painel de nove pneumologistas e três fisioterapeutas com interesse em pesquisa, especialidade no manejo da asma e envolvimento em programas de educação para pacientes asmáticos. Especialistas de todas as regiões do Brasil (sul, sudeste, centro-oeste, nordeste e norte) participaram da avaliação da validade do conteúdo e validade aparente. Além disso, 10 voluntários com asma avaliaram o questionário no que diz respeito à aparência e ao conteúdo, a fim de identificar ambiguidades e falta de clareza.

A estrutura do questionário foi estudada utilizando-se a análise do componente principal e rotação varimax com normalização de Kaiser. Uma vez que o questionário abordou diversos aspectos, os resultados da análise fatorial indicariam se seria apropriado somar todos os itens em uma medida ou tratar os fatores como escalas individuais.⁽¹⁰⁾

A validade de critério foi determinada pela comparação das respostas aos itens individuais e dos escores totais entre pacientes asmáticos e controles. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para avaliar as diferenças nos escores totais, e o teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar as respostas aos itens individuais. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

O questionário foi aplicado duas vezes, com um intervalo de duas semanas. Para avaliar a confiabilidade, o teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar a pontuação total de cada aplicação, e o teste de McNemar foi utilizado para avaliar a concordância em itens individuais.

A consistência interna dos itens foi avaliada utilizando-se a fórmula 20 de Kuder-Richardson (KR-20). Os valores adequados deveriam ser maiores que 0,6.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

Durante o estudo, 134 pacientes asmáticos foram inscritos. A idade média dos pacientes asmáticos foi 41 ± 14 anos, e 99 (74%) eram do sexo feminino. Também incluímos 33 controles (idade média: 37 ± 13 anos), 16 (48%) dos quais eram do sexo feminino.

Tanto os especialistas quanto os pacientes asmáticos consideraram que o questionário tinha validade de conteúdo e validade aparente adequadas e que cobria satisfatoriamente os conceitos sobre a asma.

O tamanho da amostra para a análise fatorial foi de 33 itens, com um valor faltando, e uma razão de 3,94 respondentes para cada item foi obtido. O teste de Kaiser-Meyer-Olkin para a medida de adequação da amostra foi de 0,53, considerada adequada para a análise fatorial, e o teste de esfericidade de Bartlett também demonstrou uma adequação satisfatória dos dados para a análise fatorial (p < 0,001). Uma carga fatorial de > 0,30 foi adotada, e 13 fatores foram extraídos. Cada fator explicou 3,86-5,68% da variância total, e 64,18% da variância foi explicada por esses 13 fatores, revelando uma estrutura fatorial fraca. A matriz padrão das cargas dos fatores com rotação varimax está apresentada na Tabela 1.

O escore médio do questionário foi de 21,47 ± 4,11 (variação: 9-31) para os pacientes asmáticos, e de 17,27 ± 5,11 (variação: 7-28) para os controles (p < 0,001). As diferenças nas respostas entre os pacientes asmáticos e os controles para itens individuais estão apresentadas na Tabela 2. Na primeira e segunda aplicação, o escore médio do questionário foi, respectivamente, 22,13 ± 4,32 (variação: 13-31) e 21,77 ± 3,91 (variação: 13-29), sem diferença significativa entre os escores totais obtidos no intervalo de duas semanas (p = 0,43). Quando analisados separadamente, todos os itens também foram considerados concordantes (p > 0,21).

O coeficiente de consistência interna (coeficiente KR-20) do questionário foi 0,69.

Discussão

Desenvolvemos e validamos um questionário para avaliar o conhecimento de adultos asmáticos sobre a doença, especialmente para o uso em países em desenvolvimento onde o português é falado. Este questionário composto por 34 itens foi cuidadosamente desenvolvido para medir o conhecimento sobre a asma e provou ser válido, confiável, sensato, de administração simples, apropriado e inteligível para a população-alvo, similar aos questionários validados para uso em outros países.^(10,11,15)

O questionário atende ao critério de validade de conteúdo/validade aparente. Para a validade do construto, a razão desejável de respondentes varia de 4 a 10 sujeitos por item, com um número mínimo de 100 sujeitos.^(16,17) Obtivemos uma razão de 3,94 respondentes para cada questão, o que pode ser uma limitação para a análise fatorial. A análise fatorial não revelou uma estrutura forte de cluster, sugerindo que o questionário deveria ser interpretado como um elemento unidimensional pela soma de todos os itens, ao invés de como um instrumento multidimensional.

