Crescimento e desenvolvimento e seus determinantes ambientais e biológicos^☆

Resumo

Objetivo

Investigar o crescimento e desenvolvimento cognitivo/linguagem de crianças e seus determinantes ambientais e biológicos.

Método

Estudo transversal, correlacional preditivo, com todas as 92 crianças entre 24-36 meses, frequentadoras da rede municipal de educação infantil de uma cidade no Vale do Jequitinhonha, ano 2011. Traçou-se o perfil econômico utilizando-se o questionário da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. O perfil sociodemográfico e saúde materno-infantil por questionário próprio. Elegeu-se o indicador estatura/idade para representar o crescimento. O desenvolvimento cognitivo/linguagem foi avaliado por meio do Bayley Scale of Infant and Toddler Development. Avaliou-se os ambientes educacionais pelo Infant/Toddler Environment Scale, e o ambiente domiciliar pelo Home Observation for Measurement of the Environment. Aferiu-se a qualidade da vizinhança através de questionário próprio. Foram realizadas análises de regressão linear multivariada.

Resultados

As famílias eram predominantemente da classe D com baixa escolaridade dos pais. A prevalência de déficit de estatura foi 14,1%; desenvolvimento abaixo da média na linguagem 28,6% e cognitivo 28,3%. As instituições educacionais classificaram-se como inadequadas e 69,6% dos domicílios como de risco para o desenvolvimento. Aspectos como, disponibilidade de praças e farmácias e segurança foram aspectos de pior pontuação no ambiente vizinhança. Variáveis biológicas demonstraram maior associação com o crescimento e variáveis ambientais ao desenvolvimento.

Conclusão

Observou-se elevado déficit de estatura e de resultados abaixo da média para desenvolvimento cognitivo/linguagem entre as crianças participantes. Fatores ambientais e biológicos relacionaram-se tanto ao crescimento quanto ao desenvolvimento. Entretanto, variáveis biológicas demonstraram maior associação com o crescimento e variáveis ambientais com o desenvolvimento.

Keywords
Failure to thrive; Child development; Child health

Abstract

Objective

To investigate child growth, cognitive/language development, and their environmental and biological determinants.

Methods

This was a cross-sectional, predictive correlation study with all 92 children aged 24-36 months who attended the municipal early childhood education network in a town in the Vale do Jequitinhonha region, in 2011. The socioeconomic profile was determined using the questionnaire of the Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. The socio-demographicand maternal and child health profiles were created through a self-prepared questionnaire. The height-for-age indicator was selected to represent growth. Cognitive/language development was assessed through the Bayley Scale of Infant and Toddler Development. The quality of educational environments was assessed by Infant/Toddler Environment Scale; the home environment was assessed by the Home Observation for Measurement of the Environment. The neighborhood quality was determined by a self-prepared questionnaire. A multivariate linear regression analysis was performed.

Results

Families were predominantly from socioeconomic class D, with low parental education. The prevalence of stunted growth was 14.1%; cognitive and language development were below average at 28.6% and 28.3%, respectively. Educational institutions were classified as inadequate, and 69.6% of homes were classified as presenting a risk for development. Factors such as access to parks and pharmacies and perceived security received the worst score regarding neighborhood environment. Biological variables showed a greater association with growth and environmental variables with development.

Conclusion

The results showed a high prevalence of stunting and below-average results for cognitive/language development among the participating children. Both environmental and biological factors were related to growth and development. However, biological variables showed a greater association with growth, whereas environmental variables were associated with development.

