Efeito do nascimento prematuro no desenvolvimento motor, comportamento e de-sempenho de crianças em idade escolar: revisão sistemática^☆ , ^{☆ ☆}

Resumos

OBJETIVOS:

examinar e sintetizar o conhecimento da literatura sobre os efeitos do nascimento prematuro no desenvolvimento de crianças em idade escolar.

FONTES DE DADOS:

revisão sistemática de estudos dos últimos 10 anos indexados nas bases de dados Medline/Pubmed; Medline/BVS; Lilacs/BVS; IBECS/BVS; Cochrane/BVS; Cinahl; Web of Science; Scopus e PsycNET, em três línguas (português, espanhol e inglês). Foram incluídos estudos observacionais e experimentais que avaliaram o desenvolvimento motor e/ou comportamento e/ou desempenho escolar e que tinham como população-alvo crianças prematuras na faixa etária de oito a 10 anos. A qualidade dos artigos foi avaliada pelas escalas STROBE e PEDro e utilizou-se ainda, como critério de exclusão, artigos que não atingissem uma pontuação correspondente a 80% ou mais nos itens das referidas escalas.

SíNTESE DE DADOS:

a busca eletrônica identificou 3.153 artigos, sendo que 33 foram incluídos a partir dos critérios de elegibilidade. Apenas quatro estudos não encontraram qualquer efeito da prematuridade sobre os desfechos pesquisados (dois artigos sobre o comportamento, um sobre desempenho motor e um sobre desempenho escolar). Dentre os desfechos de interesse, o comportamento foi o mais pesquisado (20 artigos/61%) seguido do desempenho escolar (16/48%) e dos problemas motores (11/33%).

CONCLUSÃO:

crianças prematuras são mais susceptíveis a prejuízos no desenvolvimento nas áreas motoras, de comportamento e de desempenho escolar em longo prazo quando comparadas a crianças nascidas a termo. Portanto, esses diferentes tipos de agravos, cujos efeitos se manifestam, em longo prazo, podem ser prevenidos precocemente através de orientação dos pais, acompanhamento dos profissionais especializados e intervenção.

Nascimento prematuro; Destreza motora; Comportamento; Transtornos de aprendizagem

OBJECTIVES:

to examine and synthesize the available knowledge in the literature about the effects of preterm birth on the development of school-age children.

SOURCES:

This was a systematic review of studies published in the past ten years indexed in MEDLINE/Pubmed, MEDLINE/BVS; LILACS/BVS; IBECS/BVS; Cochrane/BVS, CINAHL, Web of Science, Scopus, and PsycNET in three languages (Portuguese, Spanish, and English). Observational and experimental studies that assessed motor development and/or behavior and/or academic performance and whose target-population consisted of preterm children aged 8 to 10 years were included. Article quality was assessed by the Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) and Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scales; articles that did not achieve a score of 80% or more were excluded.

SUMMARY OF FINDINGS:

the electronic search identified 3,153 articles, of which 33 were included based on the eligibility criteria. Only four studies found no effect of prematurity on the outcomes (two articles on behavior, one on motor performance and one on academic performance). Among the outcomes of interest, behavior was the most searched (20 articles, 61%), followed by academic performance (16 articles, 48%) and motor impairment (11 articles, 33%).

CONCLUSION:

premature infants are more susceptible to motor development, behavior and academic performance impairment when compared to term infants. These types of impairments, whose effects are manifested in the long term, can be prevented through early parental guidance, monitoring by specialized professionals, and interventions.

Premature birth; Dexterity; Behavior; Learning disorders

Introdução

O nascimento prematuro tem sido alvo de preocupação de familiares, profissionais e gestores da área da saúde na medida em que a detecção precoce de suas consequências pode facilitar a intervenção terapêutica e minimizar sequelas futuras. Dessa forma, foram criados programas de acompanhamento de crianças prematuras, que se estendem, em sua maioria, até os dois anos de idade apenas, e são direcionados principalmente para a detecção de incapacidades graves, como a paralisia cerebral.¹ Essa política de seguimento sugere não estar baseada em evidências, já que um pequeno número de prematuros desenvolve sequelas graves; contudo, muitos terão limitações e restrições sociais ao longo da vida, por apresentarem dificuldades discretas em habilidades motoras, de comportamento, no desempenho escolar, na linguagem, dentre outras, e muitas vezes não receberão um diagnóstico específico.²

Sabe-se que programas de seguimento mais extensos demandam tempo e gastos com a equipe de saúde. A internação durante o período neonatal tem um custo elevado,³ mas não se pode subestimar o impacto econômico e social, a longo prazo, dos desfechos dessas crianças nos diferentes setores da sociedade. Apesar de programas de prevenção e intervenção demandarem um alto investimento, e em um período curto, com o tempo, pode-se reduzir significativamente os custos relacionados à necessidade de escola especial e de assistência social, além de diminuir índices de repetência escolar.⁴

Crianças prematuras carregam um histórico de vulnerabilidade biológica, tendo um risco maior de apresentarem problemas de desenvolvimento. Muitas dessas crianças, consideradas "aparentemente normais", exibem mais dificuldades escolares, além de mostrarem pior repertório motor e problemas de comportamento, quando comparadas a crianças nascidas a termo.^{5 , 6} Deve-se considerar que, em muitos casos, os prematuros podem estar expostos a múltiplos riscos, e que o contexto em que estão inseridos pode ser decisivo para efeitos positivos ou negativos em seu desenvolvimento.⁷ Pesquisas em todo o mundo têm demonstrado preocupação com os efeitos a longo prazo do nascimento prematuro. Esse receio deveria se estender também aos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, como o Brasil, na medida em que as condições precárias de vida podem se tornar um agravante da vulnerabilidade biológica.⁴ Contudo, há poucos estudos nacionais que se dedicam a investigar o desenvolvimento dessas crianças em idade escolar.⁸

Mesmo com os avanços tecnológicos da neonatologia e o aumento da sobrevida de crianças nascidas prematuras, ainda há lacunas de conhecimento nesta área a serem pesquisadas. Estudos envolvendo prematuros em idade escolar apresentam limitações importantes, como diferentes instrumentos de medida, amostras pequenas, heterogêneas e não representativas da população, pouco ou nenhum detalhamento de características clínicas e sociodemográficas, grupos de comparação inadequados, dentre outros.^{9 , 10} Isso faz com que a influência de variáveis perinatais e os efeitos cumulativos dos múltiplos fatores de risco no curso do desenvolvimento permaneçam sem comprovação. É essencial conhecer a relação entre a prematuridade e o desempenho futuro de crianças nascidas prematuras, a fim de elucidar as possíveis consequências da prematuridade nos diversos aspectos da vida dessas crianças, tais como saúde, escolaridade, etc.

Tendo em vista a importância do acompanhamento do desenvolvimento de crianças em situação de vulnerabilidade, o objetivo do presente estudo foi examinar e sintetizar o conhecimento disponível na literatura sobre os efeitos do nascimento prematuro no desenvolvimento de crianças em idade escolar (8 a 10 anos).

Métodos

O presente trabalho faz uma revisão sistemática da literatura existente, seguindo as recomendações da Cochrane Library ¹¹ e do PRISMA.¹² Os estudos foram selecionados por meio de busca eletrônica nas bases de dados Medline/Pubmed, Medline/BVS, Lilacs/BVS, IBECS/BVS, Cochrane/BVS, Cinahl, Web of Science, Scopus e PsycNET. A estratégia de busca nas bases de dados eletrônicas incluiu pesquisas publicadas nos últimos 10 anos (janeiro de 2002 a fevereiro de 2012), em três idiomas (português, espanhol e inglês). Foram incluídos estudos observacionais (transversais, caso-controle e coorte) e experimentais (ensaios clínicos aleatórios, randomizados ou quase randomizados). Foram excluídos estudos do tipo revisão de literatura ou sistemática, cartas, editoriais e relatos de caso. Foram considerados somente estudos que avaliaram o desenvolvimento motor e/ou o comportamento e/ou o desempenho escolar, e que tinham como população-alvo crianças nascidas prematuras n a faixa etária de oito a 10 anos.

