Por que nunca devemos ignorar a baixa capacidade de difusão pulmonar “isolada”

CONTEXTO

Diferentes doenças com consequências “opostas” sobre os testes de função pulmonar (obstrução vs. restrição) frequentemente coexistem, modificando assim o padrão típico de cada transtorno. Desvendar os distúrbios fisiológicos subjacentes é invariavelmente útil para o pneumologista.

PANORAMA

Paciente do sexo feminino, 72 anos, fumante (80 anos-maço) foi encaminhada para avaliação funcional avançada em virtude da dispneia “desproporcional” em relação à espirometria normal realizada pelo médico de família. Nossos resultados de espirometria também foram normais; além disso, os volumes pulmonares estavam dentro dos limites normais com tendência à restrição. Vale ressaltar que esses resultados contrastaram com a redução grave da DLCO e do coeficiente de transferência de monóxido de carbono (K_CO = DLCO/volume alveolar [V_A]; Figura 1A). Ela iterrompeu o teste de exercício incremental de apenas 20 W em virtude da dispneia grave. Apesar de moderada hipoxemia e hipocapnia, não foram observadas hiperinsuflação ou restrições inspiratórias críticas.¹ A relação espaço morto (V_D)/volume corrente (V_T) aumentou acentuadamente em repouso (0,60) e durante o exercício (0,50) em associação com grave ineficiência ventilatória (nadir da V_E/VCO₂ = 62). A TCAR revelou fibrose pulmonar combinada com enfisema (Figura 1B).

Figura 1
Resultados do teste de função pulmonar (em A) e TC de alta resolução do tórax (em B) em mulher de 72 anos com dispneia “desproporcional”. Prev: valor previsto; Prev LI: limite inferior do valor previsto; Prev LS: limite superior do valor previsto; CI: capacidade inspiratória; CRFpl: capacidade residual functional por pletismografia; VRE: volume de reserva expiratório; VR: volume residual; e V_A: volume alveolar.

Por que a espirometria e a pletismografia corporal não foram sensíveis às profundas anormalidades estruturais da paciente? Aparentemente, houve grande infiltração por fibrose do parênquima pulmonar sem enfisema (Figura 1B). Assim, anormalidades mecânicas opostas anularam-se mutuamente, sendo o resultado líquido fluxos e volumes “normais”. As anormalidades restritivas parecem ser fisiologicamente mais relevantes do que os espaços aéreos aumentados - apesar de as imagens de TC sugerirem o contrário. Ressalta-se que a baixa DLCO expôs o efeito nefasto de ambas as doenças sobre as trocas gasosas.²

A V_E durante o exercício foi excessiva para a demanda metabólica, pois uma grande fração da respiração foi “desperdiçada” no V_D, e a paciente apresentou hiperventilação (baixa PaCO₂).³ Esses fenômenos podem estar interrelacionados: espera-se que um aumento da relação V_D/V_T aumente a ventilação total (isto é, em todo o pulmão); assim, a hiperventilação de áreas com ventilação-perfusão ainda preservadas levaria à hipocapnia - particularmente na presença de hipoxemia e outras fontes de crescente quimiossensibilidade.⁴ Vale ressaltar que o V_A ficou próximo da CPT (V_A/CPT > 0,80), indicando que o gás traçador utilizado na determinação da DLCO pelo método da respiração única realmente obteve acesso à maioria dos espaços aéreos aumentados vistos na Figura 1B.⁵ Em outras palavras, eles ainda eram ventilados, mas provavelmente não perfundidos, uma importante fonte de V_E “desperdiçada”. Em virtude da capacidade inspiratória preservada, o V_T e a V_E aumentaram acentuadamente. Em contraste, pacientes com enfisema tão grave - mas sem fibrose pulmonar - geralmente apresentam hiperinsuflação, restrição mecânica e hipercapnia.⁶ Assim, a fibrose pulmonar combinada com enfisema, paradoxalmente, deu-lhe uma vantagem mecânica ventilatória, pois ela podia respirar a uma distância “segura” de sua CPT.¹ Infelizmente, o aumento do drive alimentado pela V_E “desperdiçada” e os vigorosos esforços para manter a PaCO₂ baixa provocaram uma grave falta de ar.

MENSAGEM CLÍNICA

Parâmetros espirométricos e volumes pulmonares preservados em pacientes sintomáticos com doença pulmonar intersticial ou obstrutiva devem levantar a suspeita de transtornos coexistentes. Uma redução desproporcional da DLCO é frequentemente valiosa para expor a gravidade do comprometimento funcional e acompanhar a progressão das doenças de base.

REFERENCES

• ¹
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  » https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20190168
• ²
  Neder JA, Berton DC, Muller PT, O'Donnell DE. Incorporating Lung Diffusing Capacity for Carbon Monoxide in Clinical Decision Making in Chest Medicine. Clin Chest Med. 2019;40(2):285-305. https://doi.org/10.1016/j.ccm.2019.02.005
  » https://doi.org/10.1016/j.ccm.2019.02.005
• ³
  Neder JA, Berton DC, Arbex FF, Alencar MC, Rocha A, Sperandio PA, et al. Physiological and clinical relevance of exercise ventilatory efficiency in COPD. Eur Respir J. 2017;49(3). pii: 1602036. https://doi.org/10.1183/13993003.02036-2016
  » https://doi.org/10.1183/13993003.02036-2016
• ⁴
  Dempsey JA, Smith CA. Pathophysiology of human ventilatory control. Eur Respir J. 2014;44(2):495-512. https://doi.org/10.1183/09031936.00048514
  » https://doi.org/10.1183/09031936.00048514
• ⁵
  Davis C, Sheikh K, Pike D, Svenningsen S, McCormack DG, O'Donnell D, et al. Ventilation Heterogeneity in Never-smokers and COPD: Comparison of Pulmonary Functional Magnetic Resonance Imaging with the Poorly Communicating Fraction Derived From Plethysmography. Acad Radiol. 2016;23(4):398-405. https://doi.org/10.1016/j.acra.2015.10.022
  » https://doi.org/10.1016/j.acra.2015.10.022
• ⁶
  O'Donnell DE, D'Arsigny C, Fitzpatrick M, Webb KA. Exercise hypercapnia in advanced chronic obstructive pulmonary disease: the role of lung hyperinflation. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(5):663-8. https://doi.org/10.1164/rccm.2201003
  » https://doi.org/10.1164/rccm.2201003

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Set 2019
• Data do Fascículo
  2019