Tomografia computadorizada cervical em pacientes com apneia obstrutiva do sono: influência da elevação postural na avaliação do volume das vias aéreas superiores

Lemos com grande interesse o artigo de Souza et al.,¹ no qual os autores descreveram o uso de TC cervical em pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) e a influência da elevação da cabeça na avaliação do volume das vias aéreas superiores. Parabenizamos os autores pela escolha de um tema tão significativo e pelo uso da TC de feixe cônico. Em seu estudo,¹ as imagens de TC foram obtidas com a cabeça do paciente em duas posições diferentes (neutra e com 44° de inclinação). A polissonografia foi usada para diagnosticar os pacientes com AOS. Durante a polissonografia, o canal do transdutor de pressão nasal ou o canal do termistor (oral ou nasal) são usados para monitorar o fluxo de ar oriundo da cavidade nasal. A cavidade nasal é limitada anteriormente pelas narinas e posteriormente pela borda posterior do septo nasal (coanas).² A via aérea nasal compreende quase dois terços da resistência das vias aéreas durante a respiração normal,³ e o ingurgitamento dos vasos sanguíneos dos cornetos, desvio de septo, pólipos e outras anormalidades da mucosa causadas por inflamação crônica pioram a obstrução nasal.⁴

A definição anatômica de via aérea superior inclui tanto a faringe como a cavidade nasal.⁵ A presença concomitante de obstrução nasal e obstrução da orofaringe dobra o risco de AOS em comparação com a ausência de obstrução nasal.⁶ No estudo de Souza et al.,¹ o volume das vias aéreas foi medido desde o palato duro até a base da epiglote por meio de imagens de TC, o que significa que o volume nasal não foi considerado. Essas limitações metodológicas do estudo resultam em uma representação errônea no título do estudo e na discussão dos resultados. Talvez os autores queiram se debruçar sobre essa inconsistência em benefício dos leitores.

REFERENCES

• ¹
  Souza FJ, Evangelista AR, Silva JV, Périco GV, Madeira K. Cervical computed tomography in patients with obstructive sleep apnea: influence of head elevation on the assessment of upper airway volume. J Bras Pneumol. 2016;42(1):55-60. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000092
  » https://doi.org/10.1590/S1806-37562016000000092
• ²
  Jaeger JM, Blank RS. Essential anatomy and physiology of the respiratory system and the pulmonary circulation. In: Slinger P, editor. Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. New York: Springer; 2011. p. 51-69. http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4419-0184-2_4
  » https://doi.org/10.1007/978-1-4419-0184-2_4
• ³
  FERRIS BG Jr, MEAD J, OPIE LH. PARTITIONING OF RESPIRATORY FLOW RESISTANCE IN MAN. J Appl Physiol. 1964;19:653-8.
• ⁴
  Georgalas C. The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnoea: an update. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(9):1365-73. http://dx.doi.org/10.1007/s00405-010-1469-7
  » https://doi.org/10.1007/s00405-010-1469-7
• ⁵
  Morris IR. Functional anatomy of the upper airway. Emerg Med Clin North Am. 1988;6(4):639-69.
• ⁶
  Liistro G, Rombaux P, Belge C, Dury M, Aubert G, Rodenstein DO. High Mallampati score and nasal obstruction are associated risk factors for obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2003; 21(2):248-52. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.03.00292403
  » https://doi.org/10.1183/09031936.03.00292403