A qualidade dos artigos foi avaliada pelas escalas STROBE e PEDro, e devido à grande quantidade e variabilidade da qualidade metodológica dos artigos localizados, utilizou-se ainda, como critério de exclusão, artigos que não atingissem pelo menos uma pontuação correspondente a 80% nos itens estabelecidos pelas referidas escalas.¹³ Os descritores utilizados variaram de acordo com a base de dados pesquisada, e foram escolhidos mediante consulta aos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): "prematuro, ambiente, família, desenvolvimento infantil, desempenho psicomotor, destreza motora, fatores socioeconômicos, transtorno de aprendizagem, comportamento infantil e transtorno de comportamento infantil".

A avaliação da elegibilidade e a análise da qualidade dos artigos foram realizadas por um único revisor independente. A avaliação da qualidade metodológica dos estudos experimentais foi realizada por meio da escala PEDro¹⁴ e dos estudos observacionais, com base nas recomendações STROBE (Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology).¹³ A escala PEDro é baseada na lista Delphi e foi criada pela Physiotherapy Evidence Database. É constituída de 11 itens, dos quais apenas aquele intitulado "especificação de critérios de inclusão" não é pontuado. Os itens da escala são: critérios de inclusão de sujeitos; alocação aleatória; sigilo na alocação; similaridade dos grupos na fase inicial; mascaramento dos sujeitos, do terapeuta e do avaliador; medida de pelo menos um resultado-chave; análise da intenção de tratar; resultados de comparação estatística entre grupos e relato de medidas de variabilidade; e precisão de pelo menos um desfecho. Cada critério vale um ponto. Estudos com pontuação menor que três são considerados de baixa qualidade metodológica.^{15 , 16}

A lista de verificação STROBE foi recentemente traduzida e adaptada para o português. Contém 22 itens com aspectos que deveriam estar presentes nas diferentes partes de um artigo para aumentar a qualidade de estudos observacionais. Os itens ajudam a focar na qualidade do título e do resumo. Na introdução, a preocupação é com o contexto e os objetivos; já na metodologia, com o desenho do estudo, o contexto, os participantes, as variáveis, as fontes de dados/mensuração, o viés, o tamanho da amostra, as variáveis quantitativas e os métodos estatísticos usados. Na seção de resultados o foco é na qualidade da descrição dos participantes, dos dados descritivos, dos desfechos e resultados principais, enquanto que na discussão, os itens essenciais verificados são limitações, generalização e interpretação. Essa lista não foi desenvolvida com o objetivo de avaliar a qualidade metodológica do estudo, no entanto, vem sendo comumente usada no Brasil para esse fim.^{13 , 17} Pesquisadores brasileiros estabeleceram três categorias para classificar a qualidade dos artigos: A, caso o estudo preencha 80% ou mais dos critérios estabelecidos no STROBE; B, caso preencha de 50 a 79% dos critérios STROBE; e C, quando menos de 50% dos critérios forem preenchidos.^{18 , 19}

Para extração dos dados foi criado um formulário que incluía as seguintes variáveis: identificação do estudo (título e autores), ano de publicação, país de realização da pesquisa, desenho metodológico, objetivos, tamanho da amostra e suas características (idade gestacional e peso ao nascer), idade dos sujeitos, desfechos, instrumentos de avaliação, resultados/conclusões e escores STROBE/PEDro.

O presente estudo faz parte de um projeto mais amplo, denominado "Avaliação do desenvolvimento global de crianças em idade escolar, nascidas prematuras a partir de 2002 e acompanhadas no Ambulatório de Crianças de Risco do Hospital das Clínicas da UFMG (ACRIAR)", e que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG (CAAE 0456.0.203.000-11).

Resultados

A busca eletrônica identificou 3.153 artigos nas diferentes bases de dados, sendo que somente 33 foram incluídos a partir dos critérios de elegibilidade. Foram excluídos 3.120 artigos por motivos diversos, tais como, repetições nas diferentes bases de dados, não estarem disponíveis nos meios eletrônicos/Portal Capes ou não atenderem aos critérios de elegibilidade, como, por exemplo, a faixa etária das crianças. Também foram eliminados aqueles que apresentaram baixo rigor metodológico. Foram excluídos 19 artigos por não estarem disponíveis no Portal Capes e não atenderem os critérios de inclusão deste estudo (12 avaliavam cognição, dois linguagem, três avaliavam crianças em diferentes faixas etárias e dois foram publicados em revistas de baixo impacto). Todos os artigos selecionados eram estudos observacionais (25 do tipo coorte, três do tipo caso-controle, quatro transversais e um estudo de análise de dados secundários provenientes de um estudo prospectivo) e obtiveram uma pontuação igual ou superior a 80% na escala STROBE (classificação A). Não houve estudos experimentais com pontuação superior a 80% na escala PEDro. A figura 1 mostra como ocorreu a seleção de artigos. Os resultados dos desfechos analisados (desempenho escolar, motor e comportamento) serão subdivididos em tópicos para facilitar a compreensão.

Figura 1
Diagrama de fluxo para seleção de artigos nas diferentes fases da revisão sistemática, Belo Horizonte, 2012.

A tabela 1 apresenta as características gerais dos estudos selecionados, incluindo ano e país de realização da pesquisa, tipo de estudo, população, idade das crianças e pontuação na escala STROBE.