Keywords
Failure to thrive; Child development; Child health

Introdução

O Brasil vem diminuindo ao longo dos últimos anos as taxas de mortalidade no período da infância graças a medidas como cobertura vacinal, acompanhamento pré-natal e incentivo ao aleitamento materno.¹ Diante desse novo cenário, a atenção dos profissionais de saúde, do poder público e dos pesquisadores se volta para o monitoramento do adequado crescimento e desenvolvimento infantil.² Uma vez garantida a sobrevivência é necessário oferecer a todas as crianças a possibilidade de atingirem sucesso escolar e alcançarem suas capacidades plenas quando adultas.³

Monitorar o crescimento e desenvolvimento infantis se faz necessário uma vez que o déficit nesses parâmetros pode ter consequências negativas ao longo da vida. Estima-se que em países onde as taxas de déficit no desenvolvimento atingem mais de 20% dos adultos de sua população a economia nacional pode ter um impacto negativo.³ Dentre as consequências negativas da baixa estatura em mulheres estão prejuízos na saúde reprodutiva, sobrevida e déficit estatural dos seus filhos.^4,5 Para os homens, a baixa produtividade econômica tem sido apontada como resultado da baixa estatura, originada na infância.⁴

Crescimento e desenvolvimento infantis são construtos multifatoriais^3,6 associados aos aspectos ambientais, socioeconômicos e biológicos. Estudos têm investigado ora fatores de risco relacionados ao atraso no desenvolvimento infantil^3,7,8 ora fatores de risco associados à desnutrição.⁶ Observa-se, no entanto, que esses construtos estão relacionados e têm determinantes em comum. Fatores associados à pobreza, tais como restrições alimentares, de bens de consumo e serviços, estímulos psicossociais insuficientes e condições perinatais desfavoráveis, têm sido relatados como de risco tanto para crescimento como para desenvolvimento infantil.^3,5-7,9-11 No entanto, há carência de estudos que se proponham a investigar tanto crescimento como desenvolvimento concomitantemente, o que possibilitaria uma melhor compreensão de possíveis fatores de riscos mais específicos para cada construto. A melhor compreensão dessas relações é importante para a promoção de estratégias de prevenção e intervenção tanto para desnutrição como para o atraso do desenvolvimento infantil.^2,3,7

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi investigar os fatores de riscos ambientais, socioeconômicos e biológicos associados ao crescimento e ao desenvolvimento infantil, tendo como referência crianças economicamente desfavorecidas de uma cidade do Vale do Jequitinhonha, uma mesorregião com baixos indicadores socioeconômicos no Brasil.¹

Métodos

Trata-se de um estudo correlacional preditivo, de caráter transversal, aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (585/2010).

Compuseram o estudo crianças de 24 a 36 meses com desenvolvimento típico, ou seja, não portadoras de necessidades especiais, congênitas ou adquiridas. Além disso, deveriam estar frequentando, havia no mínimo seis meses, a educação infantil da rede municipal de uma cidade do Vale do Jequitinhonha, 2011. Para garantir a representatividade, todas as 10 instituições localizadas na sede urbana foram incluídas. Por se tratar de uma população de pequeno contingente, optou-se por eleger todas as crianças com as características descritas. Foram elegíveis 96 crianças. No entanto, incluindo recusa da criança em participar e a não autorização dos pais, 92 crianças participaram do estudo.

Para avaliar o crescimento usaram-se os índices peso para idade, estatura para idade, peso para estatura e índice de massa corporal (IMC) por idade. Foram considerados como valores críticos de escores Z parâmetros recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS).¹² Para aferir o peso usou-se balança digital (Marte^®, SP, Brasil), com capacidade máxima de 199,95 kg e graduação de 50 g. A altura foi medida com estadiômetro portátil (Alturaexata^®, MG, Brasil) de resolução de 1 mm. As técnicas empregadas para obtenção de todas as medidas seguiram procedimentos padronizados no manual do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.¹³

O desenvolvimento infantil foi estimado pela Bayley Scale of Infant and Toddler Development (BAYLEY III),¹⁴ padrão-ouro, amplamente usada em pesquisas científicas para a avaliação do desenvolvimento infantil.^15,16 Tem como base o somatório de tarefas feitas pela criança que geraram escores brutos, convertidos, em seguida, em escores compostos ou balanceados. Para o presente estudo foram usadas as escalas cognitiva, escore composto, com média e desvio-padrão de 10 (± 15) pontos e escala linguagem expressiva, escore balanceado, com média e desvio-padrão de 10 (± 3) pontos.