RESPOSTA DOS AUTORES

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Em nosso artigo sobre TC cervical em pacientes com AOS, avaliamos que houve um aumento do volume da via aérea de 7,9 cm³ (17,5%) quando comparamos o posicionamento da cabeça dos pacientes de forma neutra com o de uma inclinação de 44°.¹ Os resultados encontrados são fidedignos e apresentaram diferenças estatísticas significativas, apesar de o número de pacientes ter sido pequeno. ¹ No título do artigo reforçamos que o estudo foi realizado por análise tomográfica cervical e que não descrevemos o uso de TC com análise nasal. Trabalhos apresentados sobre a avaliação do volume de via aérea na discussão também utilizaram como corte anatômico por métodos de imagem a porção que vai do palato duro até a base da epiglote para a análise de intervenção com um aparelho intraoral, com cirurgia de avanço maxilomandibular e com pressão positiva contínua nas vias aéreas.¹ O embasamento clínico vem de um estudo realizado previamente e citado em nosso artigo sobre a redução do índice de apneia e hipopneia quando a polissonografia basal e a polissonografia com elevação da cabeceira da cama foram comparados.¹ As hipóteses levantadas para a explicação funcional são de que a elevação postural pode contribuir para essa determinação, evitando o deslocamento do fluido rostral e a queda da língua, reduzindo a resistência das vias aéreas superiores (VAS), modificando a pressão crítica de fechamento, interferindo no fator gravitacional e mudando a atividade neuromuscular.¹

A "viaerologia", tão discutida pelo eterno Professor Bruno Carlos Palombini como uma visão clínica integradora de subespecialidades dentro das áreas de pneumologia, otorrinolaringologia, gastroenterologia e medicina do sono, defende a influência anatômica e funcional como um todo.² Desse modo, doenças como a AOS apresentam características fenotípicas multifatoriais, as quais não esgotamos e que não foram investigadas na sua totalidade em nosso artigo.

A influência da cavidade nasal para pacientes com AOS é de extrema importância na análise clínica e nos índices de apneia e hipopneia. Os fatores anatômicos nasais, bem citados na sua correspondência, podem causar resistência significativa e ser um fator de contribuição na AOS. Não há descrição na literatura de avaliações nasais por imagem sem inclinação e com inclinação postural em pacientes com AOS. A maioria dos estudos que analisaram a volumetria das VAS por imagem e que avaliaram intervenções terapêuticas determinou o setor anatômico similar ao escolhido em nosso estudo. Acreditávamos também ser interessante analisar o volume das VAS em um local com maior colapsabilidade, como já demonstrado em avaliações tomográficas com pacientes sentados e deitados, nas quais o maior grau de variação mediante a posição foi a orofaringe.³ Alterações anatômicas com obstrução nasal fixa, como desvio septal e pólipos, provavelmente devem variar pouco com a mudança postural. No entanto, pacientes com edema intranasal podem obter benefícios também com a inclinação cervical, sendo essa uma hipótese interessante a ser determinada em novas pesquisas.

REFERÊNCIAS

• ¹
  Souza FJ, Evangelista AR, Silva JV, Périco GV, Madeira K. Cervical computed tomography in patients with obstructive sleep apnea: influence of head elevation on the assessment of upper airway volume. J Bras Pneumol. 2016;42(1):55-60. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000092
  » https://doi.org/10.1590/S1806-37562016000000092
• ²
  Palombini BC. Uma visão integradora. In: Palombini BC, Porto NS, Araújo E, Godoy DV, editors. Doenças das vias aéreas: uma visão clínica integradora (Viaerologia). 1st ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 3-8.
• ³
  Sutthiprapaporn P, Tanimoto K, Ohtsuka M, Nagasaki T, Iida Y, Katsumata A. Positional changes of oropharyngeal structures due to gravity in the upright and supine positions. Dentomaxillofac Radiol. 2008;37(3):130-5. http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/31005700
  » https://doi.org/10.1259/dmfr/31005700

• ¹
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  » https://doi.org/10.1590/S1806-37562016000000092
• ²
  Palombini BC. Uma visão integradora. In: Palombini BC, Porto NS, Araújo E, Godoy DV, editors. Doenças das vias aéreas: uma visão clínica integradora (Viaerologia). 1st ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 3-8.
• ³
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  » https://doi.org/10.1259/dmfr/31005700

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016