Tabela 1
Características gerais dos estudos identificados, Belo Horizonte, 2012

Artigo	Ano	País	Tipo de Estudo	População (Características Gerais)	Idade das	Pontuação
					Crianças (Anos)	STROBE
Roze et al.38	2009	Holanda	Coorte	21 prematuros (< 37 semanas), com Infarto Hemorrágico	4 a 12	93,18%
				Periventricular e admitidos entre 1995 e 2003
Svien10	2003	EUA	Transversal	22 prematuros (30 a 35 semanas) eram adequados para idade	7 a 10	81,81%
				gestacional e sem anomalias congênitas e 22 crianças a termo
Purdy et al.37	2008	EUA	Coorte Histórica	44 prematuros (24 a 32 semanas). Excluídos nascimentos múltiplos	8	95,45%
				ou anomalias congênitas
Goyen et al.39	2011	Austrália	Caso-controle	50 prematuros (< 29 semanas ou peso ao nascer < 1.000 g), com um	8	88,63%
				QI > 85 e sem deficiências neurosensoriais e 50 a termo
Rademaker et al.36	2007	Holanda	Coorte	226 prematuros (< ou = 32 semanas e/ou peso corporal < ou = 1500 g)	7 a 10	86,36%
				nascidos entre 1991 e 1993
Schneider et al.46	2008	Canadá	Transversal	Três grupos: 1) prematuros com IG média de 26 semanas; 2) prematuros	8	81,81%
				com IG média de 31 semanas e seis dias; e 3) crianças a termo: nascidas
				entre 1992 e 1993 provenientes de uma coorte. 14 prematuros
				e nove crianças a termo
Rademaker et al.2	2004	Holanda	Coorte	204 prematuros (IG = 32 semanas e/ou peso de nascimento abaixo	7 e 8	81,81%
				de 1.500 g) e 21 crianças a termo
Goyen & Lui40	2009	Austrália	Caso- Controle	50 prematuros extremos (< 29 semanas) ou baixo peso extremo	8	90,90%
				(< 1.000 g); QI > 84 e sem deficiência aos cinco anos e 50 crianças
				a termo pareados por sexo e idade
Karemaker et al.34	2006	Holanda	Coorte Histórica	149 prematuros (< 32 semanas) nascidos entre dezembro de 1993	7 a 10	95,45%
				e julho de 1997 e 43 crianças controles
Sherlock et al.31	2005	Austrália	Coorte regional	270 baixo peso extremo (< 1.000 g) ou muito prematuros	8	84,09%
				(< 28 semanas) nascidos em 1991/1992 provenientes da coorte VICS
Kan et al.30	2008	Austrália	Coorte regional	179 prematuros extremos (IG < 28 semanas) nascidos em 1991 e 1992;	8	97,72%
				livres de deficiência neurosensorial provenientes da coorte VICS
Guellec et al.24	2011	França	Coorte	2.846 prematuros entre 24 e 32 semanas de gestação selecionados	5 e 8	88,63%
				a partir de nove regiões da França em 1997, e 666 a termo provenientes
				da coorte EPIPAGE
Chyi et al.3	2008	EUA	Coorte	970 prematuros moderados (32-33 semanas) e prematuros tardios	10 e11	93,18%
				(34-36 semanas) e 13.671 crianças a termo provenientes do Early
				Childhood Longitudinal Study Kindergaten
D’Angio et al.32	2002	EUA	Coorte	132 prematuros (< 29 semanas) nascidos entre 1985-1987	0 a 15	86,36%
Charkaluk et al.1	2011	França	Coorte	244 prematuros nascidos de 22 a 32 semanas em 1997, livres de	2 a 8	86,36%
				deficiência ou atraso provenientes da coorte EPIPAGE
van Baar et al.29	2006	Holanda	Coorte	34 prematuros (< 32 semanas) e 34 crianças a termo	10	81,81%
Msall et al.33	2004	EUA	Coorte	222 prematuros com peso de nascimento < 1.251 g e retinopatia	5,5 e 8	90,90%
				da prematuridade e sem outras malformações proveniente
				do estudo multicêntrico CRYO-ROP
Casey et al.9	2006	EUA	Coorte	221 prematuros com peso ao nascer = 2500 g, IG = 37 semanas,	8	84,09%
				sem comprometimento médico grave, e 434 controles provenientes
				do programa HIDP
Larroque et al.35	2011	França	Coorte	1.439 prematuros entre 22 e 32 semanas, nascidos em 1997,	8	84,09%
				e 327 crianças a termo provenientes da coorte EPIPAGE
Kirkegaard et al.6	2006	Dinamarca	Coorte	211 prematuros e 4.897 a termo. IG foi classificada: 33-36, 37 a 38,	9 a 11	90,90%
				39 a 40 e = 41 semanas e IG de 39 a 40 semanas provenientes
				da Aarhus Birth Cohort
Mathiasen et al.28	2010	Dinamarca	Coorte	Todos os nascidos vivos em 1988 e 1989: 118.891 crianças prematuras	0 a 15	84,09%
				ou não prematuras. Estudo de base populacional
Linnet et al.20	2006	Dinamarca	Caso-controle	Todas as crianças nascidas entre 1980 e 1994 com Transtorno	2 a 18	88,63%
				Hipercinético; 834 casos (prematuros e baixo peso) e 20.100 controles
Gurka et al.27	2010	EUA	Coorte	53 crianças nascidas pré-termo tardio (34-36 semanas) e 1.245 crianças	4 a 15	81,81%
				nascidas a termo (37-41 semanas) provenientes da coorte SECCYD
Whiteside-	2009	EUA	Longitudinal	728 crianças < 37 semanas e baixo peso (maioria tem < 2.000 g;	8	81,81%
Mansell et al.26				mas existem crianças entre 2001/2.500 g) provenientes
				do programa HIDP
Jeyaseelan et al.5	2006	Austrália	Transversal	45 crianças de extremo baixo peso (< 1.000 g) ou pré-termo	7 a 9	84,31%
				(gestação < 27 semanas)
Conrad et al.23	2010	EUA	Transversal	49 crianças de extremo baixo peso (< 1.000 g) ou muito baixo peso	7 a 16	81,81%
				de nascimento (1.000 a 1.499 g) e 55 crianças a termo
Purdy et al.44	2013	EUA	Coorte	45 prematuros com uma IG média de 28 semanas	8	81,81%
Farooqi et al.43	2007	Suécia	Coorte	86 prematuros que nasceram antes de 26 semanas de gestação,	10 a 12	88,63%
				entre 1990 e 1992, e 86 controles
Gray et al.25	2004	EUA	Coorte	985 prematuros (gestação < 37 semanas) e peso < 2.500 g ao	3,5 e 8	81,81%
				nascer provenientes do programa HIDP
Yu et al.45	2006	EUA	Análise de dados	713 prematuros com < 2.500 g e < 37 semanas provenientes	8	84,09%
				do programa HIDP
Anderson et al.42	2003	Austrália	Coorte Regional	298 crianças com extremo baixo peso (< 1.000 g) ou muito prematuros	0 a 8	93,18%
				(< 28 semanas). 262 crianças controle com peso de nascimento
				> 2.499 g
Crombie et al.21	2011	Inglaterra	Tranversal	196 prematuros (< 36 semanas) e/ou baixo peso ao nascer (< 2.500 g)	9 e 10	88,63%
				foram classificados como “em risco”, e 1.704 crianças controle foram
				codificados como “sem risco”
Lindström et al.22	2011	Suécia	Coorte nacional	67.543 prematuros com IG de 23 a 36 semanas e 1.113.163 a termo	6 a 19	81,81%
				(> 37 semanas)

• ^CRYO-ROP
  , Cryoterapy for Retinopathy of Prematuriry Cooperative Group
• ^EPIPAGE
  , The Etude Epidemiologique sur les Petits Ages Gestationnels
• ^HIDP
  , Infant Health and Development Program
• ^IG
  , Idade Gestacional
• ^QI
  , Quociente de Inteligência
• ^SECCYD
  , Child Health and Development study of early child care and youth development
• ^STROBE
  , Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
• ^VICS
  , Victorian Infant Colaborative Study.

Todos os artigos selecionados foram de trabalhos realizados em países desenvolvidos: Estados Unidos (12 artigos/36%); Austrália (seis artigos/18%); Holanda (cinco artigos/15%); seguidos pela Dinamarca e França (três artigos/9%); Suécia (dois artigos/6%); e, finalmente, Inglaterra e Canadá com um artigo cada, o que representa 3% dos artigos selecionados (tabela 1). Boa parte dos estudos selecionados (14 artigos/43%) é proveniente de grandes coortes reconhecidas internacionalmente.

A maioria dos estudos utilizados, 18 artigos (54%), referia-se a crianças nascidas abaixo de 32 semanas de gestação, enquanto 9% tinham como população-alvo prematuros de 32 a 36 semanas de gestação. Dentre as pesquisas, duas (6%) abrangeram as duas faixas de idade gestacional citadas anteriormente. Os outros 10 estudos (30%) não descreviam a idade gestacional ao nascimento, limitando-se a mencionar que as crianças selecionadas eram prematuras (< 37 semanas de gestação). O tamanho da amostra das pesquisas mostrou ampla variação, com mínimo de 14 e máximo de 67.543 prematuros avaliados (tabela 1).

As tabelas 2 e 3 apresentam os estudos analisados na presente revisão, além dos principais desfechos avaliados, os instrumentos utilizados e seus principais resultados/conclusões.

Tabela 2
Estudos de desenvolvimento motor de crianças nascidas prematuras e suas principais conclusões, Belo Horizonte, 2012