A qualidade da educação infantil foi avaliada pela Infant/Toddler Environment Rating Scale Revised (ITERS-R).¹⁷ Compõem esse instrumento sete subescalas: espaço, mobiliário, rotinas de cuidado pessoal, falar, compreender, atividades, interação entre equipe e criança. A pontuação, em cada escala e no escore global, varia de 0 a 7 e gera a seguinte classificação: inadequada (1 a 2,99), mínima (3 a 4,99), boa (5 a 6,99) e excelente (7).¹⁷ No Brasil, existem pesquisas com o ITERS-R cujos resultados apresentaram evidências de validade e precisão do instrumento.^18,19

A qualidade do ambiente domiciliar foi estimada pelo inventário Home Observation for Measurement of the Environment (HOME),²⁰ que apresenta seis subescalas: responsividade, aceitação, organização, materiais de aprendizagem, envolvimento dos pais e variedade de experiências. O instrumento reconhece como ambiente de risco para o desenvolvimento uma pontuação ≤ 27 no escore global.²⁰ Segundo Totsika e Sylva,²¹ o HOME tem sido usado com sucesso em pesquisas por ser fácil de ser administrado e por apresentar qualidades consideradas adequadas.

A avaliação qualitativa do ambiente de vizinhança foi feita por meio de um questionário, elaborado com base na literatura,²² que contém perguntas nas quais o entrevistado expressava a sua opinião acerca da acessibilidade e qualidade dos serviços, públicos e privados, e também quanto às relações sociais entre vizinhos.

Para a classificação econômica das famílias das crianças foi usado o questionário da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, definido de acordo com os bens duráveis, a quantidade de banheiros, a existência de empregada mensalista e o grau de instrução do chefe da família. A pontuação é somada e interpretada a partir de escala ordinal, que varia de nível E a A₁.²³ As condições sociodemográficas e o histórico de saúde pré e pós-natal da criança foram identificados por questionário próprio, semiestruturado, aplicado ao cuidador da criança.

Previamente à pesquisa, alguns estudos pilotos foram feitos a fim de se treinar a aplicação dos instrumentos, bem como fazer as medidas de confiabilidade. Foi feito estudo piloto com 20 crianças de uma pré-escola para treinamento da aplicação do BAYLEY III. As mesmas crianças foram submetidas a visitas domiciliares para fazer o treinamento do HOME. Os dados dessas crianças não foram usados no estudo definitivo. Também foi feita a confiabilidade entre quatro examinadores que aplicariam BAYLEY e o HOME e os resultados do Índice de Correlação Intraclasse (ICC) das médias das subescalas foram de 0,95 e 0,94, respectivamente. O ICC entre as duas examinadoras que aplicaram o ITERS-R foi de 0,83. Todas as medidas antropométricas foram feitas pela mesma nutricionista. A confiabilidade intraexaminador, medida pelo ICC, obteve média de 0,99 para a medida de peso e média de 0,98 para a medida da altura.

A avaliação antropométrica e a aplicação do teste BAYLEY III e do inventário ITERS-R foram feitas na própria creche. Os demais instrumentos foram aplicados no domicílio por dois examinadores treinados.

As análises descritiva e inferencial foram processadas pelo SPSS para Windows (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics para Windows, versão 20.0; NY, EUA) Adotou-se nível de significância de 0,05 para verificar associação entre os condicionantes ambientais e biológicos e os fenômenos investigados, tanto nas análises de regressão linear univariada quanto nas da multivariada. Foram inseridas nas análises univariadas as variáveis independentes que obtiveram p-valor ≤ 0,20 no teste de correlação de Spearman e não apresentaram multicolinearidade com as demais variáveis.

