RESUMO
Objetivo:
Revisar a literatura sobre choro excessivo em bebês pequenos e cólicas infantis e suas repercussões na família e a fisiopatologia e as estratégias de tratamento.
Fonte dos dados:
Revisadas as principais bases de dados, Medline, PsycINFO, Lilacs e SciELO e Cochrane Library com o uso das expressões “choro excessivo do lactente” e “cólicas do lactente”. Foram selecionadas as publicações mais relevantes com ênfase nos últimos cinco anos.
Síntese dos dados:
É um sintoma comum nos primeiros meses de vida e é motivo de cerca de 20% das consultas pediátricas. As prevalências de choro excessivo variam de 14 a 30% nesses lactentes. Existem evidências que ligam o choro excessivo nos primeiros meses de vida com problemas futuros, bem como ao desmame precoce, à ansiedade, à depressão materna, ao transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e a outros problemas comportamentais. Distintos mecanismos fisiopatológicos podem explicar esse quadro clínico, como alterações no ritmo circadiano, imaturidade do SNC e alterações na microbiota intestinal. São descritas opções de tratamento, desde medidas comportamentais, técnicas manipulativas e uso de medicação até acupuntura, com resultados e eficácia controversos.
Conclusão:
Para o choro excessivo nos primeiros meses é necessária a atenção do pediatra para o entendimento e manejo do problema e oferecer apoio para pais em exaustão. A prescrição de drogas de efeitos duvidosos e potenciais efeitos colaterais não é terapêutica preconizada, a não ser em situações extremas. A eficácia dos tratamentos dietéticos e o uso de probióticos ainda necessitam de confirmação. Existem evidências incompletas a respeito de tratamentos opcionais, como técnicas manipulativas, acupuntura, uso de suplemento à base de ervas e intervenções comportamentais.
PALAVRAS-CHAVE
Choro excessivo; Lactente; Ritmo circadiano; Cólicas do lactente
ABSTRACT
Objective:
Review the literature on excessive crying in young infants, also known as infantile colic, and its effects on family dynamics, its pathophysiology, and new treatment interventions.
Data source:
The literature review was carried out in the Medline, PsycINFO, LILACS, SciELO, and Cochrane Library databases, using the terms “excessive crying,” and “infantile colic,” as well technical books and technical reports on child development, selecting the most relevant articles on the subject, with emphasis on recent literature published in the last five years.
Summary of the findings:
Excessive crying is a common symptom in the first 3 months of life and leads to approximately 20% of pediatric consultations. Different prevalence rates of excessive crying have been reported, ranging from 14% to approximately 30% in infants up to 3 months of age. There is evidence linking excessive crying early in life with adaptive problems in the preschool period, as well as with early weaning, maternal anxiety and depression, attention deficit hyperactivity disorder, and other behavioral problems. Several pathophysiological mechanisms can explain these symptoms, such as circadian rhythm alterations, central nervous system immaturity, and alterations in the intestinal microbiota. Several treatment alternatives have been described, including behavioral measures, manipulation techniques, use of medication, and acupuncture, with controversial results and effectiveness.
Conclusion:
Excessive crying in the early months is a prevalent symptom; the pediatrician's attention is necessary to understand and adequately manage the problem and offer support to exhausted parents. The prescription of drugs of questionable action and with potential side effects is not a recommended treatment, except in extreme situations. The effectiveness of dietary treatments and use of probiotics still require confirmation. There is incomplete evidence regarding alternative treatments such as manipulation techniques, acupuncture, and use of the herbal supplements and behavioral interventions.