Pela comparação dos escores totais e dos itens individuais, também demonstramos que o questionário distinguiu claramente entre pacientes asmáticos e controles, tendo estabilidade temporal e consistência interna aceitável. Os pacientes asmáticos responderam corretamente apenas 63% das questões. As questões respondidas incorretamente, para a maioria dos pacientes asmáticos, foram principalmente aquelas sobre o tratamento da asma. Além disso, 96% dos pacientes asmáticos consideraram os broncodilatadores como o melhor medicamento para controlar a asma; 63% acreditavam que corticosteroides inalatórios não deveriam ser utilizados para a asma; e 70% achavam que poderiam se viciar em medicamentos inalatórios. Esses assuntos deveriam ser considerados em consultas médicas e em programas de educação. Embora não exista um limiar esperado para os pacientes asmáticos, e considerando a importância do conhecimento no tratamento da asma, consideramos o conhecimento desses pacientes em nosso hospital insuficiente. Ações práticas para melhorar o conhecimento sobre a asma, como programas de educação, deveriam ser considerados. Uma vez que apenas adultos foram inscritos, trabalhos mais aprofundados são necessários a fim de validar este questionário para uso em crianças e adolescentes com asma, bem como em suas famílias e responsáveis.

Houve algumas limitações neste estudo. Embora o questionário tenha sido adequado para a análise fatorial, tivemos uma razão de apenas 3,94 respondentes para cada questão, e o questionário não apresentou uma estrutura forte de cluster. Quando os itens foram analisados separadamente, 13 questões poderiam diferenciar significativamente os pacientes asmáticos dos controles, 5 questões mostraram uma tendência à significância, e 16 não alcançaram diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes asmáticos e os controles. Portanto, o questionário deveria ser interpretado com a soma de todos os itens ao invés de itens isolados ou clusters de questões.

Embora vários questionários de conhecimento em asma tenham sido desenvolvidos, este foi o primeiro estudo a desenvolver um questionário específico em português. Obviamente, poderíamos ter traduzido um questionário existente. Entretanto, traduzir um questionário é difícil, e como uma tradução pode não ser apropriada para todas as populações, uma vez que a terminologia e práticas médicas, bem como o conhecimento em asma, diferenciam-se entre populações.^(11-14)

O Brasil é um país grande com cinco regiões distintas (sul, sudeste, centro-oeste, nordeste e norte), cada uma com hábitos e culturas distintas. A fim de evitar vieses regionais, especialistas de todas as regiões foram consultados a fim de que o questionário fosse adequado para todos os pacientes no Brasil. Considerando algumas semelhanças culturais entre o Brasil e outros países em desenvolvimento, nosso questionário poderia também ser útil em outros países onde o português é falado.

Em conclusão, nosso questionário composto por 34 itens é um instrumento válido e confiável para mensurar o conhecimento sobre a asma em adultos asmáticos em países em desenvolvimento onde o português é falado.

Agradecimentos

Os seguintes pesquisadores e instituições participaram deste estudo: Álvaro Augusto Souza da Cruz Filho (Universidade Federal da Bahia); Ana Luisa Godoy Fernandes (Universidade Federal de São Paulo); Carlos Cezar Fritscher (Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul); Fabíola Reis de Oliveira (Universidade de São Paulo); Heicilainy Del Carlos Gondim (Hospital Geral de Goiânia Alberto Rassi); Luiz Carlos Corrêa da Silva (Universidade Federal do Rio Grande do Sul); Márcia Alcântara Holanda (Universidade Federal do Ceará); Maria Alenita de Oliveira (Universidade Federal de São Paulo); Maria do Rosário da Silva Ramos Costa (Universidade Federal do Maranhão); Maria do Socorro de Lucena Cardoso (Universidade Federal do Amazonas); Rafael Stelmach (Universidade de São Paulo); Sonia Regina Pasian (Universidade de São Paulo); e Willy Sarti (Universidade de São Paulo).

Referências

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Anexo 1

*

Study carried out in the Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine, University of São Paulo at Ribeirão Preto School of Medicine, Ribeirão Preto, Brazil

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A versão completa em português deste artigo está disponível em

www.jornaldepneumologia.com.br

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Recebido
  19 Jun 2009
• Aceito
  11 Set 2009