Resultados

Na tabela 1 encontra-se a caracterização dos aspectos socioeconômicos e biológicos das 92 crianças participantes do estudo. Destacam-se, entre os indicadores socioeconômicos, a baixa escolaridade dos pais, em especial a paterna, 89,9% não completaram o segundo grau; a predominância de famílias da classe D e o percentual de pais biológicos que não residiam com seus filhos (46,7%). A maioria das crianças nasceu com mais de 37 semanas de gestação e as intercorrências nesse período foram minoritárias, assim como peso ao nascer inferior a 2,5 kg. Entretanto, 56,7% das mães fizeram menos de seis consultas pré-natais. Apesar da elevada prevalência de aleitamento materno, o aleitamento exclusivo até os seis messes foi registrado por apenas 38,1% das mães. Quase a metade das crianças apresentou doenças crônicas (45%) e/ou infecciosas (48%) nos últimos três meses que antecederam a coleta.

Tabela 1
Caracterização socioeconômica e do perfil biológico dos 92 participantes. Diamantina, 2011

Variáveis	Categorias	N° (92)	%
Gênero	Masculino	53	57,6
	Feminino	39	42,4
Escolaridade paterna	Analfabeto ou primário incompleto	13	16,5
	Primário completo	31	39,2
	Primeiro grau completo	27	34,2
	Segundo grau completo	8	10,1
Escolaridade materna	Analfabeto ou primário incompleto	5	5,6
	Primário completo	31	34,4
	Primeiro grau completo	29	32,2
	Segundo grau completo	20	22,2
	Superior completo	5	5,6
Classe econômica	C1	15	16,3
	C2	33	35,9
	D	39	42,4
	E	5	5,4
Tipo de família	Mononucleara	19	20,6
	Nuclearb	39	42,4
	Nuclear expandidac	10	10,9
	Mononuclear expandida Id	24	26,1
Idade maternal	18‐30	66	71,7
	31‐47	26	28,3
N° de irmãos	0‐2	67	72,8
	≥ 3	25	27,2
N° de pessoas no domicílio	≤ 5	53	58,2
	≥ 6	38	41,8
Intercorrências na gestação	Sim	29	31,5
	Não	63	68,5
Consultas pré‐natais	< 6	51	56,7
	≥ 6	39	43,3
Idade gestacional (em semanas)	pré‐termoe	6	6,5
	a termof	86	93,5
Peso ao nascer (kg)	≤ 2,5	3	3,3
	> 2,5	88	96,7
Comprimento ao nascer	< Percentil 3g	9	10,2
	> Percentil 3g	79	89,8
Aleitamento materno	sim	91	98,9
	não	1	1,1
Aleitamento exclusivo (meses)	< 6	57	61,9
	≥ 6	35	40,2
Doenças crônicas	Sim	45	48,9
	Não	47	51,1
Doenças infecciosas	Sim	48	53,3
	Não	43	46,7
Internações	Sim	22	23,9
	Não	70	76,1

• N°, número absoluto; %, percentual.
• ^a
  Mononuclear: mãe e filhos.
• ^b
  Nuclear: pai, mãe e filhos.
• ^c
  Nuclear expandida: pai, mãe, filhos e outros.
• ^d
  Mononuclear expandida I: mãe, filhos e outros.
• ^e
  A termo ≥ 37 semanas gestacionais.
• ^f
  Pré‐termo ≤ 36 semanas gestacionais.
• ^g
  Baseado na curva de crescimento segundo a Organização Mundial de Saúde.

Na tabela 2 são apresentados os resultados referentes aos construtos crescimento e desenvolvimento. Entre os indicadores de crescimento, o índice estatura por idade acusou o maior percentual de déficit e foi escolhido como a variável dependente nas análises inferenciais subsequentes. Os percentuais de crianças com desenvolvimento de linguagem e cognitivo abaixo da média apresentaram diferença de apenas 0,3% entre si. Dessa forma, ambos prosseguiram para a análise de regressão uni e multilinear como variáveis dependentes, representantes do construto desenvolvimento.