Introdução
O choro é um sintoma comum nos primeiros três meses de vida e responsável por cerca de 20% das consultas pediátricas. Embora na maioria das vezes seja autolimitado e de etiologia benigna, é uma fonte de estresse e frequentemente leva os pais e cuidadores à exaustão.11 Kim JS. Excessive crying: behavioral and emotional regulation disorder in infancy. Korean J Pediatr. 2011;54:229-33. O choro faz parte do desenvolvimento típico de um bebê e se constitui em uma forma de comunicação com seus cuidadores, embora de forma inespecífica, e pode ser causado por diferentes estímulos, como fome, manifestação de desconforto ou dor ou simplesmente a necessidade de aproximação do bebê com o cuidador para um conforto emocional e de segurança. Diferentes prevalências de choro excessivo têm sido descritas em vários estudos que variam de 14 a cerca de 30% nos lactentes de até três meses de vida.11 Kim JS. Excessive crying: behavioral and emotional regulation disorder in infancy. Korean J Pediatr. 2011;54:229-33.,22 Reijneveld SA, Brugman E, Hirasing RA. Excessive infant crying: the impact of varying definitions. Pediatrics. 2001;108:893-7. Uma metanálise feita com 22 estudos longitudinais mostrou evidências que ligam o choro excessivo e outras dificuldades regulatórias (sono e alimentação) nos primeiros meses de vida com problemas adaptativos durante a idade escolar, principalmente relacionados com sintomas de TDAH e comportamentos associados.33 Hemmi MH, Wolke D, Schneider S. Associations between problems with crying, sleeping and/or feeding in infancy and long-term behavioural outcomes in childhood: a meta-analysis. Arch Dis Child. 2011;96:622-9.,44 Schmid G, Wolke D. Preschool regulatory problems and attention-deficit/hyperactivity and cognitive deficits at school age in children born at risk: different phenotypes of dysregulation?. Early Hum Dev. 2014;90:399-405.
Em uma coorte estudada na cidade de Pelotas (RS), os lactentes que tinham choro excessivo nos três primeiros meses apresentaram cerca de 30% mais de problemas de comportamento dos que aqueles que não tinham choro excessivo, mesmo após controlados todos os fatores de confusão.55 Santos IS, Matijasevich A, Capilheira MF, Anselmi L, Barros FC. Excessive crying at 3 months of age and behavioural problems at 4 years age: a prospective cohort study. J Epidemiol Community Health. 2015;69:654-9. Além disso está associado a desmame precoce, ansiedade e depressão materna.66 Barros FC, Halpern R, Victora CG, Teixeira AMB, Béria JU. Promoção da amamentação em localidade urbana da região sul do Brasil: estudo de intervenção randomizado. Rev Saude Publica. 1994;28:277-83.–99 Radesky JS, Zuckerman B, Silverstein M, Rivara FP, Barr M, Taylor JA, et al. Inconsolable infant crying and maternal postpartum depressive symptoms. Pediatrics. 2013;131:e1857-64.
Definições e classificação
Em um estudo clássico sobre o choro em lactentes, Brazelton define choro excessivo como qualquer quantidade que preocupa os pais,1010 Brazelton TB. Crying in infancy. Pediatrics. 1962;29:579-88. mas a definição com que vários autores concordam são os critérios definidos por Wessel,1111 Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, Harris GS, Detwiler AC. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics. 1954;14:421-35. conhecidos pela “regra dos 3” (crises de choro pelo menos 3 horas por dia, 3 vezes por semana, por 3 semanas seguidas e que duram 3 meses). Mesmo que exista um consenso, ainda não existe uma única definição do que seria o choro excessivo.1212 Carey WB. Colic Prolonged or excessive crying in young infants. In: Carey WB, editor. Developmental-behavioral pediatrics. 4 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 557-62. Uma tentativa de classificação foi feita com 3 critérios: do RN até os 4 meses, que tenha crises de choro e irritabilidade, 3 ou mais horas por dia, 3 dias da semana e pelo menos uma semana e ausência de failure to thrive , ou seja, sem consequência para o seu crescimento.1313 Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006;130:1519-26. Um exemplo disso seria um bebê saudável, com idade até 3 meses que se alimenta bem e que se apresenta com uma crise de choro prolongada, estridente, que pode durar até poucas horas, se contorce e faz uma flexão dos joelhos e das coxas sobre o abdômen e elimina gases; parece faminto, mas não se acalma após alimentar-se. É uma crise de choro sem causa aparente e pode ser uma manifestação de outras condições clínicas, autolimitada e benigna.
