Hiperoxemia e uso excessivo de oxigênio na SDRA relacionada à COVID-19: resultados preliminares de um estudo de coorte prospectivo

AO EDITOR,

Pacientes com pneumonia grave por COVID-19 frequentemente preenchem a definição de Berlim para SDRA^1,2 e devem ser ventilados com parâmetros protetores para evitar lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VM).^3,4 Recomenda-se uma SaO₂ alvo de 92-96%,⁵ pois uma SaO₂ < 92% ou > 96% pode ser prejudicial.^6,7

Estudos experimentais demonstraram que exposição a FiO₂ elevada pode induzir inflamação pulmonar pela produção excessiva de espécies reativas de oxigênio.⁸ Além do mais, a hiperoxemia (ou seja, o aumento da PaO₂) tem efeitos sistêmicos deletérios, como redução do débito cardíaco e vasoconstrição na circulação cerebral e coronária.⁹ Apesar desses riscos, a hiperoxemia e o uso excessivo de oxigênio são comuns em pacientes com SDRA.¹⁰

Durante a pandemia de COVID-19, o uso excessivo de oxigênio causa um problema adicional: a escassez de oxigênio. O grande número de pacientes que necessitam de suporte ventilatório simultaneamente pode comprometer os estoques de oxigênio. Nesse cenário, evitar a hiperoxemia e o uso excessivo de oxigênio torna-se uma importante estratégia para poupar oxigênio. Levantamos a hipótese de que a hiperoxemia e o uso excessivo de oxigênio podem ser eventos comuns em pacientes com COVID-19 intubados. Portanto, nosso objetivo foi determinar a frequência desses eventos durante os primeiros dois dias de VM em pacientes com COVID-19.

Trata-se de uma análise preliminar de um estudo de coorte prospectivo realizado em duas UTIs exclusivas para COVID-19 (uma no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora e a outra no Hospital Regional Doutor João Penido, ambos localizados na cidade de Juiz de Fora, MG, Brasil) desde 1º de março de 2020. O objetivo do estudo principal é descrever os ajustes dos parâmetros da VM em pacientes com COVID-19. O estudo foi aprovado pelos comitês de ética e pesquisa das duas instituições, e um parente próximo do paciente ou seu responsável legal assinou um termo de consentimento livre e esclarecido.

Pacientes consecutivos ≥ 18 anos de idade, infectados pelo SARS-CoV-2 (confirmação por RT-PCR) e em uso de VM invasiva por pelo menos 48 h estavam aptos a participar do estudo. Foram excluídos pacientes transferidos de outro hospital que estiveram sob VM invasiva, pacientes com suspensão dos tratamentos de suporte de vida e pacientes com hipoxemia (PaO₂ < 55 mmHg independentemente da FiO₂) no primeiro dia de VM. Os parâmetros ventilatórios foram ajustados pelo médico assistente.

Os parâmetros clínicos e laboratoriais foram obtidos no dia da admissão na UTI. No primeiro e no segundo dia de VM (às 8 h da manhã), foram registrados os ajustes dos parâmetros do ventilador e as medidas de gasometria arterial. Definimos hiperoxemia como PaO₂ > 100 mmHg e uso excessivo de oxigênio como FiO₂ > 60% em pacientes com hiperoxemia. Hiperoxemia persistente foi definida como presença de hiperoxemia no primeiro e no segundo dia de VM.

Os resultados são apresentados como medianas e intervalos interquartis ou frequências absolutas e relativas. As diferenças entre os pacientes normoxêmicos e aqueles com hiperoxemia foram testadas com o teste de Wilcoxon ou o teste do qui-quadrado, conforme apropriado.

Durante o período do estudo, 239 pacientes com COVID-19 confirmada foram admitidos em uma das UTIs, sendo que 122 deles foram excluídos da amostra estudada: 82 pacientes não receberam VM invasiva, 24 receberam VM invasiva por menos de 48 h, 14 tiveram os tratamentos de suporte de vida suspensos e 2 estavam hipoxêmicos no primeiro dia de VM. Portanto, 117 pacientes foram incluídos no estudo. A mediana de idade dos pacientes foi de 66 (58-75) anos, e 61 (52,1%) eram do sexo masculino. No momento da admissão, a mediana do Simplified Acute Physiology Score 3 foi de 48 (41-57) e a mediana do índice de comorbidade de Charlson foi de 3 (2-5). No primeiro dia de VM, as medianas dos seguintes parâmetros foram: PaO₂/FiO₂ = 191 (142-248) mmHg; pressão de platô = 24 (22-28) cmH₂O; pressão de distensão = 14 (11-16) cmH₂O; PEEP = 10 (10-12) cmH₂O; e complacência do sistema respiratório = 29,3 (24,7-35,6) mL/cmH₂O. Durante o período de VM, 72 pacientes (62%) foram colocados em posição prona e 40 pacientes (34%) necessitaram de hemodiálise. A mortalidade hospitalar por todas as causas foi de 63,0%, e a mortalidade na UTI foi de 59,3%.