Tabela 2
Resultado da avaliação do crescimento e desenvolvimento. Diamantina, 2011

Indicadores	Pontos de Coorte	Classificação	N (92)	%
Antropométricos a
Peso/Idade	Escore‐Z
	<–3	Muito baixo peso para idade	0	0
	–3├–2	Baixo peso para idade	2	2,2
	–2 ├ +2	Peso adequado para idade	89	96,7
	≥ +2	Peso elevado para idade	1	1,1
Peso/Estatura	Escore‐Z
	<–3	Magreza acentuada	0	0
	–3├ –2	Magreza	0	0
	–2├ +1	Eutrofia	87	94,4
	+1├ +2	Risco de sobrepeso	1	1,1
	+2┤ +3	Sobrepeso	2	2,2
	> +3	Obesidade	2	2,2
Estatura/Idade	Escore‐Z
	<–3	Muito baixa estatura para idade	1	1,1
	<–2	Baixa estatura para idade	13	14,1
	≥ +2	Estatura adequada para idade	78	84,7
IMC/Idade	Escore‐Z
	<–3	Magreza acentuada	0	0
	≥–3 <–2	Magreza	0	0
	–2├ +1	Eutrofia	57	61,9
	+1├ +2	Risco de sobrepeso	26	28,2
	+2├ +3	Sobrepeso	7	7,6
	≥ +3	Obesidade	2	2,1
Desenvolvimento b (média e DP)
Linguagem (8,77 ± 1,95)	Escore balanceadoc		(91)e
	<7	Abaixo da média	26	28,6
	7 a 13	Média	65	71,4
	>13	Acima da média	0	0
Cognitivo (98,8 ± 9,1)	Escore compostod
	<85	Abaixo da média	26	28,3
	115 a 85	Média	65	70,7
	>115	Acima da média	1	1,1

• N, número absoluto; %, percentagem; DP, desvio padrão; IMC, índice de massa corporal; ┤, incluindo.
• ^a
  Padrão de referência da Organização Mundial de Saúde.
• ^b
  Segundo escala Bayley III.
• ^c
  Escore balanceado, média esperada, 10 ± 3 pontos.
• ^d
  Escore Composto, média esperada, 100 ± 15 pontos.
• ^e
  Uma criança recusou‐se a participar do BAYLEY domínio linguagem.

A tabela 3 apresenta os resultados referentes aos ambientais avaliados: vizinhança, casa e escolas de educação infantil. No ambiente vizinhança, categoria infraestrutura, apresentaram maiores inadequações a pavimentação das ruas e o esgotamento sanitário. Entre os serviços oferecidos, alcançaram menores pontuações as praças e os parquinhos. Segurança, interação e confiança entre vizinhos e desordem social também demonstraram resultados negativos. No domicílio, observou-se que em 69,6% das crianças encontravam-se em ambiente considerado de risco, segundo o HOME. No que se refere à qualidade das escolas de educação infantil, a mediana do escore global no ITERS-R (2,17) aponta esses ambientes como inadequados.

Tabela 3
Qualidade dos ambientes: vizinhança, casa e escola de educação infantil para os 92 participantes. Diamantina, 2011