Independentemente de ser uma etiologia benigna, causa estresse parental, muitas vezes leva os pais à exaustão sem a resolução do problema, que em virtude disso podem tomar medidas consideradas perigosas na tentativa de acalmar os bebês.1414 Reijneveld SA, van der Wal MF, Brugman E, Sing RAH, Verloove-Vanhorick SP. Infant crying and abuse. Lancet. 2004;364:1340-2. Além do uso indiscriminado de analgésicos e medicações sedativas, existem estudos que mostram que o choro excessivo sem resolução rápida em lactentes é uma das causas da síndrome do bebê sacudido.1515 Duhaime AC, Christian CW, Rorke LB, Zimmerman RA. Nonaccidental head injury in infants – the shaken-baby syndrome. N Engl J Med. 1998;338:1822-9.,1616 Fujiwara T, Barr RG, Brant R, Barr M. Infant distress at five weeks of age and caregiver frustration. J Pediatr. 2011;159:425-30.e2.
Nos estudos de Brazelton1010 Brazelton TB. Crying in infancy. Pediatrics. 1962;29:579-88. sobre lactentes típicos, choro excessivo é medido em horas/dia. Nesse estudo a média de choro em um lactente de 2 semanas de idade é de uma hora e 45 min, com 6 semanas chega a 2 h e 45 min e com 12 semanas diminui para uma hora. Essas crises de choro são mais frequentes no fim da tarde e com um pico de maior ocorrência de 3 a 6 semanas de idade.
Ao longo do tempo os cuidadores atentos começam a diferenciar as motivações do choro dos bebês, mas a percepção do desconforto e sofrimento muitas vezes confunde a interpretação, leva a uma supervalorização e dificulta uma avaliação mais criteriosa. Em uma divisão e classificação didática o choro poderia ser dividido em 3 categorias: 1) Normal/fisiológico; 2) Excessivo, secundário a um desconforto ou doença e 3) Sem uma causa aparente, nos quais colocamos as “cólicas”.1717 Grover G. Crying and colic. In: Berkowitz CD, editor. Pediatrics: a primary care approach. 1 ed. Philadelphia (PA): SaundersCompany; 1996. p. 102-4.
Cólicas
Cólica é uma manifestação clínica para a qual várias tentativas já foram feitas para explicar sua etiologia, que permanece obscura.1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75. O entendimento atual é que as cólicas dos bebês são uma variação da normalidade antes do que uma entidade patológica1212 Carey WB. Colic Prolonged or excessive crying in young infants. In: Carey WB, editor. Developmental-behavioral pediatrics. 4 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 557-62.,1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75. e são um fenômeno que ainda carece de melhor entendimento, mas importante manifestação através do choro que afeta 20% a 30% dos bebês até 3 meses.1212 Carey WB. Colic Prolonged or excessive crying in young infants. In: Carey WB, editor. Developmental-behavioral pediatrics. 4 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 557-62. Um estudo prospectivo de dez anos de acompanhamento mostrou que o choro excessivo provocado pelas cólicas pode ser uma manifestação inicial de uma suscetibilidade à dor abdominal recorrente, problemas psicológicos e alergias que irão se manifestar nas crianças durante a infância.1919 Savino F, Castagno E, Bretto R, Brondello C, Palumeri E, Oggero R. A prospective 10-year study on children who had severe infantile colic. Acta Paediatr Suppl. 2005;94:129-32.
Entre os estudos sobre a etiologia e os mecanismos fisiopatológicos, as hipóteses atuais e mais aceitas são que o choro excessivo ocorre por um desequilíbrio no sistema nervoso central desses lactentes e é reforçado pelo fato de que crianças que nascem com problemas do sistema nervoso central apresentam crises de choro de forma mais intensa,1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75. assim como os bebês com mães e/ou pais com depressão. Aqueles que nascem prematuros ou pequenos para a idade gestacional2020 van den Berg MP, van der Ende J, Crijnen AA, Jaddoe VW, Moll HA, Mackenbach JP, et al. Paternal depressive symptoms during pregnancy are related to excessive infant crying. Pediatrics. 2009;124:e96-103.,2121 Milidou I, Søndergaard C, Jensen MS, Olsen J, Henriksen TB. Gestational age, small for gestational age, and infantile colic. Paediatr Perinat Epidemiol. 2014;28:138-45. apresentam maior risco de ter choros excessivos nos primeiros meses de vida. Essa hipótese está fundamentada no fato de que esses grupos naturalmente de maior risco biológico também apresentam maior risco de atrasos do desenvolvimento, que podem estar relacionados a imaturidade do sistema nervoso central e também do aparelho digestivo.
