Construção e validação de um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares em estudantes

Resumos

OBJETIVOS:

desenvolver e analisar a fidedignidade e a validade de um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares (CARDIOKID), para utilização em crianças de idade escolar.

MÉTODOS:

participaram do estudo 145 crianças de 7 sete a 11 anos de idade. Os fatores mensurados foram o conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares. O alfa de Cronbach (α) e a correlação intraclasse (CCI) foram utilizados para verificar a fidedignidade, e a análise fatorial exploratória para avaliar a validade do questionário.

RESULTADOS:

a amostra foi composta de 60% meninas e 40% meninos. Na análise fatorial, o teste de KMO teve resultado de 0,81 e o teste de esfericidade de Bartlett de X² = (66) = 458,64 (p < 0,001). Na análise fatorial com rotação varimax, foram definidas duas dimensões: a de "hábitos saudáveis" permaneceu com cinco fatores (CCI = 0,87 com α = 0,93), e a de "fatores de risco para doenças cardiovasculares" com sete fatores (CCI = 0,83 α = 0,91). Na análise de cada fator, o valor encontrado dos alfas de Cronbach manteve-se entre 0,93 e 0,91. A variância total manteve-se em 46,87%. Não houve diferença significativa entre as respostas no teste e reteste (p < 0,292).

CONCLUSÃO:

o questionário demonstrou consistência interna e reprodutibilidade satisfatórias, possibilitando a sua utilização em crianças.

Criança; Estudos de validação; Questionários; Comportamentos saudáveis; Hábitos alimentares; Atividade motora

OBJECTIVES:

To develop and analyze the reliability and validity of a questionnaire on the knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease (CARDIOKID) to be used in schoolchildren.

METHODS:

The study included 145 children aged 7 to 11 years. The measured factors were the knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease. Cronbach's alpha and intra-class correlation coefficient (ICC) were used to verify reliability, and exploratory factor analysis was used to assess the validity of the questionnaire.

RESULTS:

The sample consisted of 60% females and 40% males. In factorial analysis, the Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) test result was measures of sampling adequacy (MSA) = 0.81 and Bartlett's test of sphericity was X² = (66) = 458.64 (p < 0.001). In the factorial analysis with varimax rotation, two dimensions were defined. The "healthy habits" dimension was composed of five factors (ICC = 0.87 and α = 0.93) and the "cardiovascular risk factors" dimension was composed of seven factors (ICC = 0.83 and α = 0.91). In the individual factor analysis, Cronbach's alphas were between 0.93 and 0.91. Total variance was 46.87%. There were no significant differences between test and retest applications.

CONCLUSION:

The questionnaire presented satisfactory validity and reliability (internal consistency and reproducibility), allowing for its use in children.

Child; Validation studies; Questionnaires; Healthy behavior; Food habits; Motor activity

Introdução

O aumento da obesidade infantil tornou-se, hoje, foco de uma grande preocupação mundial, pois é considerado um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares na vida adulta.¹ Estima-se que 43 milhões de crianças (35 milhões nos países em desenvolvimento) apresentem excesso de peso, e 92 milhões estejam em risco de sobrepeso.² No Brasil, dados demonstram que, no ano de 2008, 20% de meninos e meninas entre cinco e nove anos se encontravam com sobrepeso.² No Rio Grande do Sul, um estudo recente realizado com crianças e adolescentes demonstrou que 30% desta população estão com sobrepeso ou obesa.³ Este fato contribui diretamente para o surgimento de doenças crônicas na fase adulta.^{4 , 5 and 6}

Um estudo de coorte realizado com 276.835 estudantes dinamarqueses, com idade entre sete e 13 anos, observou que crianças com IMC acima de 85 têm um risco aumentado, na idade adulta, para desenvolver qualquer evento cardiovascular. Neste mesmo cenário, é importante destacar que existem outros fatores de risco que são independentes do peso na fase adulta. Entre eles estão o tabagismo, o sedentarismo, a hipertensão e a qualidade de vida dos indivíduos,⁷ fatores fortemente relacionados às doenças cardiovasculares.

