Estado funcional de pacientes pediátricos hospitalizados com COVID-19 no sul do Brasil: um estudo de coorte prospectivo

RESUMO

Objetivo:

O objetivo do presente estudo foi de avaliar o estado funcional de crianças diagnosticadas com COVID-19 no momento da internação e as associações com suas características clínicas.

Métodos:

Este estudo de coorte prospectivo foi realizado com crianças diagnosticadas com COVID-19 internadas em um hospital terciário. A funcionalidade dos pacientes foi avaliada por meio da Escala de Estado Funcional (FSS) pediátrica.

Resultados:

Foram incluídas no estudo 62 crianças com idade mediana de 3 anos, das quais 70% apresentavam alguma comorbidade antes do diagnóstico de COVID-19. O tempo mediano de internação foi de nove dias, período no qual cinco pacientes vieram a óbito. A avaliação da FSS da amostra mostrou que aproximadamente 55% apresentavam alguma alteração funcional. O grupo de pacientes com os maiores escores na FSS teve um maior tempo de internação (p = 0,016), necessitou de mais oxigenoterapia (p < 0,001), ventilação mecânica (p = 0,001) e internações em unidade de terapia intensiva (p = 0,019) e tinha mais comorbidades cardíacas (p = 0,007), neurológicas (p = 0,003) e respiratórias (p = 0,013). Na análise multivariada, observou-se uma associação entre a variável dependente tempo de internação e o escore total da FSS (b = 0,349, p = 0,004) e a presença de comorbidades (b = 0,357, p = 0,004).

Conclusões:

Verificou-se que mais da metade das crianças internadas devido à COVID-19 apresentaram algum nível de alteração funcional. Maiores alterações no estado funcional foram associadas à presença de comorbidades prévias, maior necessidade de suporte ventilatório e maior tempo de internação.

Palavras-chave:
COVID-19; coronavírus; pediatria; desempenho físico funcional; estado funcional

ABSTRACT

Objective:

The present study aimed to assess the functional status of children diagnosed with COVID-19 at the time of hospitalization and the associations with clinical features.

Methods:

This prospective cohort study was carried out with children diagnosed with COVID-19 admitted to a tertiary hospital. The patients’ functioning was assessed using the pediatric Functional Status Scale (FSS).

Results:

A total of 62 children with a median age of 3 years old were included in the study, and 70% had some comorbidity prior to the diagnosis of COVID-19. The median length of stay was nine days, during which period five patients died. The FSS assessment of the sample showed that approximately 55% had some functional alteration. The group of patients with the highest FSS scores presented a lengthier hospital stay (p = 0.016), required more oxygen therapy (p < 0.001), mechanical ventilation (p = 0.001), and intensive care unit admissions (p = 0.019), and had more cardiac (p = 0.007), neurological (p = 0.003), and respiratory (p = 0.013) comorbidities. In the multivariate analysis, there was an association between the dependent variable length of stay and the total FSS score (b = 0.349, p = 0.004) and the presence of comorbidities (b = 0.357, p = 0.004).

Conclusions:

We observed that more than half of the children hospitalized due to COVID-19 had some level of functional change. Greater alterations in functional status were associated with the presence of previous comorbidities, a greater need for ventilatory support, and longer hospital stays.

Keywords:
COVID-19; coronavirus; pediatrics; physical functional performance; functional status

INTRODUÇÃO

Em novembro de 2019, iniciou-se um surto de pneumonia de etiologia desconhecida em Wuhan, na China, que foi então identificado como um novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2.^1,2 Os primeiros casos da doença na população pediátrica surgiram no início da pandemia.³

A maioria dos casos dessa infecção na população pediátrica é assintomática ou apresenta sintomas leves.^3-5 No entanto, a presença de comorbidades prévias é um fator de risco para o desenvolvimento de doença grave.⁶ Estudos mostram que metade dos casos de pacientes internados por COVID-19 em unidades de terapia intensiva (UTI) e quase 80% daqueles hospitalizados tinham pelo menos uma comorbidade antes da internação.^4,6 Além disso, aproximadamente 46% dos pacientes pediátricos com COVID-19 necessitam de hospitalização e cerca de 10% requerem cuidados intensivos; a taxa de mortalidade é de 5,7%.^3,4,7,8