O sistema circadiano cumpre importante função no SNC e alguns estudos associam esse funcionamento com as cólicas e o choro excessivo.2222 Shamir R, James-Roberts IS, Di Lorenzo C, Burns AJ, Thapar N, Indrio F, et al. Infant crying, colic, and gastrointestinal discomfort in early childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57:S1-45. Esse sistema circadiano regulado pelo hipotálamo afeta as atividades fisiológicas, como horário de sono, temperatura corporal, alimentação e produção de hormônios, como a melatonina, e é maturado durante os três primeiros meses de vida. Embora não tenha sido evidenciada alteração no total de horas de sono, os bebês com choro excessivo apresentam um padrão diferenciado no sono REM, além de um padrão de sono fragmentado.2323 Brand S, Furlano R, Sidler M, Schulz J, Holsboer-Trachsler E. “Oh, baby, please don’t cry!”: in infants suffering from infantile colic hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis activity is related to poor sleep and increased crying intensity. Neuropsychobiology. 2011;64:15-23. Além disso, o cortisol não aumenta de forma exagerada somente nos casos de estresse, também apresenta um ritmo circadiano, com papel importante no processo do acordar de manhã.2222 Shamir R, James-Roberts IS, Di Lorenzo C, Burns AJ, Thapar N, Indrio F, et al. Infant crying, colic, and gastrointestinal discomfort in early childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57:S1-45. Num estudo com grupo controle de bebês, com e sem cólicas, a diferença foi a ausência do ritmo circadiano do cortisol no grupo com cólicas.2426 Kimata H. Laughter elevates the levels of breast-milk melatonin. J Psychosom Res. 2007;62:699-702.
Uma evidência que reforça essa hipótese é que os bebês em aleitamento exclusivo apresentam menos crises de cólica. Foi observado que o leite materno noturno tem maior quantidade de melatonina2525 Cohen Engler A, Hadash A, Shehadeh N, Pillar G. Breastfeeding may improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: potential role of breast milk melatonin. Eur J Pediatr. 2012;171:729-32. e tende a proporcionar sono mais longo e menos fragmentado. Da mesma forma existe uma variação da quantidade de melatonina no leite materno que pode variar conforme o humor da mãe2626 Kimata H. Laughter elevates the levels of breast-milk melatonin. J Psychosom Res. 2007;62:699-702. e possivelmente está relacionada com estresse.
Em relação às intolerâncias nutricionais – as principais são a lactose ou a alergia ao leite e, de forma indireta, substâncias irritantes transmitidas através do leite materno – os diversos estudos sugerem uma participação insignificante na causas de choro excessivo em bebês saudáveis e dividem as opiniões entre os gastroenterologistas pediátricos.1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75. Quando um lactente apresenta intolerância à lactose ou alergia ao leite de vaca, além do choro o bebê apresentará outras manifestações clínicas. Dessa forma, os critérios de “cólicas” deixarão de ser válidos, uma vez que esses bebês não estão saudáveis. De forma similar, não há um consenso nos casos de refluxo gastroesofágico e de uso de medicamentos inibidores de bomba de prótons para a redução de suco gástrico como medida de alívio das crises de choro em bebês com esse tipo de problema.2727 van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics. 2011;127:925-35. Nos últimos anos, alguns estudos focaram na relação da microbiota intestinal, na alteração da motilidade intestinal e numa aumentada produção de gazes que seriam capazes de causar dores abdominais e consequente choro do bebê pequeno.2828 de Weerth C, Fuentes S, Puylaert P, de Vos WM. Intestinal microbiota of infants with colic: development and specific signatures. Pediatrics. 2013;131:e550-8.–3131 Rhoads JM, Fatheree NY, Norori J, Liu Y, Lucke JF, Tyson JE, et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infants with colic. J Pediatr. 2009;155:823-8.e1. Após o nascimento ocorre um aumento gradual da diversidade da flora intestinal dos bebês, mas naqueles com crises de choro excessivo, com os critérios de cólicas, a diversidade foi inferior e com reduzida quantidade de bifidobactérias e lactobacilos.2828 de Weerth C, Fuentes S, Puylaert P, de Vos WM. Intestinal microbiota of infants with colic: development and specific signatures. Pediatrics. 2013;131:e550-8. A colonização de bactérias coliformes formadoras de gazes foi significativamente maior nas crianças com crises de cólicas em um estudo com bebês em aleitamento materno exclusivo, com predomínio de E.coli.2929 Savino F, Cordisco L, Tarasco V, Calabrese R, Palumeri E, Matteuzzi D. Molecular identification of coliform bacteria from colicky breastfed infants. Acta Paediatr. 2009;98:1582-8. E há indícios de que possa haver uma reação inflamatória intestinal, além de uma diversidade menor da microbiota de bebês com crises de cólicas.3131 Rhoads JM, Fatheree NY, Norori J, Liu Y, Lucke JF, Tyson JE, et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infants with colic. J Pediatr. 2009;155:823-8.e1.