Com o crescimento das doenças crônicas e com o surgimento de uma proposta baseada na promoção à saúde, nos últimos 25 anos, o conceito de promoção da saúde tem sido discutido em todos os seus aspectos, tornando-se um grande desafio para a comunidade científica.⁸ Dados publicados recentemente revelam que, no Brasil, 72,4% da população têm algum tipo de doença crônica, sendo 31,3% de doenças cardiovasculares. Estudos recentes realizados no Brasil e no mundo com pacientes portadores de doenças crônicas revelaram que o aumento do conhecimento através de intervenções educacionais levou estes indivíduos a um melhor autocuidado, diminuindo o número de internações hospitalares.^{9 , 10 , 11 and 12}

Entretanto, em uma meta-análise publicada recentemente sobre educação e saúde, baseada em intervenções nutricionais e com atividades físicas envolvendo crianças obesas, os resultados apontaram que as intervenções apresentam bons resultados em relação a controle de pressão arterial e diminuição de medidas de cintura, mas alguns não apresentam resposta positiva em relação à prevenção da obesidade infantil.¹³ Na busca de soluções para prevenção da obesidade tanto na infância como na adolescência, destaca-se o estímulo do autocuidado; para isso, faz-se necessária a elaboração de instrumentos de fácil aplicabilidade para crianças, que serão orientados a verificar de que conhecimentos elas dispõem sobre hábitos saudáveis e quais são os alimentos saudáveis da população infantil.

Hoje, existem vários instrumentos que oferecem medidas válidas de alimentos e de nutrientes. Porém, há crianças que apresentam dificuldades no preenchimento de alguns instrumentos por problemas cognitivos. Dessa forma, instrumentos breves e de fácil aplicabilidade podem contribuir para a elaboração de estratégias preventivas e para a avaliação da efetividade de programas de intervenção.

Face ao exposto, o objetivo do presente estudo foi desenvolver um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares e verificar sua validade e reprodutibilidade.

Métodos

Elaboração do Instrumento

O instrumento foi elaborado em cinco etapas: revisão da literatura, seleção das variáveis, avaliação por especialistas, estudo piloto e avaliação das propriedades psicométricas. A revisão da literatura embasou a elaboração do instrumento com a localização de estudos sobre conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doença cardiovascular.^{9 , 10 and 14} O instrumento foi construído com colaboração de profissionais da área da saúde (uma cardiologista pediátrica, uma psicopedagoga, uma enfermeira, uma nutricionista e um educador físico).

A primeira versão do instrumento foi enviada a três juízes nas áreas de educação e enfermagem, com ampla experiência em saúde materno-infantil, para que os mesmos avaliassem a relevância dos itens, a linguagem, as escalas de mensuração adotadas e fornecessem sugestões para adição de outros itens.

Posteriormente, foi realizado o estudo piloto com 38 escolares que não participaram do estudo final. Todos eram alunos do ensino fundamental de escolas públicas de Porto Alegre. O questionário foi aplicado de formas diferentes para verificar a melhor maneira de realizar a coleta de dados. Durante a aplicação do questionário, os estudantes foram orientados a solicitar ajuda do pesquisador quando tivessem dificuldade no entendimento das questões. Em caso de dúvida, o pesquisador se dirigia até o estudante, orientava-o e anotava o número da questão no próprio instrumento, assim como a dúvida do aluno, para possíveis reformulações.

Na versão final, antes da análise fatorial, o instrumento ficou composto por 14 questões sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares, distribuídas em seis páginas, com perguntas ilustradas com figuras. Algumas questões tinham como opções de resposta: "sim", "não", e "não sei"; outras, "bom para o coração", "ruim para o coração", e "não sei", todas ilustradas com faces.

Em uma das questões (número 14), foi utilizada uma figura de um estudo já validado que foi adaptada aos objetivos deste, solicitando-se autorização prévia dos pesquisadores.

Na etapa final, foi realizado um estudo transversal aplicado em sala de aula. O cálculo amostral para esta etapa foi baseado na recomendação de Hair et al., ¹⁵ de que, para cada pergunta, sejam aplicados dez instrumentos. Assim, no presente estudo, seria necessária a aplicação de 140 instrumentos. Considerando o número de alunos em atividade nas salas de aula, a amostra final foi composta de 145 alunos.

Primeiramente, foi realizada a leitura das perguntas, solicitando-se que marcassem a resposta em uma das faces e, na última questão, marcassem o desenho correspondente à resposta certa.

Cada questão respondida corretamente equivalia a um ponto, com o escore variando de zero a 14 acertos. Para avaliar medidas de teste e reteste, o instrumento foi aplicado em dois momentos, com espaço de tempo de sete dias entre uma aplicação e outra.

Os dados foram coletados em agosto de 2012, com autorização do Comitê de ética de protocolo n° 46.35/11.¹⁶ O estudo foi realizado apenas em escolas que aceitaram participar da pesquisa. Só fizeram parte do estudo crianças que tiveram a autorização prévia dos pais e assinatura do termo de consentimento livre esclarecido.