Foi demonstrado que a COVID-19 causa várias sequelas, incluindo comprometimento das funções respiratórias e musculares, redução da funcionalidade e dificuldade em realizar tarefas diárias.^9,10 Tais alterações podem se manifestar em crianças como perda de marcos motores e atrasos no desenvolvimento motor.^10-12 Dentre os diversos profissionais que atuam no tratamento da COVID-19, os fisioterapeutas estão envolvidos no tratamento, prevenção e reabilitação das alterações funcionais causadas pela doença. Portanto, a avaliação do estado funcional de pacientes com COVID-19 no momento da admissão hospitalar poderia contribuir para a triagem de pacientes mais graves e auxiliar na fisioterapia durante a internação.

Poucos estudos analisam o perfil funcional de crianças internadas com COVID-19. A população pediátrica costuma apresentar sintomas leves da doença, mas crianças com comorbidades prévias são mais propensas a desenvolver casos graves de COVID-19, necessitando assim de internação. Portanto, o perfil funcional dessas crianças deve ser avaliado para preparar o sistema de saúde para sua admissão, bem como intensificar as práticas preventivas e planejar melhores estratégias fisioterapêuticas para o tratamento adequado.

Desta forma, o objetivo do presente estudo foi de investigar a prevalência de alterações funcionais em pacientes pediátricos diagnosticados com COVID-19 admitidos na unidade de internação pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em crianças diagnosticadas com COVID-19 internadas no HCPA no período de março de 2020 a junho de 2021. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA, sob Protocolo nº 48189021400005327, conforme a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do HCPA.

A coleta de dados clínicos e sociodemográficos foi realizada com auxílio de prontuário eletrônico, e as variáveis ​​analisadas foram: data de internação, etnia/cor da pele, sexo, idade, peso, presença de comorbidades (cardíacas, respiratórias, neurológicas, metabólicas e/ou oncológicas), testes laboratoriais (proteína C reativa, dímeros D e contagem de linfócitos, leucócitos e plaquetas), a necessidade de suporte ventilatório (oxigenoterapia, cânula nasal de alto fluxo (CNAF) não invasiva, ventilação mecânica não invasiva (VNI) e ventilação mecânica invasiva (VM)), estado funcional avaliado usando a Escala de Estado Funcional (FSS), a gravidade do envolvimento por COVID-19 (Ordinal Scale for Clinical Improvement), o tempo de internação e a ocorrência de óbito. Esta última foi definida como um paciente que veio a óbito por qualquer motivo.

Foram incluídos no estudo pacientes pediátricos de ambos os sexos, com idade inferior a 18 anos, com resultado positivo no teste de transcrição reversa - reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) para SARS-CoV-2,^13,14 internados no HCPA. Aqueles que se recusaram a participar e casos de reinfecção foram excluídos.

De acordo com o protocolo institucional para o manejo de pacientes com COVID-19, foram internados indivíduos com sintomas moderados a graves, bem como pacientes com comorbidades prévias devido à exacerbação da doença de base. A oxigenoterapia foi indicada para pacientes com saturação periférica de oxigênio (SpO₂) < 93%, frequência respiratória (FR) aumentada de acordo com a idade e/ou sinais de esforço respiratório. Em casos de SpO₂ < 93% com oxigenoterapia suplementar > 5 L/min sem sinais de falência múltipla de órgãos, foi indicado o uso de CNAF. A VNI foi indicada para casos de insuficiência respiratória hipoxêmica sem resposta satisfatória à oxigenoterapia isolada e/ou CNAF. Pacientes com instabilidade hemodinâmica com necessidade de drogas vasoativas, insuficiência respiratória independente do suporte fornecido na enfermaria, necessidade de VM invasiva e outras disfunções orgânicas foram transferidos para a UTI. Os critérios para uso de VM invasiva foram: síndrome respiratória aguda grave, SpO₂ < 93% usando CNAF ou VNI, relação PaO₂/FiO₂ < 200 e sinais evidentes de desconforto respiratório. Os critérios para alta hospitalar foram considerados como a melhora da SpO₂ e FR para níveis basais ou limites aceitáveis, com estabilidade do quadro do paciente, por pelo menos 12 horas (idealmente 24 horas).