Alguns recém-nascidos já no berçário podem ser percebidos como prováveis candidatos a ter crises de choro excessivo e com chances aumentadas de entrar nos critérios de “cólicas”. São bebês sensíveis, com uma irritabilidade aumentada, intensos nas suas reações e menos adaptáveis e custam mais a se acalmar com as medidas usuais de colo e aconchego. Essa situação caracteriza a influência do temperamento do bebê que é definida como um conjunto de características que estão relacionadas com o tipo de resposta aos estímulos, sua capacidade adaptativa (habilidade para se acalmar em situações de estresse) e nível de atividade.3232 Buss AH, Plomin R. Temperament: early developing personality traits. 1 ed. Hillsdale (NJ): Lawrence Erlbaum Associates; 1984.,3333 Goldsmith HH, Alansky JA. Maternal and infant temperamental predictors of attachment: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol. 1987;55:805-16. Quando esse bebê é caracterizado por ter um temperamento difícil, encontra um ambiente não favorável, com cuidadores tensos, inseguros e que lidam de forma inapropriada com o problema, o choro excessivo será a manifestação de desconforto mais comum.3434 Douglas P, Hill P. Managing infants who cry excessively in the first few months of life. BMJ. 2011;343:d7772.,3535 Yalçιn SS, Örün E, Mutlu B, Madendağ Y, Sinici İ, Dursun A, et al. Why are they having infant colic? A nested case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2010;24:584-96. Estudos têm sido feitos para relacionar o temperamento difícil percebido em adultos, já foi demonstrado que apresentam alterações estruturais no cérebro, possa ser preditivo quando percebido em bebês pequenos com temperamento hiper-reativo.3636 Schwartz CE, Kunwar PS, Greve DN, Moran LR, Viner JC, Covino JM, et al. Structural differences in adult orbital and ventromedial prefrontal cortex predicted by infant temperament at 4 months of age. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:78-84.
Mesmo em bebês sem essa característica de temperamento difícil, os fatores ambientais que causam disrupção familiar, como problemas psicossociais e violência doméstica, podem estar relacionados com os choros excessivos do lactente. O bebê funciona como um sinalizador do que se passa com os seus cuidadores, principalmente a mãe, interfere de forma marcada no vínculo mãe-bebê, como se percebe melhor nos casos de depressão pós-parto.2020 van den Berg MP, van der Ende J, Crijnen AA, Jaddoe VW, Moll HA, Mackenbach JP, et al. Paternal depressive symptoms during pregnancy are related to excessive infant crying. Pediatrics. 2009;124:e96-103.,3737 Talge NM, Neal C, Glover V. Early stress, translational research and prevention science network: fetal and neonatal experience on child and adolescent mental health. Antenatal maternal stress and long-term effects on child neurodevelopment: how and why? J Child Psychol Psychiatry. 2007;48:245-261. Um estudo prospectivo evidenciou que o estresse durante a gravidez estava fortemente relacionado com crises de choro excessivo nos bebês nos primeiros seis meses.3838 Wurmser H, Rieger M, Domogalla C, Kahnt A, Buchwald J, Kowatsch M, et al. Association between life stress during pregnancy and infant crying in the first six months postpartum: a prospective longitudinal study. Early Hum Dev. 2006;82:341-9.
