Como a anemia pode influenciar negativamente as trocas gasosas?

O oxigênio é o principal componente utilizado pelos tecidos para a obtenção de energia. A sua disponibilidade adequada no ar inspirado associada à preservação da relação entre ventilação e perfusão pulmonar (^_V• //Q) são os determinantes primordiais para o aporte desse gás ao sangue. Entretanto, o fornecimento periférico é dependente de um efetivo transporte até a mitocôndria tecidual; para esse fim, a hemoglobina é seu importante carreador. De fato, sem ela, o débito cardíaco deveria aumentar até 20 vezes para atender às demandas metabólicas de repouso, o que certamente impossibilitaria a vida.¹

A saturação arterial da oxi-hemoglobina (HbO₂) representa a taxa global de ocupação dos locais de ligação ao oxigênio na hemoglobina. Em pacientes com anemia crônica, essa proporção geralmente está dentro dos limites de referência, assim como a quantidade de oxigênio dissolvida no sangue. Entretanto, o conteúdo arterial de oxigênio (que depende essencialmente do grau de saturação e da concentração de hemoglobina) está reduzido. Isso culmina em uma oferta tecidual inadequada, principalmente em situações de elevada demanda, como o esforço físico. Como mecanismos compensatórios, tais pacientes podem apresentar respostas cardiovasculares hipercinéticas e aumento da taxa de extração periférica de oxigênio.² Assim, a redução da pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto pode contribuir para a dessaturação da HbO₂ arterial durante o esforço, especialmente em portadores de doenças cardiopulmonares crônicas.

Adicionalmente aos mecanismos acima, a curva de dissociação da hemoglobina também se destaca como um importante contribuinte para as alterações de trocas gasosas. Nesse contexto, ressaltam-se os pacientes com doença falciforme: de maneira interessante, já foi demonstrado que a hemoglobina S apresenta desvio de sua curva de dissociação para a direita.^3,4 Apesar de ser um mecanismo "protetor", por favorecer a liberação de oxigênio aos tecidos, pode contribuir para menor HbO₂ arterial apresentada por esses pacientes, principalmente no esforço, em função da baixa afinidade ao oxigênio dessa hemoglobina. Além disso, não se pode ignorar a influência das alterações parenquimatosas secundárias aos fenômenos vaso-oclusivos no comprometimento das trocas gasosas intrapulmonares, especialmente em portadores de longa data.^5,6 Entretanto, as anormalidades funcionais respiratórias na fase inicial da doença são pouco descritas na literatura.

No número anterior à presente edição do JBP, Vieira et al.⁷ avaliaram crianças e adolescentes com doença falciforme por meio de espirometria e teste de caminhada de seis minutos. Um dado relevante foi a elevada frequência de alterações de trocas gasosas durante o esforço: 52% dos pacientes apresentaram um declínio significativo na saturação da HbO₂ avaliada por oximetria de pulso (SpO₂) ao final do teste de caminhada. Esse achado foi frequente mesmo em pacientes com espirometria normal.

À vista disso, é necessário ressaltar o possível comprometimento da circulação pulmonar. De fato, um estudo brasileiro recentemente demonstrou que a hipertensão pulmonar (HP) é uma importante complicação da doença falciforme.⁸ Evidenciou-se que pacientes com HP, mesmo pós-capilar, apresentam pior tolerância ao esforço, apesar de apresentarem débito cardíaco preservado ou, até mesmo, aumentado. No estudo de Vieira et al.,⁷ a ausência de avaliação ecocardiográfica é uma limitação que impede a identificação de outros fatores associados à dessaturação. Na HP por alto débito, o elevado fluxo pulmonar pode contribuir para alterações de difusão/perfusão que são intensificadas pelo desvio à direita da curva de dissociação da hemoglobina e por distúrbio (_^V• //Q) associado (Figura 1).

Figura 1
Em A, fatores possivelmente associados à dessaturação na doença falciforme. Destaca-se que a hipertensão pulmonar nesses pacientes geralmente apresenta um estado hemodinâmico de baixa resistência vascular pulmonar e elevado débito cardíaco, sendo pouco provável que contribua para a redução da PvO₂. Em B, representação gráfica da curva de dissociação da hemoglobina (Hb) A e S. O desvio para a direita reflete uma redução da afinidade ao oxigênio. PvO₂: pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto; ^_V• //Q: ventilação/perfusão; CDH: curva de dissociação da oxi-hemoglobina; COHb: carboxi-hemoglobina; e MetHb: meta-hemoglobina.

Além da impossibilidade de avaliação ecocardiográfica, o estudo apresenta outras limitações, como ausência de medidas de volumes pulmonares, DLCO e análise sanguínea de gases arteriais. Entretanto, o estudo é importante por demonstrar as características da doença numa amostra no Brasil. É importante destacar que os dados são discrepantes da literatura, pois apresentou maior frequência de redução da SpO₂ ao esforço que em estudos prévios. ^9,10 Assim, os autores atentam para a necessidade de avaliação funcional em portadores de doença falciforme desde a infância. Encoraja-se o acompanhamento desses indivíduos em uma coorte prospectiva para que possíveis implicações prognósticas sejam identificadas.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2017