A funcionalidade dos pacientes foi avaliado por meio da FSS pediátrica, que foi traduzida e validada para a população pediátrica brasileira.¹⁵ Essa escala avalia os seguintes domínios: estado mental, funcionamento sensorial, comunicação, funcionamento motor, alimentação e estado respiratório. Cada domínio recebe uma pontuação final que varia de 1 a 5, onde 1 é considerado “normal” e 5, “disfunção muito grave”. Os escores totais variaram de 6 a 30, nos quais os resultados puderam ser categorizados como funcionalidade adequada (6-7 pontos), disfunção leve (8-9 pontos), disfunção moderada (10-15 pontos), disfunção grave (16-21 pontos) e disfunção muito grave (22-30 pontos).^15,16 Esses dados foram coletados a partir das avaliações fisioterapêuticas registradas nos prontuários eletrônicos dos pacientes do estudo no momento da internação. A análise do estado funcional faz parte da avaliação padrão do serviço de fisioterapia do hospital e é realizada sempre nas primeiras 24 horas de internação. Antes do início do estudo, todos os fisioterapeutas envolvidos passaram por treinamento específico.

A gravidade da COVID-19 foi classificada usando a Ordinal Scale for Clinical Improvement da Organização Mundial da Saúde (OMS).¹⁷ Essa escala possui domínios que variam de 0 a 8 pontos, nos quais os resultados podem ser categorizados como não infectado (0 pontos), acompanhamento ambulatorial (1-2 pontos), internação com doença leve (3-4 pontos), internação com doença grave (5-7 pontos) e óbito (8 pontos).

O estado funcional também foi avaliado por meio da escala de Lansky,¹⁸ destinada a indivíduos menores de 16 anos, na qual são avaliados o desempenho e o bem-estar do paciente, incluindo sua capacidade de realizar atividades diárias e capacidade funcional. A pontuação em uma escala ordinal varia de 10 a 100, onde 10 representa uma criança que não sai da cama e 100, uma criança plenamente ativa.

O tamanho amostral foi calculado por meio da versão online do instrumento PSS Health.¹⁹ O escore médio da FSS foi estimado com uma margem de erro absoluta de 2,5 pontos e um nível de confiança de 95%. Com base em um desvio padrão (DP) esperado da FSS de 8,9 pontos²⁰ (estimado a partir do intervalo interquartil), o tamanho da amostra foi definido como 52 participantes. Considerando uma perda de 15%, um total de 62 indivíduos foram recrutados.

Todas as variáveis ​​foram expressas em número de casos (proporção), mediana e intervalo interquartil (IIQ) (percentil 25 e percentil 75). O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a normalidade das variáveis ​​contínuas. Os indivíduos foram classificados em dois grupos para análise: escore FSS ≤ 9 pontos e escore FSS ≥ 10 pontos. As comparações não paramétricas entre os grupos foram realizadas por meio do teste U de Mann-Whitney. A análise de correlação de Spearman (dados não paramétricos) foi usada para correlações entre o escore global da FSS e outras variáveis ​​clínicas. Realizou-se regressão linear univariada e multivariada, considerando o logaritmo do tempo de internação como variável dependente por apresentar distribuição assimétrica. Todos os dados foram armazenados em uma planilha do Microsoft Office Excel 2019 e analisados ​​por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0, adotando-se um nível de significância estatística de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Um total de 62 crianças não vacinadas diagnosticadas com COVID-19 foram incluídas no estudo; 39 (62,9%) eram do sexo masculino e a idade mediana era de 3 anos (0,4-10). Aproximadamente 70% (n = 43) dos pacientes já apresentavam alguma comorbidade antes do diagnóstico de COVID-19. Cerca de 8% foram diagnosticados com COVID-19 no momento da hospitalização devido à patologia de base e estavam assintomáticos. O tempo mediano de internação dos pacientes foi de nove dias (5-23); 26 pacientes necessitaram de suporte ventilatório durante a internação (41,9%) e cinco vieram a óbito (8,1%). Os dados de caracterização da amostra estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1
Caracterização dos indivíduos internados com COVID-19.

