TEP na gravidez

doi:10.1590/S1806-37132010001300016

16. TEP na gravidez

A incidência de TEV, incluindo TVP e TEP, encontra-se aumentada em cerca de 5 vezes durante a gravidez e o puerpério, em comparação com mulheres não grávidas na mesma idade, representando 1:2.000 grávidas.^(1,2) Diferentemente do diagnóstico em pessoas não grávidas, poucos estudos foram realizados com esse objetivo especifico. A extrapolação dos métodos para as grávidas pode não ser a forma correta na escolha do teste diagnóstico, mas, em muitas situações, essa extrapolação é utilizada.⁽³⁾

Os sinais e sintomas de TEP em grávidas são de menor valor que em pacientes não grávidas, pois muitas alterações fisiológicas e anatômicas durante a gravidez podem mimetizar sintomas de TEP.⁽⁴⁾ A estimativa da probabilidade clínica pré-teste é fundamental na investigação de TEV e se baseia na presença de sintomas e sinais, em fatores de risco para TEV e na possibilidade de um diagnóstico alternativo, geralmente classificando as pacientes em alto, intermediário ou baixo risco. Existem vários escores de predição clínica, mas que não foram validados para gestantes. A simples extrapolação desses dados pode gerar erros, pois a população de gestantes é mais jovem, há diferentes fatores de risco não incluídos (por ex., síndrome de hiperestimulação ovariana) e nítida predominância de TVP no membro inferior esquerdo, os quais não foram incluídos no modelo. Mesmo assim, a impressão clínica subjetiva é importante.(D)

O algoritmo de investigação de TEV em gestantes apresenta várias incertezas. Apesar de nenhum grande estudo utilizando a ecografia venosa de compressão e/ou Doppler de membros inferiores ter sido realizado em grávidas com suspeita de TEP, não há razões biológicas que impeçam a confirmação diagnóstica quando os achados são compatíveis com TVP, devendo, portanto, por ser praticamente um teste diagnóstico não invasivo, ser o exame inicial na suspeita de TEP em grávidas.(D)^(5,6)Contudo, um exame negativo não pode ser definido como ausência de TVP, principalmente na grávida, situação em que a veia ilíaca é mais frequentemente comprometida, local em que esse exame tem baixa acurácia.

Em relação aos testes laboratoriais, a dosagem de dímeros D aumenta progressivamente durante a gravidez, podendo haver um elevado número de resultados falso-positivos. Valores normais de dímeros D têm o mesmo valor para excluir TEP em mulheres gestantes do que em não gestantes para suspeitas de baixa probabilidade.^(7.8)

O elevado percentual de estudos cintilográficos pulmonares normais e de baixa probabilidade confirmam que muitos dos sinais e sintomas compatíveis com TEP em grávidas provavelmente são causados pela mimetização de alterações fisiológicas e anatômicas que ocorre durante a gravidez. Resultados de cintilografia normal são seguros em afastar o diagnóstico, enquanto resultados anormais têm alta probabilidade em afirmar o diagnóstico. A maioria das gestantes são mulheres jovens e com baixa incidência de doença cardiopulmonar prévia, o que diminui o percentual de cintilografias pulmonares não diagnósticas (cerca de 25%).⁽⁹⁾

A angio-TC, no diagnóstico de TEP, tem papel fundamental em pacientes não grávidas. Não existe um estudo especifico e definitivo em grávidas sobre esse tópico. Contudo, um inquérito realizado em serviços de radiologia nos EUA,⁽¹⁰⁾demonstrou que 75% desses serviços utilizam a angio-TC e 53% o utilizam como o exame inicial. Na avaliação de exposição e segurança fetal, dois estudos demonstraram a baixa irradiação com esse exame. Portanto, visto sua alta acurácia e por não apresentar risco maior para o feto, pode ser utilizado em grávidas com suspeita de TEP.^(11,12) Estudos retrospectivos sugerem que a angio-TC pode ser mais útil que a cintilografia para o diagnóstico de TEP em gestantes.⁽¹³⁾ A ressonância nuclear magnética não apresenta indicação, até o momento, no diagnóstico de grávidas com suspeita de TEP. A arteriografia pulmonar é raramente utilizada na gravidez.⁽¹⁴⁾

Na ausência de um diagnóstico objetivo de TVP, a cintilografia pulmonar perfusional ou a angio-TC de tórax deve ser realizada para confirmar ou excluir a presença de TEP.(B)

Os prejuízos da falta de diagnóstico, associado aos riscos do uso inapropriado de anticoagulação durante a gravidez, são superiores aos riscos da radiação empregada para um diagnóstico preciso.⁽¹⁵⁾ Quando doses menores que 50 mSv são utilizadas, os riscos para o feto são muito baixos. A irradiação utilizada para o diagnóstico de TEP é possível com uma exposição menor que 0,5 mSv. O Quadro 18 apresenta a dose de irradiação utilizada em exames diagnósticos na suspeita de TEP.