Diagnóstico
Como em qualquer investigação clínica, a avaliação inicia por uma história dos sintomas apresentados pela família e traz detalhes da frequência, intensidade, do horário de apresentação e da duração do choro. A queixa de choro excessivo exige por parte do pediatra um olhar cuidadoso sobre o comportamento e as reações do bebê e a interação dos pais e cuidadores. Buscar quando possível um evento ou situação desencadeante dentro da rotina do bebê mesmo que não esteja diretamente ligado a ele, como uma situação de estresse familiar (os fatores psicossociais, como desemprego, crises conjugais, luto). A forma como os pais chegam e descrevem a queixa associada à observação de como eles seguram e acolhem o bebê e as estratégias usadas para acalmá-lo é uma fonte importante de observação e pode ser usada na consulta de forma terapêutica.3939 Célia SAH, Halpern R. A consulta terapêutica: a importância da intervenção precoce na primeira infância. In: Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento e comportamento. Barueri (SP): Manole; 2015. p. 73-82. A história e a motivação da gravidez, assim como a dos pais, facilitam o entendimento e a representação e o papel desse bebê na família.
No exame físico de um lactente pequeno com choro excessivo que esteja enquadrado nos critérios de “cólicas” não é comum achar alteração semiológica, mas é imprescindível a feitura do exame completo como parte da avaliação e como estratégia de manejo, pois os pais precisam se assegurar de que o bebê não tem patologia associada. Esse procedimento assegura a possibilidade de, através do raciocínio clínico, buscar, quando evidente, um diagnóstico diferente entre os que estão listados natabela 1. Exames complementares não fazem parte do protocolo de investigação, a menos que a história e o exame físico nos dirijam para alguma possível causa.4040 Freedman SB, Al-Harthy N, Thull-Freedman J. The crying infant: diagnostic testing and frequency of serious underlying disease. Pediatrics. 2009;123:841-8.
Manejo clínico
Para o manejo clínico é fundamental o conhecimento da complexidade do sintoma e das possíveis causas, que na maioria das vezes não são explícitas. Como em outras manifestações comportamentais e de desenvolvimento, o conceito de efeito cumulativo de risco se aplica ao choro excessivo do bebe.4141 Halpern R. A criança vulnerável: o papel dos fatores de risco e proteção na determinação do desenvolvimento da criança. In: Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento ecomportamento. Barueri (SP): Manole; 2015. p. 59-71. Na maioria das vezes existe um somatório de fatores com peso individual pequeno, mas que juntos causam a manifestação clínica. A princípio é necessário o reconhecimento do problema, apoio e tranquilização para a família, com informações sobre a benignidade e a história natural, 95% são autolimitados e apenas 5% apresentam causas primárias. Informações sobre o padrão normal do choro e os mecanismos de autorregulação do bebê auxiliam o entendimento do problema, assim como as medidas preventivas necessárias da síndrome do bebê sacudido e de maus tratos.1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75. Com frequência os pais já apresentam sinais de cansaço e alguns poucos em exaustão. E nas situações extremas o recurso das emergências noturnas com frequência é usado e não raro são tomadas medidas terapêuticas desnecessárias.
O apoio necessário inicia-se na consulta e com a disponibilidade do pediatra para auxiliá-los. Mostrar-se atento, com interesse de ajudar e com uma avaliação clínica adequada, forma uma base segura para confirmar que o bebê está saudável. A estratégia do reforço positivo é mais efetiva quando os pais são auxiliados pelo pediatra para construir as soluções de forma conjunta, e não simplesmente com o repasse de informações.1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75.
Em alusão aos critérios de Wessel para o diagnóstico, a regra dos três no manejo também é útil: 1) “cólica de bebê” não é doença; 2) nada acontecerá com o bebê em virtude da cólica (desfazer mitos); 3) a cólica passa sozinha e “é um problema que o bebê irá saber conduzir” (trazer a história natural desse tipo de problema), alivia os pais da responsabilidade de “resolver” o choro.4242 Coelho R. Choro excessivo de um lactente pequeno – Cólicas. In: Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento e comportamento. Barueri (SP): Manole; 2015. p. 245-53. É um processo educativo para a condução de crises, esclarece os significados dos choros do bebê, desfaz mitos, alivia sentimentos de culpa e a necessidade de dividir as tarefas, enquanto o outro descansa.