Artigo	Desfechos		Instrumentos		Resultados/Conclusões
Roze et al.38	1)	Motor	1)	GMFCS; MACS e VMI	A maioria dos prematuros com infarto hemorrágico
	2)	Cognitivo	2) Touwen e WISC III		periventricular teve paralisia cerebral com limitações no
	3)	Comportamento	3)	CBCL e BRIEF	desempenho funcional na idade escolar. Integração
					visomotora foi normal em 74%, percepção visual em 88%, comportamento em 53%, memória verbal em 50% e funções executivas normais em 65%. Características do infarto hemorrágico não foram associadas a resultados motor e nível de inteligência. Dilatação ventricular pós-hemorragia foi considerada fator de risco para um pior repertório de habilidades manipulativas e performance de inteligência. O resultado funcional dessas crianças na idade escolar é melhor do que se pensava anteriormente
Svien10	1) Motor:		1) BOMPT; Esteira		Não foram encontradas diferenças entre os grupos no total das medidas de dobras cutâneas, flexibilidade, consumo de O2 ou o nível de atividade física. Houve diferenças significativas em todos os subtestes do teste BOMPT. Apesar das diferenças significativas no desempenho motor, as crianças nascidas pré-termo não demonstraram ter limitações de atividades ou restrições de participação em idade escolar
	componentes da		e Physical activity
	aptidão relacionada		questionnaire
	à saúde
Purdy et al.37	1) Comportamento		1,2,3 e 4) VABS		As crianças que receberam doses maiores de esteroides
	2)	Motor	5) CRIB		perinatais foram mais propensas a ter baixos escores globais
	3)	Linguagem			de desenvolvimento, principalmente menores habilidades
	4)	Vida diária e social			sociais. Doses de esteroides perinatais mais altas resultaram
	5)	Risco clínico			em uma maior gravidade durante o primeiro dia de vida
	de vida				com base no CRIB e em um menor tamanho da cabeça
					ao nascimento, e estes foram relacionados a piores
					resultados comportamentais
Goyen et al.39	1) Motor		1) MABC-1		Foram encontrados escores significativamente menores
	2)	Habilidades	2) VMI; MVPT-R;		para processamento visual e teste de praxia, exceto para
	sensório-motoras		KST e SIPT		comando verbal. Prematuros com transtornos de
					desenvolvimento de coordenação (TDC) apresentaram
					maior dificuldade com tarefas de processamento visual.
					Planejamento motor representa um desafio especial para
					estas crianças. Disfunção motora em crianças
					extremamente prematuras foi relacionada ao pior
					processamento visual e planejamento motor, e isso pode
					estar relacionado a problemas de processamento cognitivo
Rademaker et al.36	1) Inteligência		1) WISC		Crianças tratadas com hidrocortisona eram mais jovens,
	2)	Motor	2) VMI e MABC-1		de menor peso e mais doentes quando comparadas ao
	3)	Memória	3) 15-Word		grupo controle. Não houve diferenças quanto à ocorrência
			Memory Test		de lesões cerebrais. Tratamento com hidrocortisona neonatal
					para displasia broncopulmonar não mostrou efeitos, a longo
					prazo, sobre o neurodesenvolvimento e sobre o desempenho
					motor de crianças nascidas prematuras em idade escolar
Schneider et al.46		Habilidades visomotoras (Motoras finas)	1) Visuo-manual pointing-task e Teste de reação a o tempo		Foram detectadas diferenças significativas nas habilidades motoras finas entre os grupos de prematuros de 26 e 31 semanas. Não houve diferenças significativas entre o grupo controle e prematuros de 31 semanas. Os tempos de reação na tarefa visomotora foram significativamente aumentados em pré-termos com IG de 26 semanas. Prematuros com IG de 26 semanas apresentaram aumento do tempo inter-hemisférico, sugerindo uma alteração nas vias transcalosas. O tempo de programação foi significativamente mais longo para a mão dominante e unilateral. Suspeita-se da existência de falha na programação em tarefas visomanuais em prematuros com idade gestacional menor que 26 semanas
Artigo		Desfechos	Instrumentos		Resultados/Conclusões
Rademaker et al.2		1) Motor	1) MABC e VMI		Há uma forte associação entre o tamanho do corpo caloso
		2) Tamanho do	2) Ressonância		(área transversal total médio sagital, bem como frontal,
		Corpo Caloso	Magnética		meio e região posterior) e a função motora em crianças
					pré-termo avaliadas na idade escolar. Uma pior pontuação
					no MABC foi associada a um menor tamanho de corpo
					caloso. Um maior tamanho de corpo caloso foi fortemente
					associado com melhores pontuações no VMI. Demonstrou-se
					uma forte associação entre desempenho motor e tamanho
					do corpo caloso, o que sugere que crianças que apresentam
					anormalidades no corpo caloso podem se beneficiar
					de uma intervenção precoce
Goyen & Lui40		1) Motor	1) MABC; Peabody		“Crianças aparentemente normais” de alto risco na
			Motor Scales e Escala		primeira infância estão também em risco de disfunção
			Griffith (locomotora)		motora em seus anos escolares. A maioria dessas crianças
					com problemas motores em idade escolar poderiam
					ser identificadas na idade de três anos. Transtorno de
					desenvolvimento da coordenação foi associado de forma
					independente com ruptura prolongada de membranas e
					retinopatia da prematuridade, mas não com a escolaridade
					dos pais ou profissão
Karemaker et al.34		1) Motor	1) MABC		Crianças tratadas no período neonatal com dexametasona
		2) Comportamento	2) CBCL		tiveram baixo rendimento escolar e apresentaram mais
		3) Desempenho	3) TRF		problemas de comportamento que as crianças tratadas com
		escolar			hidrocortisona. Além disso, o prejuízo motor parece ser
					significativamente maior no grupo tratado com dexametasona
					que no grupo controle. Crianças que usaram hidrocortisona
					não diferem de crianças não tratadas, om exceção para
					as habilidades com bola. Os resultados sugerem que a
					hidrocortisona é uma alternativa segura para o tratamento
Sherlock et al.31		1) Motor	1) MABC-1		Disfunção de neurodesenvolvimento em crianças em idade
		2) Cognitivo	2) WISCIII; TOL; RCF		escolar com extremo baixo peso de nascimento e/ou muito
		3) Desempenho	3) WRAT3		prematuras variou em relação à gravidade da hemorragia
		escolar			intraventricular, com exceção de hemorragia
					intraventricular grau 4. Quanto maior o grau da hemorragia,
					maior o comprometimento motor e escolar
Kan et al.30		1) Motor	1) MABC		As crianças muito prematuras tinham menor peso e
		2) Desempenho	2) WRAT3		perímetro cefálico em todas as idades avaliadas. Perímetro
		escolar	3) WISCIII		cefálico ao nascimento não foi relacionado aos desfechos
		3) Cognitivo			em idade escolar; contudo, alterações de perímetro cefálico
					nas idades de dois e oito anos foram associadas a um pior
					desempenho na maioria das medidas avaliadas, incluindo o
					desempenho motor. Restrição de crescimento intrauterino
					não foi relacionada com o cognitivo da criança aos oito anos
					de idade. Peso na alta hospitalar teve pouca influência no
					neurodesenvolvimento. Entretanto, o perímetro cefálico
					mostrou ser importante na primeira infância

• ^BOMPT
  , Bruininks-Oseretsky Test of Motor
• ^BRIEF
  , Behavior Rating Inventory of Executive Function
• ^CBCL
  , Child Behavior Checklist
• ^CRIB
  , Clinical Risk Index for Babies
• ^GMFCS
  , Gross Motor Function Classification System
• ^KST
  , Kinaesthetic Sensitivity Test
• ^MABC-1
  , Movement Assessment Battery for Children
• ^MACS
  , Manual Ability Classification System
• ^MVPT-R
  , Motor-Free Visual Perception Test
• ^RCF
  , Rey Complex Figure
• ^SIPT
  , Sensory Integration and Praxis Test
• ^TOL
  , Tower of London
• ^TRF
  , Teacher's Report Form
• ^VABS
  , Vineland Adaptive Behavioral Scales
• ^VMI
  , Test of Visual-Motor Integration
• ^WISC
  , Wechsler Intelligence Scale
• ^{WISC III}
  , Wechsler Intelligence Scale III
• ^WRAT-3
  , Wide Range Achievement Test.

Tabela 3
Estudos de desempenho escolar e de comportamento de crianças nascidas prematuras e suas principais conclusões, Belo Horizonte, 2012