Variáveis	n = 62
Sexo masculino	39 (62,9%)
Brancos	51 (82,3%)
Idade (anos)	3,0 (0,4-10)
SpO2 admissão	98,5 (96-100)
FiO2 admissão	21 (21-21)
Tempo de internação (dias)	9 (5-23)
Comorbidades	43 (69,4%)
Assintomáticos	5 (8,1%)
Suporte ventilatório	26 (41,9%)
Escala de Estado Funcional (FSS)
Funcionalidade adequada	28 (45,2%)
Disfunção leve	16 (25,8%)
Disfunção moderada	14 (22,6%)
Disfunção grave	1 (1,6%)
Disfunção muito grave	2 (3,2%)
Ordinal Scale for Clinical Improvement (pontos)	4 (3-5)
Escala de Lansky (pontos)	70 (40-85)
Óbitos	5 (8,1%)

• Os dados foram expressos em n (%) ou mediana (percentil 25 - percentil 75). n = número de casos; SpO₂ = saturação periférica de oxigênio; FiO₂ = fração inspirada de oxigênio.

A Tabela 2 mostra a comparação entre os grupos de pacientes com FSS ≤ 9 pontos (funcionalidade preservada ou disfunção leve) e FSS ≥ 10 pontos (disfunção moderada, grave ou muito grave). O grupo de pacientes com FSS ≥ 10 pontos teve um maior tempo de internação (p = 0,016), necessitou de mais oxigenoterapia (p < 0,001) e ventilação mecânica (p = 0,001), mais internações na UTI (p = 0,019) e apresentaram mais comorbidades cardíacas (p = 0,007), neurológicas (p = 0,003) e respiratórias (p = 0,013) do que as crianças com FSS ≤ 9 pontos.

Tabela 2
Comparação da amostra de indivíduos pediátricos internados com COVID-19 de acordo com a presença de alterações funcionais com base na FSS.

Variáveis	FSS ≤ 9 pontos n = 44	FSS ≥ 10 pontos n = 17	p
Sexo masculino	26 (59,1%)	13 (76,5%)	0,562
Peso (kg)	12,1 (6,4-36)	11,88 (6,9-21,9)	0,794
Idade (anos)	2 (0,4-10)	2,5 (0,4-9)	0,924
SpO2 admissão, %	99 (97-100)	98 (94-100)	0,487
FiO2 admissão, %	21 (21-21)	21 (21-28)	0,122
PaO2/FiO2 admissão	161,5 (94,5-288,1)	109,9 (72,8-173,2)	0,346
Tempo de internação (dias)	7,5 (5-14)	21,5 (7-40)	0,016
Comorbidades	28 (63,6%)	15 (88,2%)	0,265
Comorbidade cardíaca	1 (2,3%)	5 (29,4%)	0,007
Comorbidade respiratória	5 (11,4%)	8 (47,1%)	0,013
Comorbidade neurológica	4 (9,1%)	8 (47,1%)	0,003
Comorbidade metabólica	6 (13,6%)	5 (29,4%)	0,275
Comorbidade oncológica	11 (25%)	1 (5,9%)	0,089
Imunossupressão	7 (15,9%)	1 (5,9%)	0,417
Traqueostomia	0 (0%)	4 (23,5%)	0,006
Suporte ventilatório
Oxigenoterapia	17 (38,6%)	17 (100%)	<0,001
CNAF	7 (15,9%)	6 (35,3%)	0,176
VNI	3 (6,8%)	4 (23,5%)	0,180
VM	3 (6,8%)	8 (47,1%)	0,001
UTI admissão	11 (25%)	11 (64,7%)	0,019
Exames clínicos laboratoriais
PCR	13,8 (1,8-54,9)	41,1 (7,3-112,9)	0,328
Dímeros D	1,4 (0,6-2,2)	1,1 (0,6-3,6)	0,957
Linfócitos	3,4 (1,9-6,4)	2,1 (0,8-3,1)	0,144
Leucócitos	9 (5,5-11,7)	7,8 (5,6-11,7)	0,816
Plaquetas	289 (192-418)	229 (143-326)	0,337
Óbitos	3 (6,8%)	2 (11,8%)	0,616

• Os dados foram expressos em n (%) ou mediana (percentil 25 - percentil 75). FSS = Escala de Estado Funcional; n = número de casos; kg = quilogramas; SpO₂ = saturação periférica de oxigênio; FiO₂ = fração inspirada de oxigênio; PaO₂ = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; CNAF = cânula nasal de alto fluxo; VNI = ventilação mecânica não invasiva; VM = ventilação mecânica invasiva; UTI = unidade de terapia intensiva; PCR = proteína C reativa.