É fundamental evitar a simplificação do fenômeno e que isso resulte em uma prescrição de drogas de uso controverso e que possam trazer efeitos adversos e expor o bebê a exames e procedimentos desnecessários. Desencorajar as trocas de esquemas de alimentação do bebê, tanto do leite materno em direção a fórmulas infantis quanto dessas para diferentes marcas ou fontes, como a soja ou fórmulas hidrolisadas, sem uma base clínica que a justifique.1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75. Acalmar o bebê no colo, ou em decúbito ventral, com um “pano morno” ou com o uso de “bolsas térmicas mornas” em contato com o abdômen da criança e massagens abdominais apresentam alguma evidência de melhoria do choro. A melhoria do sintoma com essa técnica pode estar relacionada com um acolhimento e, portanto, melhora a interação mãe-bebê, o padrão de sono e os níveis hormonais para o estresse,4343 Underdown A, Barlow J, Chung V, Stewart Brown S. Massage intervention for promoting mental and physical health in infants aged under six months. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18:CD005038. mas colocar o bebê deitado em decúbito ventral no berço deve ser desencorajado, mesmo que nessa posição possa apresentar melhoria dos choros.1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75. O uso de chupeta pode ser permitido circunstancialmente se for observado que dessa forma o bebê se acalma, deixar para um segundo momento as orientações pertinentes ao uso desse recurso. 4242 Coelho R. Choro excessivo de um lactente pequeno – Cólicas. In: Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento e comportamento. Barueri (SP): Manole; 2015. p. 245-53.
Algumas abordagens apresentam alguma evidência de benefício do seu uso, como a técnica de enfaixar o bebê, que se mostrou mais eficiente quanto menor o bebê, de até 8 semanas, quando comparado ao grupo dos não enfaixados. Relatos históricos demonstram essa prática no passado e o principal efeito é no aumento na duração do sono e na redução da atividade motora.4444 Van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Engelberts AC, Busschers WB, Westers P, Blom MA, et al. Comparison of behavior modification with and without swaddling as interventions for excessive crying. J Pediatr. 2006;149:512-22. Da mesma forma, o auxílio na educação do padrão de sono (higiene do sono) e uma rotina, organizar o dia do bebê e dos pais, mostrou-se eficaz na redução do choro em 42%.4545 Blom MA, van Sleuwen BE, de Vries H, Engelberts AC, L’Hoir MP. Health care interventions for excessive crying in infants: regularity with and without swaddling. J Child Health Care. 2009;13:161-76. O uso dos chás, como funcho, alcaçuz, camomila e hortelã, fez parte de uma revisão sistemática e alguns resultados encorajadores foram apresentadas com o uso do funcho versus placebo.4646 Perry R, Hunt K, Ernst E. Nutritional supplements and other complementary medicines for infantile colic: a systematic review. Pediatrics. 2011;127:720-733. Uma vez que não apresentem efeitos colaterais, poderiam ser usados como auxílio terapêutico.1818 Akhnikh S, Engelberts AC, van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Benninga MA. The excessively crying infant: etiology and treatment. Pediatr Ann. 2014;43:e69-75.
O uso de medicamentos é controverso e deve ser desencorajado pela falta de evidência do seu benefício, mas em raras situações com uma família em crise, com o nível de angústia muito elevado, com privação de sono, sem uma rede de apoio familiar e com um bebê em risco de sofrer as consequências dessa disfunção familiar, uma medicação poderá ser usada temporariamente. A mais recomendada é o Fenobarbital, na dose de 10 mg, 3x/dia, ou a Diphenhydramine, 6 mg, 2 a 3X/dia, ambas por uma semana, para depois poder retornar aos passos iniciais da abordagem.1212 Carey WB. Colic Prolonged or excessive crying in young infants. In: Carey WB, editor. Developmental-behavioral pediatrics. 4 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 557-62. A Simeticona tem seu uso consagrado pela prática, mais pela automedicação, mas não apresenta comprovação4747 Danielsson B, Hwang CP. Treatment of infantile colic with surface active substance (simethicone). Acta Paediatr. 1985;74:446-450. e seu efeito poderia ser mais pelo líquido doce capaz de acalmar o choro do bebê.4646 Perry R, Hunt K, Ernst E. Nutritional supplements and other complementary medicines for infantile colic: a systematic review. Pediatrics. 2011;127:720-733.