Artigo	Desfechos avaliados		Instrumentos		Resultados/Conclusões
Guellec et al.24	1)	Cognitivo	1)	KABC	Em crianças pré-termo, o peso ao nascimento não foi
	2)	Comportamento	2)	SDQ	associado a resultados cognitivos, motores,
	3)	Desempenho	3) Questionário enviado		comportamentais ou ao desempenho escolar. Já as restrições
	escolar		por correio para		de crescimento (ser pequeno para a idade gestacional)
			os pais		foram associadas à mortalidade, aos resultados cognitivos e
					comportamentais, bem como às dificuldades escolares
Chyi et al.3	1)	Desempenho escolar	1)	Testes específicos foram montados para o estudo e incluíam leitura e matemática	Crianças prematuras tardias e moderadas apresentaram menores pontuações de leitura e matemática que as crianças controle. Crianças pré-termo moderadas mostraram ter duas vezes mais risco de necessitar de educação especial. Devido às preocupações dos professores com essas crianças e aos resultados dos testes, verificou-se a necessidade de apoio educacional para prematuros moderados e tardios (32 a 36 semanas de gestação) por meio de acompanhamento, orientações e intervenções escolares
D’Angio et al.32		1) Desempenho		1) Teacher	Hemorragia intraventricular no período neonatal e baixo
		escolar		questionnaire	nível socioeconômico foram os preditores mais fortes de
		2) Cognitivo		2) MCSA; CALVT-2;	resultados adversos relacionados ao desempenho escolar e
				PPVT-R ; VMI e VABS	cognitivo. Prematuros nascidos na era do surfactante
					permanecem com alto risco de comprometimento do
					desenvolvimento neurológico. Embora a maioria dessas crianças
					esteja bem, uma minoria significativa precisará de serviços
					educacionais especiais até a idade da escola secundária
Charkaluk et al.1		1) Saúde mental		1) MPC	A escolaridade era considerada adequada se a criança
		2) Quociente de		2) Escala de	estivesse frequentando um nível de ensino apropriado para a
		desenvolvimento		Brunet-Lezine	idade em sala de aula regular, sem a necessidade de
		3) Escolaridade		3) Questionário	qualquer tipo adicional de apoio escolar. A escolaridade
				enviado	foi considerada apropriada para 70% das crianças prematuras
				aos pais por correio	avaliadas. A utilização apenas do nível de quociente de
		4) Cognitivo		4) KABC	desenvolvimento mostrou não ser a melhor alternativa para
					a previsão de escolaridade adequada aos oito anos. Outros
					fatores devem ser considerados, tais como a escolaridade
					da mãe, a idade gestacional e o perímetro cefálico aos
					dois anos de idade. Esses fatores podem ser utilizados para
					individualizar o seguimento dessas crianças
van Baar et al.29		1) Cognitivo		1) WISC III e MND	As crianças a termo e prematuras diferiram em todos os
		2) Desempenho		2) TRF	domínios de desenvolvimento (cognitivo, escolar,
		escolar			comportamento e sócioemocional), sempre com
		3) Comportamento		3) CBCL	desvantagem para o grupo pré-termo. O subgrupo de
		4) Sócioemocional		4) Entrevista com	prematuros sem problemas escolares caracteriza-se por
				psicólogo e SES	dificuldades neonatais menos sérias, melhor capacidade de
					alimentação, crescimento mais rápido e precoce do
					perímetro cefálico e melhor desenvolvimento mental e
					primeiros dois anos entre os subgrupos pré-termo e pareceu
					se estabilizar após essa idade
Msall et al.33		Aos oito anos:		1) Questionário	Crianças nascidas prematuras com retinopatia da
				estruturado produzido	prematuridade apresentaram significativas diferenças nas
		1) Desempenho		para esta pesquisa	habilidades de desenvolvimento mental, educacional e
		escolar			social. Dentre as crianças que possuíam melhor acuidade
					visual, 52% estavam na classe apropriada para suas
					habilidades acadêmicas, e apenas cerca de 1/4 necessitava
					de serviços de educação especial. Dentre as com pior
					acuidade visual, a maioria necessitava de educação especial,
					se encontrava abaixo do esperado nas habilidades acadêmicas
					e demonstrou ter mais desafios sociais (independência,
					interação entre pares e participação em esportes)
Casey et al.9	1) Crescimento		1) Peso (kg), altura (cm),		As crianças que eram pequenas para a idade gestacional
	2)	Cognitivo	PC (cm) e IMC (kg/m²)		e tiveram déficit de crescimento em seu desenvolvimento,
	3)	Comportamento	2)	WISCIII,	apresentaram menores resultados em todos os indicadores
	4)	Estado de saúde	VMI e PPVT-3		de crescimento aos oito anos de idade, além de uma menor
	5)	Desempenho	3)	CBCL	pontuação cognitiva e desempenho acadêmico. Não houve
	escolar		4)	Child General	diferenças entre os grupos quanto ao comportamento ou estado
			Health Survey		geral de saúde. Recém-nascidos de baixo peso prematuros
			5)	WJ3	que desenvolvem problemas de crescimento pós-natal,
					especialmente quando associados a problemas de crescimento pré-natal, demonstram ter menor tamanho físico, escores cognitivos e desempenho acadêmico aos oito anos de idade
Larroque et al.35	1) 2)	Desempenho escolar Comportamento	1) 2)	Questionário estruturado postal produzido para o estudo SDQ	Entre as crianças muito prematuras, 5% estavam em uma escola ou classe especializada, 18% haviam repetido uma série em uma escola regular e 77% estavam na classe apropriada. Além disso, 15% de crianças muito prematuras em uma classe convencional receberam algum apoio na escola vs 5% do grupo controle. A maioria das crianças muito prematuras recebeu mais cuidados especiais (55%) em relação às crianças nascidas a termo (38%), entre as idades de cinco e oito anos; mais crianças muito prematuras (21%) tiveram problemas de comportamento quando comparadas ao grupo de referência (11%). A maioria das crianças muito prematuras está em escolas regulares. No entanto, elas têm um risco elevado de dificuldades na escola, com mais da metade dessa população exigindo apoio adicional da escola regular e/ou especial
Kirkegaard et al.6		1) Desempenho		1) Questionários	Em comparação a crianças nascidas a termo, dificuldades
		escolar		estruturados para	de leitura e ortografia foram mais frequentes entre as
				pais e professores	crianças com idade gestacional de 33 a 36 semanas e 37
				produzidos para	a 38 semanas, e não houve relação entre idade gestacional
				o estudo	ou peso ao nascimento e dificuldade em matemática
Mathiasen et al.28		1) Desempenho		1) Dados	Entre as crianças nascidas antes de 37 semanas de gestação,
		escolar		governamentais	11,5% não completaram o ensino básico em comparação
					com 7,5% dos nascidos a termo. O risco de não completar
					o ensino básico aumentou com a diminuição da idade
					gestacional. O risco era moderado para nascidos com = 31
					semanas de gestação e aumentou vertiginosamente para
					nascidos com < 31 semanas de gestação. O aumento do risco
					em uma gestação < 31 semanas foi apenas parcialmente
					explicado pela paralisia cerebral
Linnet et al.20		1) Comportamento		1) Registros	Em comparação com crianças a termo, aquelas com idade
		(TDAH)		governamentais	gestacional de 34 a 36 semanas tinham um risco 70% maior de
					transtorno hipercinético (exemplo: TDAH). Crianças com idade
					gestacional < 34 semanas tinham um risco quase três vezes
					maior. As crianças a termo e baixo peso (1.500-2.499 g) tinham
					um risco 90% maior de transtorno hipercinético, e as crianças
					com peso de 2.500 a 2.999 g apresentaram um risco 50% maior
Gurka et al.27		1) Cognição		1) WJ3	Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre
		2) Habilidades		2) SSRS	crianças prematuras tardias e a termo nas idades de quatro
		sociais			a 15 anos nas habilidades avaliadas. Prematuros tardios
		3) Comportamento		3) CBCL e STRS	saudáveis parecem não ter repercussões reais sobre a
					cognição, a realização, o comportamento e o
					desenvolvimento socioemocional durante toda a infância
Whiteside-		1) Ambiente familiar		1) FES	As crianças expostas a altos níveis de conflito familiar
Mansell et al.26		2) Comportamento		2) CBCL	tiveram mais problemas do tipo internalização. Crianças
		3) Temperamento		3) ICQ	baixo peso/prematuras com um temperamento difícil têm um
					maior risco de maus resultados de desenvolvimento, como
					problemas de externalização, e quando expostas a conflitos
					familiares elas apresentam temperamento menos difícil
Jeyaseelan et al.5		1) Atenção		1) CRSR; ADHD Rating	NSMDA (teste motor aos 12 meses) foi associado apenas
		2) Motor		Scale e Medidas	com as medidas psicométricas de atenção verbal em idade
				psicométricas	escolar, independentemente da presença de fatores sociais
				2) NSMDA aos 12	e biológicos. NSMDA aos 24 meses foi fortemente associado
				e 24 meses	a medidas clínicas específicas de atenção na idade escolar.
					Ele não foi associado com medidas psicométricas de atenção.
					O principal achado deste estudo é que as dificuldades motoras
					em bebês de extremo baixo peso aos dois anos serão associadas
					posteriormente a medidas clínicas de atenção em idade escolar
Conrad et al.23		1) Cognitivo		1) WISC	Crianças a termo tiveram menos relatos dos pais de
		2) Comportamentos		2) Pediatric	hiperatividade/déficit de atenção e depressão/ansiedade,
		avaliados por pais		Behavior Scale–30	quando comparadas a crianças de extremo baixo peso e
		e professores			muito baixo peso. Não foram encontradas diferenças
					significativas entre os grupos nas avaliações dos professores.
					O peso ao nascer foi o mais forte preditor dos resultados
					comportamentais que parece não ser influenciado pela
					inteligência da criança. Evidenciou-se que sequelas
					comportamentais negativas do parto prematuro
					permanecem significativas na infância e na adolescência
Purdy et al.44		1) Comportamento		1) CBCL	Forma encontradas associações significativas entre CBCL
		2) Estresse		2) CRIB; SNAPPE-II	e sepse, exposição cumulativa a esteroides no período
		no nascimento		e NBRS	perinatal, tempo de início de exposição aos esteroides, e
		3) Fatores		3) Revisão de registros	percentil de comprimento da criança na alta. Encontrou-se
		perinatais		retrospectivo (sepse,	também forte associação entre problemas de competência
				retinopatia, e outras	social, escolar e de atividades avaliadas por meio do
				variáveis neonatais)	CBCL e a variável exposição cumulativa a esteroides,
					percentil do comprimento da criança na unidade de terapia
					intensiva, sepse, retinopatia, pontuação CRIB, déficit de
					audição e marcadores biológicos. As crianças do grupo de
					maior exposição aos esteroóides exibiram mais problemas
					de comportamento, mas não foi possível detectar diferenças
					significativas. Os resultados são tranquilizadores em relação
					aos efeitos, a longo prazo, da exposição cumulativa de
					esteroides sobre os resultados comportamentais do prematuro
Farooqi et al.43		1) Problemas		1) CBCL para pais e	Em comparação com crianças controle, os pais de
		comportamentais		professores	prematuros relataram mais problemas de comportamentos
		2) Funcionamento		2) Questionário	de internalização, atenção e problemas sociais. Os professores
		adaptativo na		estruturado e TRF	tiveram opinião semelhante. Relatos das crianças demonstraram
		escola			uma tendência de aumento de sintomas de depressão em
		3) Função		3) Nordic Health and	comparação ao grupo controle. No entanto, a maioria das
		familiar(ambiente)		Family Questionnaire	crianças extremamente prematuras (85%) estava estudando
		4) Depressão		4) DSRS	em escolas regulares, sem problemas de adaptação
					importantes. Apesar de estes resultados parecerem favoráveis,
					os professores relatam que essas crianças apresentam pior
					adaptação ao ambiente escolar e correm risco de problemas de
					saúde mental
Gray et al.25		1) Problemas		1) GHQ	A prevalência de problemas de comportamento foi cerca
		psíquicos-maternos		2) CBCL	de 20% em todas as idades avaliadas (três, cinco e oito anos).
		2) Comportamento			Esta amostra teve o dobro de prevalência de
					problemas de comportamento esperados na população
					infantil. Os preditores significativos de problemas de
					comportamento foram tabagismo durante a gravidez, estresse
					psicológico materno, idade materna e etnia hispânica
Yu et al.45		1) Comportamento		1) CBCL	Em comparação com crianças com dificuldades de
		2) Incapacidade		2) WISC III e WJ3	aprendizagem em matemática, aquelas com dificuldade em
		de aprendizagem			português eram duas vezes mais propensas a apresentar
					problemas de comportamento e tinham 89% mais chances de
					apresentar problemas de comportamento externalizante. Não
					foi encontrada associação entre ter dificuldade de
					aprendizagem em matemática e problemas de comportamento.
					Análise de subescalas específicas de comportamento revelou
					associação significativa com comportamentos de ansiedade/
					depressão, bem como um aumento da probabilidade de
					problemas de atenção em crianças com dificuldades em
					português. Estes resultados fornecem evidência de que
					existem diferenças entre os subtipos de aprendizagem no que
					diz respeito aos resultados comportamentais e os efeitos de
					serviços de intervenção precoce aos oito anos de idade
Anderson et al.42		1) Cognitivo		1) WISC III	Crianças extremamente prematuras ou de baixo peso
		2) Desempenho		2) WRAT-3 e CSSA	apresentaram pontuações menores que o grupo controle em
		escolar		3) BASC	QI, compreensão verbal, organização perceptual, distração e
		3) Comportamento			velocidade de processamento. Dificuldades de atenção,
					problemas de internalização e de habilidades adaptativas
					foram maiores no grupo de prematuros/baixo peso. Além disso,
					este grupo apresentou desempenho pior em testes de leitura,
					ortografia e aritmética quando comparadas ao grupo controle.
					Crianças em idade escolar extremo baixo peso ou muito
					prematuros nascidos na década de 1990 continuam a apresentar
					deficiências cognitivas, educacionais e comportamentais
Crombie et al.21		1) Saúde mental		1) SDQ	Crianças com risco biológico precoce (prematuras ou com
		2) Avaliação de		2) Questionário	baixo peso ao nascer) não mostraram ser mais vulneráveis
		risco precoce		estruturado	a problemas de saúde mental quando expostas aos efeitos
				preenchido	de ruídos de aeronave ou ruídos do tráfego rodoviário
				pelos pais	na região da escola. No entanto, essas crianças foram mais
					propensas a ter problemas de saúde mental. As crianças que
					estavam “em risco” (ou seja, baixo peso ao nascer ou parto
					prematuro) foram classificadas como tendo mais problemas
					de conduta e sintomas emocionais e pior saúde mental
					global que as crianças sem esses riscos
Lindström et al.22		1) Transtornos		1 e 2) Registros	O nascimento pré-termo e a termo precoce aumenta o risco
		psiquiátricos		governamentais	de TDAH. O contexto socioeconômico modifica o risco de
		2) Fatores			TDAH em nascimentos prematuros moderados
		perinatais
		e sociais