Foi observada uma correlação moderadamente significante e positiva entre o escore total da FSS e o tempo de internação (r = 0,607, p < 0,001) e a gravidade da COVID-19 (r = 0,575, p < 0,001). O escore da FSS também foi inversamente correlacionada com o escore da escala de Lansky (r = -0,664, p < 0,001).

Apenas 11 crianças desta amostra necessitaram de ventilação mecânica invasiva e, consequentemente, utilizaram analgésicos sedativos e/ou bloqueadores neuromusculares. No entanto, a escala de funcionalidade foi avaliada nas primeiras 24 horas de internação, quando os pacientes ainda não haviam recebido ventilação mecânica invasiva, não apresentando interferência na avaliação inicial da funcionalidade.

Os dados de regressão linear univariada e multivariada considerando a variável dependente logaritmo do tempo de internação estão apresentados na Tabela 3.

Tabela 3
Regressão linear univariada e multivariada considerando a variável dependente tempo de internação (logaritmo).

Variáveis	Univariada			Multivariada
	b	IC	p	b	IC	p
FSS, pontos	0,397	0,036-0,159	0,002	0,349	0,028-0,143	0,004
Comorbidades	0,404	0,313-1,323	0,002	0,357	0,246-1,200	0,004
Escala de Lansky, pontos	-0,406	-0,024-0,006	0,002	-	-	-
Ordinal Scale for Clinical Improvement, pontos	0,327	0,055-0,460	0,014	-	-	-

• b = coeficiente de regressão linear; IC = intervalo de confiança.

DISCUSSÃO

Neste estudo, relatamos a prevalência de alterações funcionais em pacientes pediátricos internados com COVID-19 em um hospital do sul do Brasil. Em nossa amostra, 69,4% dos pacientes apresentavam alguma comorbidade antes do diagnóstico de COVID-19. A avaliação com a FSS pediátrica mostrou que 53,2% dos indivíduos tinham alguma alteração funcional, sendo que 27,4% apresentavam alterações moderadas a muito graves. Na estratificação de nossos dados, pacientes com FSS ≥ 10 pontos apresentaram uma maior prevalência de comorbidades prévias (respiratórias, neurológicas, cardíacas e metabólicas), um maior tempo de internação e necessitaram de mais suporte ventilatório e internações em UTI do que aqueles com FSS ≤ 9 pontos. Na análise de correlação, observamos uma correlação moderadamente significante e positiva entre o escore total da FSS, o tempo de internação e a gravidade da COVID-19, e uma correlação inversa com o escore da escala de Lansky. A análise univariada mostrou uma associação significante entre o tempo de internação, o escore FSS, a presença de comorbidades, o escore da escala Lansky e a gravidade da COVID-19. Já a análise multivariada mostrou uma associação significante entre o tempo de internação, o escore FSS e a presença de comorbidades.

Com base em nossos dados, os pacientes com maiores alterações funcionais (FSS ≥ 10 pontos) foram os que apresentaram mais comorbidades (83,3%). A presença de comorbidades é um fator de risco para o desenvolvimento de formas mais graves da doença. ⁶ O estudo de Woodruff et al. (2022)²¹ corrobora nossos achados ao demonstrar que mais de 50% dos pacientes pediátricos internados com COVID-19 apresentavam pelo menos uma comorbidade antes da admissão hospitalar. Conforme observado aqui, as comorbidades cardíacas, respiratórias, oncológicas e neurológicas são as mais prevalentes na literatura.^21,22

A maioria da amostra estudada apresentava pelo menos uma comorbidade antes do diagnóstico e internação por COVID-19. Apesar de não ter sido feito uma avaliação preliminar, as alterações de funcionalidade encontradas na admissão hospitalar podem estar relacionadas à presença de comorbidades prévias. Outros estudos sugerem que pacientes com doenças crônicas apresentam comprometimento do funcionamento, desempenho motor e independência. ^23,24 Kolman et al. (2018)²⁵ demonstraram que o estado funcional e a mobilidade são preditores de saúde e qualidade de vida em pacientes neurológicos.