A hiperoxemia estava presente em 80 (68,4%) e 74 (63,2%) dos pacientes no primeiro e no segundo dia de VM, respectivamente, independentemente das faixas de FiO₂. Dos 80 pacientes com hiperoxemia no primeiro dia, 53 (66,3%) persistiram com PaO₂ > 100 mmHg no segundo dia. As distribuições de frequência relativa cumulativa de PaO₂ foram semelhantes no primeiro e no segundo dia (Figura 1).

Figura 1
Em A, gráfico mostrando que as distribuições de frequência relativa cumulativa de PaO₂ foram semelhantes no primeiro (linha azul) e no segundo dia (linha vermelha) de ventilação mecânica (VM). Em B, gráfico box plot mostrando os níveis de FiO₂ no primeiro e no segundo dia de VM, classificados pela presença de normoxemia ou hiperoxemia. Houve uma diminuição significativa da FiO₂ no segundo dia, em comparação à do primeiro dia, entre os pacientes com hiperoxemia (p < 0,01). Em C e D, histogramas mostrando as frequências absolutas de normoxemia ou hiperoxemia em diferentes faixas de FiO₂ no primeiro (em C) e no segundo dia (em D) de VM.

Os níveis de FiO₂ diminuíram no segundo dia de VM, em comparação aos do primeiro dia, nos pacientes com hiperoxemia (Figura 1). Houve redução do uso excessivo de oxigênio no segundo dia (28 pacientes [23,9%]) em comparação ao do primeiro dia (43 pacientes [36,8%]; p = 0,03; Figura 1). No entanto, houve aumento do número de pacientes com hiperoxemia entre aqueles com FiO₂ < 0,6 (46 pacientes no segundo dia vs. 37 no primeiro dia; Figura 1). Juntos, esses achados sugerem que os intensivistas descuidaram-se de diminuir a FiO₂ quando as trocas gasosas melhoraram.

A proporção de pacientes com hiperoxemia em nossa coorte foi maior do que a encontrada em um estudo semelhante incluindo pacientes com SDRA por outras causas.¹⁰ Naquele estudo,¹⁰ 30% dos pacientes apresentaram hiperoxemia no primeiro dia de VM; entre eles, a FiO₂ estava elevada em 66%. O grande número de pacientes admitidos nas UTIs durante a pandemia de COVID-19, resultando em sobrecarga de trabalho dos profissionais de saúde, pode explicar essa diferença. Além do mais, a necessidade de utilização de equipamento de proteção individual pode reduzir a frequência com que pacientes com COVID-19 são atendidos por médicos, enfermeiros e fisioterapeutas respiratórios, bem como a frequência com que as parâmetros do ventilador mecânico são ajustados.

Durante a pandemia de COVID-19, alguns hospitais ficaram sem oxigênio no Brasil. Nossos resultados mostram a importância da otimização dos níveis de PaO₂ e de FiO₂ durante o suporte ventilatório de pacientes com COVID-19. Essa pode ser uma estratégia útil para minimizar a escassez de oxigênio.

O presente estudo apresenta limitações. Nossas análises se basearam na gasometria arterial e na FiO₂ determinadas em um horário específico a cada dia; portanto, podem não refletir o espectro dos valores ocorridos ao longo daquele dia. Além disso, avaliamos hiperoxemia e FiO₂ elevada apenas nos primeiros dois dias de VM, e não podemos descartar a possibilidade de que os ajustes após o segundo dia de VM possam ter interferido nos resultados finais.

Em conclusão, a hiperoxemia e o excessivo de oxigênio são eventos que podem ser comuns durante os primeiros dias de VM em pacientes com COVID-19. Evitar a ocorrência desses eventos deve servir como estratégia para reduzir a escassez de oxigênio.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Maio 2021
• Data do Fascículo
  2021