Variáveis	N(92)	%	Faixa de referência da escala (ordinal)	Mínimo/Máximo	Mediana
Vizinhança (Infraestrutura) a
Rede de esgoto
Sim	77	83,7	‐	‐	‐
Não	15	16,3	‐	‐	‐
Energia elétrica
Sim	91	98,9	‐	‐	‐
Não	1	1,1	‐	‐	‐
Água tratada
Sim	90	97,8	‐	‐	‐
Não	2	2,2	‐	‐	‐
Coleta de lixo
Sim	82	89,1	‐	‐	‐
Não	10	10,9	‐	‐	‐
Rua pavimentada
Sim	71	77,2	‐	‐	‐
Não	21	22,8	‐	‐	‐
Vizinhança (Qualidade Serviços) a
Creche pública	‐	‐	0‐2	1‐2	2
Estratégia de Saúde da Família	‐	‐	0‐2	0‐2	2
Pracinha	‐	‐	0‐2	0‐2	0
Parquinho	‐	‐	0‐2	0‐2	0
Mercearia ou venda	‐	‐	0‐2	0‐2	2
Farmácia	‐	‐	0‐2	0‐2	0
Escore global	‐	‐	0‐12	2‐10	6
Vizinhança a
Atividades institucionais	‐	‐	0‐12	0‐11	6
Interação e confiança	‐	‐	0‐12	0‐12	6
Interação e retaliação	‐	‐	0‐6	0‐6	4
Assistência à criança	‐	‐	0‐12	2‐12	10
Qualidade da vizinhança	‐	‐	0‐16	3‐14	9
Mobilidade	‐	‐	0‐4	0‐4	4
Segurança			0‐5	0‐5	2
Desordem social	‐	‐	0‐4	0‐4	2
Escore global	‐	‐	0‐113	37‐81	58
Ambiente da casa (HOME)
Responsividade	‐	‐	0‐11	3‐11	7,00
Aceitação	‐	‐	0‐8	1‐8	6,00
Organização	‐	‐	0‐6	0‐6	4,00
Materiais de aprendizagem	‐	‐	0‐9	1‐8	4,00
Envolvimento dos pais	‐	‐	0‐6	0‐5	2,00
Variedade de experiência	‐	‐	0‐5	0‐4	2,00
Escore global	‐	‐	0‐45	14‐38	23,00b
Ambiente da educação infantil (ITERS‐R)
Espaço e mobiliário	‐	‐	0‐7	2,0‐3,1	2,3c
Rotinas de cuidado pessoal	‐	‐	0‐7	1,0‐2,5	2,0c
Falar e compreender	‐	‐	0‐7	1,0‐3,7	2,5c
Atividades	‐	‐	0‐7	1,12‐2,88	1,94c
Interação equipe e criança	‐	‐	0‐7	1,0‐4,75	2,62c
Estrutura do programa	‐	‐	0‐7	1,0‐4,34	2,16c
Interação pais e equipe	‐	‐	0‐7	1,29‐2,57	1,78c
Escore global	‐	‐	0‐7	1,34‐3,23	2,17c

• N, número absoluto; %, porcentagem.
• ^a
  Instrumento de elaboração própria: quanto maior a pontuação, melhor a qualidade.
• ^b
  Ambiente de risco para o desenvolvimento infantil segundo o HOME.
• ^c
  Qualidade inadequada segundo o segundo o HOME.

Na tabela 4 encontram-se os fatores preditivos do crescimento (estatura por idade) e do desenvolvimento (cognitivo e linguagem). Observa-se que fatores biológicos, socioeconômicos e ambientais estiveram relacionados ao construto crescimento na análise univariada. Entretanto, na análise multivariada apenas o peso ao nascimento (p < 0,004) e número de consultas pré-natais (p < 0,027) foram preditivos do desfecho, com poder de explicação de 17%. Para o desenvolvimento da linguagem, fatores ambientais e biológicos estiveram relacionados, considerando a análise univariada. Na análise multivariada, porém, permaneceram entre as variáveis a infraestrutura (p = 0,022) e interação e confiança (p = 0,006) do ambiente da “vizinhança”. Permaneceram ainda, como varáveis explicativas da linguagem, o escore global do inventário HOME (p = 0,008) e a idade da criança (p < 0,001). Esse conjunto demonstrou poder explicativo de 48%. A maioria dos fatores ambientais e biológicos associou-se ao desenvolvimento cognitivo no teste univariado. No entanto, no modelo multivariado permaneceu apenas o escore global do inventário HOME (p = 0,001), o que explica 29,5% do desfecho.