• ^BASC
  , Behavior Assessment System for Children
• ^CALVT-2
  , Children's Auditory Verbal Learning
• ^CBCL
  , Child Behavior Checklist
• ^CRIB
  , Clinical Risk Index for Babies
• ^CRSR
  , Conners' Rating Scale Revised-Long Form
• ^CSSA
  , Comprehensive Scales of Student Abilities
• ^DSRS
  , Depression self-rating scale
• ^FES
  , Family Environment Scale
• ^GHQ
  , Maternal General Health Questionnaire
• ^ICQ
  , Infant Característics Questionnaire
• ^IMC
  , índice de massa corporal
• ^KABC
  , Kaufman Assessment Battery for Children
• ^MCSA
  , McCarthy Scales of Children's Abilities
• ^MND
  , Minor neurological dysfunctions
• ^MPC
  , Mental processing composite
• ^NBRS
  , Neurobiologic Risk Score
• ^NSMDA
  , Neurosensory Motor Developmental Assessment
• ^PC
  , perímetro cefálico
• ^PPVT-3
  , Peabody Picture Vocabulary Test-3
• ^PPVT-R
  , Peabody Picture Vocabulary Test-Revised
• ^SDQ
  , Strength and Difficulties Questionnaire
• ^SES
  , Socio-economic status score
• ^SNAPPE-II
  , Score for Acute Neonatal Physiology
• ^SSRS
  , Social Skills Rating System-Teacher Form
• ^STRS
  , Student-Teacher Relationship Scale
• ^TDAH
  , Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
• ^TRF
  , Teacher report form
• ^VABS
  , Vineland Adaptive Behavior Scale
• ^VMI
  , Test of Visual-Motor Integration
• ^{WISC III}
  , Wechsler Intelligence Scale for Children
• ^WJ3
  , Woodcock Johnson Test of Academic Achievement
• ^WRAT-3
  , Wide Range Achievement

Foi estabelecido como critério de inclusão que os artigos abrangessem a idade de 8 a 10 anos, sendo que 28 (84%) abordavam a faixa etária de 8 anos, 13 (39%) a faixa etária de 9 anos, e 15 (45%) incluíam a de 10 anos de idade. Dentre os desfechos de interesse para esta revisão, o comportamento foi o mais pesquisado (20 artigos/60%), seguido de desempenho escolar (16 artigos/48%) e problemas motores (11 artigos/33%) (tabelas 2 e 3).