Análise estatística do estudo

As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio-padrão. Para análise da consistência interna do instrumento, utilizou-se o coeficiente de alfa Cronbach (α), sendo aceitos como válidos valores acima de 0,7. Para comparação entre os resultados do teste e reteste, utilizou-se o Teste T. Para análise de reprodutibilidade do teste e reteste, utilizou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI), sendo aceitáveis valores próximos de 1. O coeficiente de correlação item total foi utilizado para avaliação da fidedignidade, sendo considerados aceitáveis valores maiores que 0,2. ¹⁵ Para validação do instrumento, foram utilizados os seguintes testes: a análise por meio de carga fatorial estabelecendo o número de fatores que devem ser extraídos, utilizando como parâmetro valores de carga que ficassem > 0,3. Para o cálculo de índice de esfericidade, foi utilizado o teste de Bartlett (BST) com nível de significância p < 0,05. Para medida de adequação da amostra foi utilizado o Measure of Sampling Adequacy (MSA) de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO). Os valores de MSA foram considerados satisfatórios se maiores ou iguais a 0,60. Após, foi realizada análise de scree plot para verificação de números de fatores que poderiam ser extraídos. ^{15 and 17}

Resultados

A amostra foi composta de 145 crianças com idade entre sete e 11 anos, todas pertencentes a um projeto educacional de uma instituição filantrópica; algumas de escolas públicas e a minoria de escolas privadas, sendo 60% meninas e 40% meninos.

O tempo de preenchimento do questionário variou entre 30 e 45 minutos. Durante a aplicação do questionário, observou-se que as crianças demonstravam interesse ao respondê-lo.

A medida de adequação da amostra de KMO foi de mas = 0,81 e o teste de esfericidade de Bartlett teve resultado de X² = (66) = 458,64 (p < 0,001). A análise fatorial com rotação varimax mostrou que os fatores encontrados foram constituídos por cinco itens na primeira dimensão, e por sete na segunda. Na análise com o scree plot, observou-se que o instrumento poderia ser dividido em duas ou três dimensões. Considerando a análise fatorial, a forma final foi composta, de duas dimensões, sendo a dimensão 1 "hábitos saudáveis" e a dimensão 2 "fatores de risco para doenças cardiovasculares".

A tabela 1 apresenta os valores das cargas dos diferentes itens do questionário. As questões 2 (Você acha que a comida influencia na saúde do coração ?) e 14 (Como deveria ser a forma mais saudável de você ir para a escola?) foram retiradas do instrumento por apresentarem cargas menores que 0,3. Durante a aplicação do questionário, observou-se que os alunos tiveram dificuldade no entendimento dessas duas questões, sendo também maior a proporção de respostas em branco. Assim sendo, o instrumento final permaneceu com 12 questões.

Tabela 1
Análise fatorial do questionário CARDIOKID

	Item	Carga
Fator 1	1	0,45
Hábitos saudáveis	4	0,78
α = 0,93	3	0,43
	9	0,66
	8	0,52
		% variância 33,46
Fator 2	7	0,75
Fatores de risco para doenças cardiovasculares	10	0,58
α = 0,91	12	0,69
	5	0,67
	6	0,66
	11	0,64
		% variância 13,41

Na análise de cada fator, o valor encontrado dos alfas de Cronbach manteve-se entre 0,93 e 0,91. A variância total manteve-se em 46,87.

Em relação à fidedignidade do instrumento no teste e reteste, encontrou-se um ICC = 0,87 com α = 0,93 para o Fator 1, e ICC = 0,83 com α = 0,91 para o Fator 2. A tabela 2 apresenta as médias de acertos no teste e reteste. Não houve diferença significativa entre as médias dos dois momentos, em nenhuma das dimensões (p = 0,292 para o questionário global; p = 0,123 para a dimensão 1, e p = 1,0 para a dimensão 2).

Tabela 2
Resultados referentes ao teste e reteste do questionário CARDIOKID

	Teste		Reteste		p
	Média	Desvio-padrão	Média	Desvio-padrão
Fator 1	4,22	1,80	4,34	1,81	0,123
Fator 2	5,25	1,23	5,25	1,25	1,000
Total					0,292

Discussão

Neste estudo de validação, observou-se que o questionário CARDIOKID apresentou consistência interna satisfatória e reprodutibilidade.

Há diversos estudos na literatura relacionados aos hábitos alimentares de crianças e adolescentes, mas muito poucos a respeito do conhecimento sobre fatores de risco para doenças cardiovasculares, englobando conhecimentos alimentares e sobre atividades saudáveis no dia a dia. Uma das principais dificuldades de pesquisa nesta área é a ausência de instrumentos validados para a mensuração deste conhecimento na língua portuguesa e culturalmente adaptados para o Brasil.