Tabela 4
Análises de regressão linear univariada e multivariada: estatura por idade, linguagem expressiva e desenvolvimento cognitivo. Diamantina, 2011

	Variáveis	Univariada			Multivariada
		β	p		β	p
Estatura por idade (escore‐Z)					(R2 = 0,165)
	Qualidade dos serviços	0,174	0,162		‐	‐
	Mobilidade	–0,159	0,131		‐	‐
	Escore global HOME	0,263	0,011a		0,101	0,318
	Abandono do pai	–0,166	0,112		‐	‐
	Presença do pai em casa	0,182	0,082		‐	‐
	Número de irmãos	–0,265	0,010a		–0,167	0,146
	Número de pessoas na casa	–0,309	0,003a		–0,208	0,096
	Idade gestacional	0,244	0,018a		0,048	0,649
	Peso ao nascimento	0,467	<0,001a		0,355	0,004a
	Comprimento ao nascimento	0,292	0,005a		–0,139	0,268
	Consulta pré‐natal	0,341	0,001a		0,215	0,027a
	Aleitamento independente do regime	–0,269	0,009a		–0,134	0,187
	Aleitamento exclusivo	–0,238	0,022a		–0,137	0,187
Linguagem expressiva					(R2 = 0,479)
	Infraestrutura	0,210	0,002a		0,267	0,022a
	Serviços e conveniência	–0,054	0,609		‐	‐
	Qualidade dos serviços	0,111	0,057		‐	‐
	Interação e confiança	0,305	0,003a		0,304	0,006a
	Desordem social	–0,232	0,036a		–0,173	0,115
	Escore global HOME	0,376	< 0,001a		0,312	0,008
	Escolaridade da mãe	0,142	0,181		‐	‐
	Número de irmãos	–0,138	0,189		‐	‐
	Número de pessoas na casa	–0,191	0,070		‐	‐
	Nível socioeconomics	–0,190	0,070		‐	‐
	Peso ao nascimento	0,211	0,045a		0,240	0,076
	Comprimento ao nascimento	0,231	0,030a		–0,114	0,454
	Consulta pré‐natal	0,224	0,034a		0,093	0,415
	Idade em meses	0,330	0,001a		0,417	< 0,001a
	Escore global do questionário sobre vizinhança	0,255	0,015a		–0,204	0,131
Desenvolvimento cognitivo					(R2 = 0,295)
	Infraestrutura	0,358	< 0,001a		0,222	0,077
	Qualidade dos serviços	0,160	0,199		‐	‐
	Atividades institucionais frequentadas	0,173	0,098		‐	‐
	Segurança da vizinhança	–0,335	0,001a		–0,145	0,205
	Desordem social	–0,228	0,039a		0,040	0,715
	Escore global HOME	0,454	< 0,00a		0,385	0,001a
	Escolaridade paterna	0,294	0,008a		0,077	0,475
	Escolaridade materna	0,215	0,041a		–0,060	0,607
	Nível socioeconomics	–0,227	0,029a		–0,085	0,447
	Idade gestacional	0,127	0,227a		‐	‐
	Comprimento ao nascimento	0,252	0,017a		0,134	0,225
	Doenças infecciosas	0,210	0,044a		0,063	0,541

• B, estimativa do aumento ou diminuição da variável dependente para cada aumento de uma unidade da variável independente; p, significância estatística; R², coeficiente de determinação.
• ^a
  p ≤ 0,05.

Discussão

É indiscutível que nas últimas décadas vários indicadores relacionados à infância, principalmente relativos à sobrevivência, avançaram.² Diante disso, é necessário garantir a essas crianças a possibilidade de atingir seu pleno potencial de crescimento e desenvolvimento.^3,7 Dessa forma, o presente estudo investigou o crescimento e desenvolvimento infantil de crianças economicamente desfavorecidas e suas relações com fatores de riscos ambientais, socioeconômicos e biológicos.

No que diz respeito ao perfil econômico, houve concordância com o panorama nacional²⁴ em que se observa, nas últimas décadas, menor contingente populacional na classe E. Ainda assim, a proporção de famílias pertencentes à classe D (46%) demonstra a concentração em classes economicamente mais desfavorecidas da população do presente estudo. Segundo a literatura, esse fato interfere não apenas na capacidade de aquisição de bens de consumo, mas também no bem-estar emocional dos pais, o que, por sua vez, pode interferir no adequado crescimento e desenvolvimento infantil.^3,7

O maior grau de escolaridade materna, frente ao paterno, condiz com estatísticas nacionais que apontam uma média de anos de estudos maior entre o gênero feminino (7,6%) em relação ao masculino (7,3%).¹ No entanto, ressalta-se que apenas 27,8% das mães deste estudo completaram o segundo grau. A escolaridade materna tem sido apontada como fator determinante para o crescimento^6,11 e desenvolvimento infantil.^3,7

A composição familiar também se destacou, já que 46,7% das crianças não residiam com os seus pais biológicos. Segundo Pilz & Shermann,²⁵ a probabilidade de crianças cujas mães não são apoiadas pelos pais apresentarem suspeita de atraso no desenvolvimento é sete vezes maior do que a daquelas que são assistidas.