Comportamento

Na maioria dos estudos, o desfecho "comportamento" foi avaliado de forma global, utilizando instrumentos que identificavam a presença de componentes de internalização (depressão, ansiedade) e/ou externalização (agressividade, impulsividade, comportamentos delinquentes), saúde mental, temperamento, habilidades sociais e presença/ausência de transtornos psiquiátricos. A avaliação do comportamento foi realizada por meio de nove instrumentos diferentes, além do uso de registros governamentais quando os estudos eram de base populacional. A Child Behavior Checklist(CBCL) foi a escala mais usada (9 artigos/42%), seguida pelo Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) e escala Vineland Adaptive Behavioral Scales (VABS) (3 artigos cada/14%), e pelos registros governamentais (2 artigos/9%). Todos os outros instrumentos foram usados uma única vez (tabelas 2 e 3).

Fatores de risco biológicos e suas consequências para o desenvolvimento de crianças nascidas prematuras foram alvo de estudos que analisaram o desfecho comportamento. Os fatores perinatais mais pesquisados para esse desfecho foram idade gestacional (5 artigos/25%),^{1 , 9 , 20 - 22} peso ao nascimento (5 artigos/25%)^{20 - 25} e classificação do peso ao nascimento em relação à idade gestacional (2 artigos/10%).^{9 , 24} Além dos fatores biológicos, destacou-se também a avaliação de fatores de risco socioeconômicos (statussocioeconômico, educação materna e etnia),^{22 , 23 , 25} ambientais (exposição a ruídos, conflitos familiares e angústia psicológica da mãe),^{21 , 25 , 26} e a análise do componente motor e do desenvolvimento na primeira infância como fator de risco para problemas comportamentais em idade escolar.⁵ A maioria destes estudos concluiu que quanto menor a idade gestacional (4 artigos/80%)^{1 , 20 , 21 , 22} e o peso ao nascimento (4 artigos/80%),^{20 , 21 , 23 , 25} maior é o risco de alterações de comportamento. Outro achado relevante é que as modificações de fatores de risco ambientais e socioeconômicos podem melhorar o comportamento de crianças nascidas prematuras.^{22 , 25 , 26}

O conceito geral de comportamento foi o desfecho mais pesquisado (11 artigos/55%), seguido de componentes mais específicos, como saúde mental (4 artigos/20%) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (3 artigos/15%). Além disso, foram analisados também temperamento, conflitos familiares, depressão, ansiedade e de- senvolvimento socioemocional (1 artigo cada/5%). Somente dois destes estudos não encontraram qualquer efeito do nascimento prematuro no comportamento da criança em idade escolar.^{9 , 27}

Desempenho escolar

Desempenho escolar foi também um tema recorrente, sendo que a maior parte dos estudos comparou o desempenho de prematuros e de crianças a termo usando seis diferentes escalas. Metade dos artigos (8 ou 50%) investigou a escolaridade por meio de questionários estruturados ou testes criados pelos próprios pesquisadores, que foram aplicados às crianças ou aos seus pais e professores. O Wide Range Achievement Test (WRAT-3) foi o instrumento padronizado mais usado (3 artigos ou 18%), seguido pelo Woodcock Johnson Test of Academic Achievement (WJIII) (2 artigos ou 12%) (tabela 3).

Considerando o desempenho escolar, as condições de nascimento mais pesquisadas foram idade gestacional (4 artigos/25%),^{1 , 6 , 9 , 28} seguida de peso ao nascimento^{6 , 24 , 29} e perímetro cefálico (3 artigos/18%),^{1 , 29 , 30} hemorragia periventricular e classificação do peso ao nascimento em relação à idade gestacional^{31 , 32} (2 artigos cada/12%). Outras variáveis perinatais pesquisadas foram retinopatia,³³ uso de corticosteroids³⁴ e surfactant³⁵ (1 artigo cada/6%). Todos os artigos que pesquisaram idade gestacional, perímetro cefálico, hemorragia intraventricular, classificação do peso ao nascimento em relação à idade gestacional, retinopatia, uso de surfactante e corticosteroides conseguiram demonstrar associação com desempenho escolar. A maioria dos estudos que investigou peso ao nascimento também encontrou associação com desempenho acadêmico (2 artigos/67%).^{6 , 29} Houve também artigos que examinaram fatores de risco socioeconômicos (quatro artigos/25%),^{29 , 32 , 33 , 35} sendo que a maioria (3 artigos/75%) encontrou associação entre desempenho escolar e marcadores socioeconômicos.^{32 , 33 , 35}

Aproximadamente metade dos artigos (7 artigos/43%) que analisaram desempenho escolar avaliou crianças nascidas prematuras utilizando testes ou questionários que verificavam a aprendizagem por domínios (aritmética, escrita e leitura). Oito artigos (50%) consideraram a opinião dos pais e/ou professores em relação às habilidades acadêmicas das crianças, e apenas um deles se baseou em dados governamentais para avaliação do sucesso acadêmico de crianças nascidas prematuras. Constatou-se, ainda, que boa parte dos estudos avaliados tinha como objetivo verificar se a criança prematura se encontrava em uma série apropriada para a idade e se estudava em escola especial ou necessitava de qualquer tipo de auxílio (6 artigos/37%). Somente um estudo, dentre os analisados, não encontrou qualquer relação entre prematuridade e desempenho escolar.³²

Desempenho motor

Os artigos que pesquisaram o componente motor apresentavam como principais eixos temáticos as drogas usadas no período neonatal e suas influências sobre o desenvolvimento, a identificação de fatores de risco para dificuldades motoras e a preocupação com a limitação e restrição de participação social de prematuros comparados a crianças a termo. Para avaliar as habilidades motoras de crianças prematuras foram utilizados cinco instrumentos diferentes (Movement Assessment Battery for Children(MABC-1), Developmental Test of Visual Motor Integration (VMI), Bruininks-Oseretsky Test of Motor (BOMPT), Vineland Adaptive Behavioral Scales (VABS) e escala Griffiths), além de dois sistemas de classificação (um da função motora grossa - GMFCS e outro das habilidades motoras finas - MACS). O MABC-1 foi o instrumento mais comumente usado para a detecção de alterações motoras (7 artigos/63%), seguido pelo VMI (4 artigos/36%). Os outros instrumentos foram utilizado apenas uma vez (tabela 2).

A maior parte dos artigos que investigaram a área motora procurou analisar fatores de risco perinatais e seu impacto na idade escolar (7 artigos/64%), enquanto outros se concentraram em analisar somente as consequências do nascimento prematuro (4 artigos/36%).

Os fatores de risco mais pesquisados foram o uso de corticosteroides no período neonatal (3 artigos/42%),^{34 , 36 , 37} seguidos de hemorragia periventricular^{31 , 38} (2 artigos/28%), perímetro cefálico³⁰ e tamanho do corpo caloso² (1 artigo cada/14%). Dos três artigos que analisaram os efeitos do uso de diferentes drogas no desenvolvimento de crianças nascidas prematuras, dois encontraram associação entre o uso de dexametasona e alterações motoras.^{34 , 37} Dois artigos não encontraram efeitos do uso de hidrocortisona no desenvolvimento motor, sugerindo que essa é uma alternativa mais segura para uso em casos de problemas pulmonares.^{34 , 36} Dos dois artigos que investigaram hemorragia intraventricular, apenas um encontrou associação com pior desempenho motor.³¹ Todos os artigos que pesquisaram tamanho do corpo caloso e perímetro cefálico encontraram associação com alterações motoras. Os autores destes estudos avaliaram diferentes aspectos do comportamento motor, sendo que as áreas mais mensuradas foram o motor fino/grosso e a integração visomotora. Somente um estudo, dentre os sete que analisaram fatores de risco, não encontrou qualquer efeito a longo prazo da prematuridade no comportamento motor.³⁶

Os quatro artigos restantes que avaliaram a área motora analisaram, sob diferentes perspectivas, o impacto do nascimento prematuro na idade escolar. Dois artigos examinaram habilidades sensoriomotoras,³⁹ tais como a integração visomotora; um artigo avaliou o desenvolvimento motor fino/grosso⁴⁰; e o último artigo mensurou atividade física e desempenho cardiorrespiratório.¹⁰ Todos encontraram dificuldades motoras relacionadas ao nascimento prematuro. Considerando os artigos que analisaram o comportamento motor, verificou-se que a maioria dos pesquisadores teve como preocupação avaliar o desenvolvimento motor fino e grosso das crianças nascidas prematuras (7 artigos/63%). Entretanto, constatou-se, também, a preocupação em mensurar aspectos relativos à integração visomotora (5 artigos/45%) e a funcionalidade da criança nascida prematura (3 artigos/27%).