Em outros países, há alguns estudos relacionados à verificação de conhecimentos, atitudes e comportamentos para prevenção de doenças cardiovasculares, como o do programa CATCH (Coordinated Approach To Child Health), ligado ao Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos. ^{9 , 18 , 19 and 20} A estratégia principal desse estudo é a aplicação de intervenções escolares com o objetivo de aumentar o conhecimento dos participantes. Desde 1990, este programa vem pesquisando quais os conhecimentos dos escolares sobre nutrição e hábitos saudáveis, tendo apresentado bons resultados com relação à mudança de hábitos e atitudes e, posteriormente, ao controle do peso das crianças participantes do estudo. Em um estudo brasileiro, verificou-se uma associação entre práticas alimentares, conhecimento e obesidade infantil. ¹⁰

A validade de um instrumento é determinada pelo valor das cargas que cada item apresenta, representando a correlação que as variáveis apresentam entre si para dar origem a fatores comuns.^{17 and 21} Conforme a literatura, valores de cargas iguais ou superiores a 0,3 são considerados ideais para validação de instrumentos. No estudo, todos os itens que ali permaneceram apresentaram valores dentro da faixa sugerida. Em relação à consistência interna, a medida de alfa de Cronbach varia de 0 a 1, sendo que o valor mínimo recomendado para considerar um teste como sendo de boa consistência interna é superior a 0,6,¹⁵ tendo sido observados no presente estudo valores superiores a 0,9. A análise de reprodutibilidade mostrou resultados satisfatórios. Os coeficientes obtidos foram superiores ao estudo realizado na avaliação do questionário KAB (knowledge, attitudes, and behaviors) em crianças indígenas americanas. ⁹

A variância total manteve-se em 46,87%. Alguns autores sugerem que a extração de itens deve continuar até o pesquisador captar, pelo menos, 60% da variância.¹⁵ Entretanto, outros estudos sugerem que o critério da variância acumulada não deve ser utilizado com rigidez na extração de itens, pois análises utilizando o valor de cargas seriam suficientes na definição das variáveis que devem fazer parte do instrumento.^{15 and 22}

Em relação à média de acertos entre as duas aplicações entre o teste e o reteste, o estudo demonstrou que não houve uma diferença estatística importante. Conforme a literatura, um dos fatores para estabelecer a fidedignidade de construto é a estabilidade dos resultados de um teste, ou seja, o grau de precisão dos escores. Quanto mais homogêneo, mais fidedigno.²³

Em relação ao conhecimento dos escolares, a média de acertos manteve-se acima nove dentre as 12 questões, ou seja, possuem um conhecimento considerado bom. Entretanto, outros estudos realizados com escolares relatam que o conhecimento é muito deficiente em relação ao aspecto nutricional.^{10 and 24}

Alguns autores estudaram a reprodutibilidade e a validade de um questionário destinado a estudantes americanos do segundo grau, que possuía perguntas sobre nutrição e atividade física. Os resultados das análises de produtividade demonstraram respostas mais consistentes entre o teste e o reteste, quando as questões eram relativas ao dia anterior.²⁵ No entanto, cabe ressaltar que o CARDIOKID é um instrumento que tem como objetivo verificar o conhecimento das crianças sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares, o que minimiza os problemas relacionados à memória, mas torna-se uma tarefa cognitiva mais complexa, pois é relacionado ao conhecimento prévio das crianças. Em outro estudo relacionado à reprodutibilidade de um questionário sobre consumo alimentar ilustrado com figuras, os pesquisadores verificaram que as crianças das terceira e quarta séries, ou seja, acima de sete anos, fornecem melhores medidas de reprodutibilidade do que as séries iniciais.²⁶

Entre as limitações do presente estudo, ressalta-se o uso de uma amostra de conveniência composta por alunos de escolas públicas e de instituições filantrópicas que frequentam o turno escolar inverso, todos situados em Porto Alegre. Portanto, a generalização desta pesquisa pode ser limitada, sendo conveniente aplicar novamente este questionário em outros contextos. Ressaltamos que não foi encontrado na literatura, até o momento, qualquer questionário sobre avaliação de conhecimentos de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares para crianças, validado para crianças brasileiras. Portanto, acredita-se que o presente estudo é pioneiro na obtenção de evidências reprodutíveis para escolares na faixa etária entre sete e 11 anos. Com a utilização do CARDIOKID em outros estudos, será possível aperfeiçoar o instrumento e avaliar sua efetividade em medir mudanças de conhecimento após intervenções educativas.

O questionário demonstrou validade e fidedignidade (consistência interna e reprodutibilidade) satisfatórias, facilidade de aplicação e fácil entendimento, possibilitando sua utilização em estudos sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para DCV com crianças nesta faixa etária.

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• Financiamento FAPICC (Fundo de Apoio à Pesquisa do Instituto de Cardiologia do RS/FUC à Ciência e a Cultura) e FAPERGS (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul)/CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior).
• ☆
  Como citar este artigo: Cecchetto FH, Pellanda LC. Construction and validation of a questionnaire on the knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease in schoolchildren. J Pediatr (Rio J). 2014;90:415-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2014

Histórico

• Recebido
  12 Jul 2013
• Aceito
  16 Dez 2013