Nosso estudo mostrou que o grupo de pacientes com FSS ≥ 10 pontos apresentou um maior tempo de internação. O tempo de permanência no hospital relaciona-se à presença de patologias crônicas prévias, pois pacientes com comorbidades necessitam de mais assistência à saúde.²⁶ De acordo com a literatura, o tempo de internação em pacientes pediátricos com COVID-19 varia de 1 a 20 dias, e a presença de comorbidades é observada em menos de 35% dos casos. ^27-29 O maior tempo de internação no presente estudo pode ser devido à maior prevalência de comorbidades e à complexidade da nossa amostra.

O estudo de Pollack et al., em 2009,¹⁶ evidenciou que maiores escores de FSS no momento da admissão hospitalar correlacionam-se com um maior tempo de internação e um maior uso de ventilação mecânica. Além disso, pacientes com escores mais altos na alta hospitalar tendem a ter piores desfechos clínicos nos três anos subsequentes.³⁰ Assim, a avaliação do estado funcional de pacientes pediátricos com COVID-19 durante a internação pode ser considerada um instrumento útil que pode auxiliar na fisioterapia de grupos de maior risco.

O grupo de crianças com FSS ≥ 10 pontos necessitou de mais oxigenoterapia, suporte por cânula nasal de alto fluxo, ventilação mecânica não invasiva e ventilação mecânica invasiva. Semelhante a outros estudos, poucos casos de crianças evoluíram para a forma grave de COVID-19. Entretanto, a presença de comorbidades é um fator incisivo e está presente na maioria dos pacientes que necessitam de suporte ventilatório e internação em UTI.^3,31-33

O papel da COVID-19 nas alterações funcionais em crianças permanece incerto, visto que muitas apresentavam comorbidades prévias que contribuíram para tais alterações. A necessidade de internação em UTI também pode estar associada a comorbidades e históricos médicos complexos.³⁴ A COVID-19 pode exacerbar uma doença crônica coexistente ou ser um fator adicional no curso clínico grave de um paciente, além de alterar sua funcionalidade. Portanto, a influência de comorbidades e infecção por SARS-CoV-2 no desfecho clínico pode ser combinada.²⁸

Este estudo avaliou prospectivamente crianças hospitalizadas diagnosticadas com COVID-19 por um ano e quatro meses. Foi realizado em um único centro, fato que pode limitar a generalização de seus achados para diferentes populações. Estudos adicionais são necessários para identificar resultados a longo prazo, bem como estudos multicêntricos envolvendo tamanhos amostrais maiores. Não foi avaliado o uso de medicamentos devido à heterogeneidade da amostra analisada. Isso pode ser considerado uma limitação do estudo, pois alguns medicamentos podem influenciar alguns domínios da escala de estado funcional. Apesar destas limitações, nosso estudo é um dos pioneiros na avaliação da funcionalidade de pacientes pediátricos diagnosticados e internados com COVID-19 no Brasil.

Em conclusão, foram encontradas alterações funcionais em aproximadamente 53% dos pacientes pediátricos internados com COVID-19 em um hospital do sul do Brasil. Maiores alterações no estado funcional foram associadas à presença de comorbidades prévias, maior necessidade de suporte ventilatório e maior tempo de internação. A FSS é indispensável para avaliar o estado funcional de pacientes pediátricos internados com COVID-19 pois é validado para a população brasileira, simples de aplicar e essencial para auxiliar no manejo fisioterapêutico.

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer a todos os colaboradores e participantes do estudo. O financiamento foi obtido por meio do Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

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  Estudo realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul (RS), Brasil.

• Apoio financeiro:

  Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE), HCPA.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2023
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  24 Ago 2022
• Aceito
  27 Set 2022