O tratamento de TEP em gestantes segue os mesmos princípios gerais da terapêutica em pacientes não grávidas. Os cumarínicos ultrapassam a barreira placentária e não devem ser usados, sobretudo no primeiro trimestre da gravidez, pelo risco de teratogenicidade.⁽¹⁶⁾ As heparinas não ultrapassam essa barreira e são seguras para a mãe, para o feto e para o recém-nascido, não causando teratogenicidade.^(17-19) A HBPM tem vantagens em relação à HNF por causar menos trombocitopenia, menos osteoporose e ter maior facilidade posológica.^(20,21)

A dose das heparinas deve ser a habitual, corrigida proporcionalmente ao ganho que ocorre durante a gravidez.⁽²²⁾Se disponível, a monitorização do fator anti-Xa deve ser periodicamente realizada, com alvo terapêutico de 0,35-0,70 UI/mL, determinada 4 h após a dose s.c. As heparinas s.c. devem ser suspensas pelo menos 24 h antes do parto induzido ou cesariana. Devem ser reiniciadas quando a hemostasia permitir, em geral 12-24 h após o nascimento. O cumarínico deverá ser iniciado junto com a heparina no pós-parto imediato. O tratamento deve ser prolongado no mínimo por 6 semanas após o parto, período de maior incidência de TEV (com um tempo total mínimo de 6 meses).(A)^(23-27) Convém ressaltar que os cumarínicos e as heparinas podem ser utilizados durante a amamentação sem riscos para o recém-nascido.

Para realizar a profilaxia de TEP em mulheres grávidas, é necessário conhecer aquelas pacientes que apresentam um risco aumentado, como episódio anterior ou trombofilia confirmada por exame laboratorial. Para a avaliação da intensidade do risco, é conveniente classificar a situação da grávida em: 1) episódio anterior único por fator de risco passageiro; 2) episódio anterior único por causa idiopática; 3) episódio anterior único de TEP associado à trombofilia confirmada por laboratório; 4) dois ou mais episódios de TEP; e 5) trombofilia sem episódio de TEP anterior.⁽²⁷⁾ Essas categorias são amplas, e o risco necessita ser individualizado.(D)

Mulheres com um episódio prévio de TEV têm uma possibilidade aumentada de TEV em uma próxima gravidez. A taxa exata de recorrência não está bem estabelecida.^(28,29) Em um estudo prospectivo, 125 grávidas com episódio anterior único de TEV foram acompanhadas, sem uso de heparina, durante uma nova gravidez.⁽³⁰⁾ A pesquisa de trombofilia foi realizada em 95 das grávidas; a taxa total de recorrência foi de 2,4% (3/125). Em 44 grávidas sem trombofilia, nas quais o fator de risco do episódio anterior foi transitório, não houve recorrência. Entre as pacientes com trombofilia ou com episódio anterior idiopático, 3 (5,9%) apresentaram recorrência. Na síndrome antifosfolipídeo, a incidência de TEV também se encontra aumentada.⁽³¹⁾

Um estudo retrospectivo recente envolvendo um grande número de grávidas com episódio anterior de TEV mostrou uma recorrência, durante a gravidez e puerpério, de 6,2%, naquelas que não receberam profilaxia, chamando a atenção de que a recorrência ocorreu principalmente no pós-parto e que nenhum evento ocorreu nas pacientes que receberam a profilaxia.⁽³²⁾ A HBPM é eficaz e segura na profilaxia de TEV em grávidas, e a HNF também se mostrou eficaz.^(19,33-38)

As gestantes podem receber profilaxia ativa (com HNF ou HBPM) ou permanecer em vigilância clínica. Em uma avaliação de custo-efetividade, utilizando-se a HBPM para a profilaxia, foi demonstrado que, nas pacientes com episódio anterior único de TEV e baixo risco (causa transitória e sem trombofilia), a observação clínica apresentou melhor relação de custo-efetividade que a profilaxia, diferentemente das pacientes com alto risco. O uso alternativo de HNF (5.000 UI duas vezes ao dia) pode ser realizado, mas pode ser insuficiente para gestantes de alto risco.⁽²⁷⁾ A HBPM é, no momento, a medicação de escolha para a profilaxia e o tratamento de TEP.(B)^(27,39)Doses diárias baixas de HBPM para a profilaxia de TEV na gravidez são sugeridas (dalteparina, 5.000 UI; enoxaparina, 40 mg/dia; ou nadroparina, 2.850 UI). Doses profiláticas ajustadas de HBPM devem manter os níveis de antifator Xa 3-4 h após a injeção de 0,08-1,00 UI/mL.^(27,40)

Em grávidas sem episódios prévios de TEV, mas com diagnóstico de trombofilia, a amplitude do risco e a incidência de um evento de TEV durante a gravidez dependem da alteração genética. A maior incidência ocorre em pacientes com deficiência de antitrombina, associação heterozigótica da protrombina G20210A, fator V Leiden e em homozigóticos para uma dessas duas últimas alterações.^(41-46) Cerca de metade dos casos de TEV durante a gravidez está relacionada a essas alterações genéticas (OR = 51,8; IC95%: 38,0-69,2).⁽⁴⁷⁾

Os principais cenários que ocorrem na gestação com a respectiva profilaxia estão relatados no Quadro 19.

A experiência com filtros de veia cava em mulheres grávidas está restrita a pequenas séries e a relatos de casos. Não há estudos que demonstrem sua eficácia e segurança por longos períodos, devendo ser utilizados em casos de exceção.⁽⁴⁸⁾

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
04 Out 2010
Data do Fascículo
Mar 2010

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