É importante salientar que o uso isolado da medicação diminui muito o efeito da abordagem mais abrangente e sistêmica do problema.1212 Carey WB. Colic Prolonged or excessive crying in young infants. In: Carey WB, editor. Developmental-behavioral pediatrics. 4 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 557-62.
O uso de probióticos faz parte de vários estudos e cresce como uma promessa de melhoria dos sintomas de “cólicas”, mas as evidências sobre sua eficácia e os resultados são controversos.4848 Cruchet S, Furnes R, Maruy A, Hebel E, Palacios J, Medina F, et al. The use of probiotics in pediatric gastroenterology: a review of the literature and recommendations by latin-American experts. Pediatr Drugs. 2015;17:199-216. Numa metanálise recente houve melhoria do choro e da efetividade do tratamento, mas após 2-3 semanas e em conjunto com a história natural de melhoria das cólicas.4949 Xu M, Wang J, Wang N, Sun F, Wang L, Liu X-H. The efficacy and safety of the probiotic bacterium lactobacillus reuteri DSM 17938 for infantile colic: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lionetti V, editor. PLOS ONE. Public Library of Science; 2015;10(10):e0141445. E em um outro estudo de revisão e metanálise a melhoria ocorreu somente no grupo de bebês que estava em aleitamento materno e concluiu que há pouca evidência para recomendar seu uso no tratamento de bebês com cólicas.3030 Sung V, Collett S, de Gooyer T, Hiscock H, Tang M, Wake M. Probiotics to prevent or treat excessive infant crying. JAMA Pediatr. 2013;167:1150-7.
Algumas terapias opcionais foram propostas para o tratamento da cólica e do choro excessivo, entre elas quiropraxia e manipulação craniana. Uma revisão sistemática feita na base de dados Cochrane, embora tenha mostrado redução nos sintomas de cólicas e choro em alguns estudos que usaram essas técnicas, devido a potenciais vieses nas pesquisas não permite que as conclusões possam ser de utilidade clínica.5050 Dobson D, Lucassen PL, Miller JJ, Vlieger AM, Prescott P, Lewith G. Manipulative therapies for infantile colic. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004796.
Outra terapêutica proposta é a acupuntura, mas da mesma forma os resultados são controversos e estão recomendados ensaios clínicos para elucidar melhor os efeitos dessa forma de terapia para o choro excessivo e as cólicas do lactente.5151 Savino F, Ceratto S, De Marco A, Cordero di Montezemolo L. Looking for new treatments of infantile colic. Ital J Pediatr. 2014;40:53.
O choro como sintoma tão prevalente em geral é o formato de comunicação do bebe pequeno e saudável. O olhar cuidadoso do pediatra na separação de sintomas que podem ter outro significado, além desse, é fundamental para a saúde emocional desse bebê. É cada vez mais evidente que os primeiros anos saudáveis ou não irão definir o desenvolvimento da criança e muitas vezes o comportamento na idade adulta. Dessa forma, a construção de uma aliança terapêutica através da empatia vai permitir ao pediatra ser um observador atuante e desvendar com eficácia as questões relacionadas ao choro excessivo do bebê.4141 Halpern R. A criança vulnerável: o papel dos fatores de risco e proteção na determinação do desenvolvimento da criança. In: Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento ecomportamento. Barueri (SP): Manole; 2015. p. 59-71.,5252 Assumpção FB Jr. Sinais precoces do sofrimento psíquico. In: Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento e comportamento. Barueri (SP): Manole; 2015. p. 363-71.
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Como citar este artigo: Halpern R, Coelho R. Excessive crying in infants. J Pediatr (Rio J). 2016;92(3 Suppl 1):S40–5.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
May-Jun 2016
Histórico
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Recebido
21 Dez 2015 -
Aceito
14 Jan 2016