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados mostra que 24 artigos (73%) atendem de 80 a 90% dos critérios da escala STROBE, sendo que 9 deles (27%) preencheram mais de 90% dos itens dessa escala. Todos os artigos preencheram totalmente os itens "fontes de dados/mensuração"(fornecer a fonte de dados e os detalhes usados para a mensuração), "desfecho" (apresentar os desfechos e suas medidas resumo) e "resultados principais" na discussão (resumir os principais achados, relacionando--os aos objetivos do estudo). O item "tamanho do estudo" (explicar como se determinou o tamanho amostral) foi o que recebeu pontuação menor (23 artigos/70%).

Os resultados/conclusões dos estudos selecionados permitem verificar que, de uma forma geral, a maior parte demonstrou a existência de associação entre o nascimento prematuro e problemas de desenvolvimento motor, comportamento e desempenho escolar. Dentre os 47 diferentes desfechos do desenvolvimento avaliados, 32 (67%) conseguiram encontrar associação do nascimento prematuro naqueles pesquisados (7 artigos da área motora, 13 de comportamento e 12 de desempenho escolar). Doze estudos não conseguiram alcançar todos os objetivos pretendidos (3 artigos da área motora, 5 de comportamento e 3 de desempenho escolar), e apenas 4 estudos não conseguiram evidenciar associação entre a prematuridade e os desfechos a longo prazo (um artigo da área motora, dois de comportamento e um de desempenho escolar) (tabelas 2 e 3).

Discussão/Conclusão

O principal resultado desta revisão foi a confirmação da vulnerabilidade, a longo prazo, de crianças nascidas prematuras em todos os indicadores de desenvolvimento pesquisados (componente motor, comportamento e desempe-nho escolar). Dessa forma, a ampliação do seguimento de prematuros se faz necessária, por ser a fase escolar um momento-chave para o desenvolvimento infantil, na medida em que exige da criança habilidades que podem estar prejudicadas e que ainda não haviam sido demandadas.¹ É importante considerar que o acompanhamento somente até os dois anos é insuficiente para que problemas de desenvolvimento sejam detectados, tais como habilidades bimanuais, de comportamento e de integração visomotora.

Outro resultado de extrema relevância se refere à idade gestacional pesquisada. A grande maioria dos artigos concentra-se em estudar a prematuridade extrema, e apenas uma pequena parte investiga o desenvolvimento de prematuros moderados/tardios.⁴¹ Verifica-se a necessidade de ampliar os estudos para que se possa avaliar de maneira adequada o desenvolvimento de todas as crianças nascidas prematuras com diferentes idades gestacionais. Prematuros moderados e tardios também estão susceptíveis a alterações no desenvolvimento e são mais prevalentes em relação aos demais.⁴¹

Em relação ao desenho metodológico dos estudos avaliados, era esperado que o tipo coorte fosse o mais frequente, já que torna possível o seguimento de crianças nascidas prematuras. Também era esperado que estes artigos fossem produzidos em países desenvolvidos, já que estes são detentores de grandes recursos financeiros necessários à realização de estudos com longos períodos de seguimento. Entretanto, esse é um dado preocupante, porque sugere que, nos últimos dez anos, em países em desenvolvimento como o Brasil, não foram realizadas pesquisas com os parâmetros de qualidade adotados neste estudo. Um dado que demonstra a gravidade desse quadro é que, dentre os 77 estudos previamente selecionados para esta revisão sistemática, apenas dois foram produzidos no Brasil, contudo apresentaram escore B na escala STROBE, sendo retirados desta revisão.

O comportamento de prematuros é um dos desfechos de maior interesse entre as pesquisas na área de desenvolvimento. Há um crescente esforço dos pesquisadores na tentativa de conhecer as consequências da prematuridade sobre a saúde mental das crianças.²⁵ Esse é outro importante resultado encontrado, na medida em que a maior parte dos estudos comprovou a existência da relação entre nascimento prematuro e problemas de comportamento.^{42 - 45} Contudo, deve ser enfatizada a enorme variabilidade de instrumentos utilizados para avaliar esse domínio, o que torna difícil a comparação dos resultados.

Outro desfecho que mereceu atenção dos pesquisadores foi o desempenho escolar. Nesta revisão, a maior parte dos artigos que avaliaram esse domínio confirmou haver algum tipo de problema escolar entre crianças nascidas prematuras.^{6 , 28} Este achado é de grande relevância para órgãos governamentais, para que possam ser criadas políticas de cuidados voltadas para esse público, tais como programas de diagnóstico e intervenção precoces. Cabe destacar, entretanto, que metade dos estudos usou instrumentos não padronizados (questionários criados pelos próprios pesquisadores) e que, em muitos casos, não era avaliado o desempenho da criança, e sim as opiniões dos pais a respeito da escolaridade dos filhos. Isso traz subjetividade às pesquisas e é um ponto que deve ser mais bem explorado em estudos futuros.

Alterações motoras leves, muitas vezes imperceptíveis para familiares e amigos, também foram alvo das pesquisas analisadas. Há concordância entre os estudos analisados de que a prematuridade tem repercussões no desempenho motor.⁴⁶ Apesar de também haver uma razoável variabilidade nos instrumentos empregados para a detecção de alterações motoras, todas as escalas usadas foram padronizadas e a maioria dos estudos utilizou o MABC-1 na avaliação das crianças. O MABC é um dos instrumentos mais utilizados para detectar transtornos de coordenação motora, por apresentar propriedades psicométricas adequadas e por sua aplicação ser simples e prazerosa para as crianças.^{47 , 48}

Apesar do rigor metodológico de todos os artigos avaliados, considerações devem ser feitas no sentido de direcionar pesquisas futuras. Apenas 30% dos artigos descreveram como foi determinado o cálculo amostral, embora cinco dos 33 artigos selecionados sejam estudos de base populacional. Esse dado impressiona por ser esse um item fundamental para averiguar a consistência dos resultados. Observou-se, também, a necessidade de aprimorar as descrições do contexto da pesquisa e das características da população estudada. Apesar de descrever com eficiência o local e período de recrutamento das crianças, a maior parte dos estudos falha ao não relatar itens como o período da coleta de dados e do acompanhamento. Mesmo apresentando dados descritivos das variáveis clínicas, a maioria dos estudos selecionados falhou ao não acrescentar a descrição de variáveis sociodemográficas, que podem interferir diretamente no desenvolvimento dessas crianças. Na seção de resultados faltou um maior detalhamento dos achados, sendo necessário incluir na redação final os intervalos de confiança encontrados.

A principal limitação deste trabalho está em ter somente um revisor para a seleção e análise da qualidade metodológica dos estudos. Apesar disso, houve tentativa de trazer ao leitor evidências fundamentadas e de qualidade. Ressalta--se, assim, a importância de se analisar metodologicamente estudos observacionais, e não apenas os experimentais, fato incomum na literatura nacional.

Pode-se concluir, considerando as evidências apresentadas dos últimos 10 anos, que crianças prematuras estão mais susceptíveis a prejuízos de desenvolvimento nas áreas motora, de comportamento e de desempenho escolar, quando comparadas a crianças a termo. Esses prejuízos são modulados por fatores biológicos e ambientais, que determinam sua intensidade. Portanto, faz-se necessário um maior investimento de gestores em programas de acompa-nhamento de longo prazo e de intervenção precoce, a fim de minimizar sequelas futuras. Com estes resultados, profissionais de saúde e familiares devem permanecer alerta a quaisquer alterações no desenvolvimento de crianças nascidas prematuras, além de cobrar das autoridades políticas públicas voltadas para a promoção de experiências precoces positivas para essa população, tais como a criação de creches públicas de maior qualidade. Tornam-se indispensáveis mais estudos que observem os padrões internacionais de qualidade nessa área, inclusive estudos controlados randomizados, para que possam ser comparados os efeitos de diferentes intervenções precoces no desenvolvimento de crianças nascidas prematuras.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2014

Histórico

• Recebido
  15 Abr 2013
• Aceito
  27 Maio 2013