Quanto ao histórico de saúde materno-infantil, destacou-se o número de mães que fizerm menos de seis consultas pré-natais. O percentual de 56,7% mostrou-se muito superior aos 11,8% registrados na Região Sudeste em 2006.¹ A assistência ao pré-natal é apontada como um dos determinantes do adequado crescimento infantil.^6,11 Ainda que 98,9% das crianças tenham sido amamentadas, a taxa de aleitamento exclusivo até o sexto mês ficou 2,9% abaixo da média encontrada para o conjunto das capitais brasileiras.²¹ Estudos têm evidenciado tanto um fator protetor do aleitamento materno ao crescimento e desenvolvimento quando presente⁷ quanto o risco quando esse não ocorre.⁶ O fato de quase metade das crianças ter registro de doenças crônicas e infecciosas é preocupante, dada a relação apontada por outros autores entre enfermidades e o déficit de crescimento e desenvolvimento.^3,6

À semelhança de outros estudos,^10,11,26 o indicador estatura por idade apresentou-se como o índice mais prevalente e representativo do déficit nutricional. A proporção de 15,2% de baixa estatura por idade nessa população é superior ao encontrado para a Região Sudeste do país (5,6%) em 2006,²⁶ porém está próxima da verificada por outros estudos em regiões reconhecidas pelos seus baixos Índices de Desenvolvimento Humano (IDH), como a Região Norte do país, que registrou 14,7% de déficit estatural em 2006²⁶ e dois estudos no semiárido brasileiro com prevalências de 13% e 10,9%¹¹ em 2007 e 2008, respectivamente. Esses resultados refletem a iniquidade entre as regiões brasileiras, que se traduz tanto em indicadores de saúde quanto no IDH.

Quanto à qualidade dos domicílios investigados, mais da metade foi considerada de risco para o desenvolvimento infantil. Esses resultados corroboram outros estudos brasileiros que usaram o HOME no contexto de famílias economicamente desfavorecidas.^9,27

A qualidade dos ambientes das escolas de educação infantil analisadas variou entre inadequada a minimamente adequada. Alguns autores^6,28 verificaram a qualidade do ambiente de escolas de educação infantil por meio do ITERS e encontraram resultados semelhantes, identificaram inadequações como qualificação insuficiente dos profissionais, infraestrutura precária, poucos material e equipamento adequados, falta de projeto pedagógico e pequena participação familiar.

No ambiente da vizinhança, percebe-se mais da metade dos domicílios em situação desfavorável. As subescalas de piores resultados são segurança, desordem social e interação e confiança. Para Farias & Pinheiro,²⁹ mudanças no estilo de vida, mediadas por práticas cada vez mais privativas e individualizadas, têm dificultado a construção de relações de vizinhança mais participativas.

Quanto aos determinantes do construto crescimento e desenvolvimento, verifica-se que tanto fatores biológicos como socioeconômicos e ambientais exercem suas influências. Entretanto, para os domínios do desenvolvimento os fatores ambientais se sobressaíram, enquanto que para o crescimento, os fatores biológicos.

As variáveis número de consultas pré-natais e peso ao nascer, como desfecho explicativo para a estatura por idade, corroboram outros dois estudos. Correia et al.¹⁰ encontraram associação entre esse índice nutricional e o peso da criança ao nascer e Ramos et al. ¹¹ uma correlação inversamente proporcional entre o déficit estatural e o número de consultas pré-natais.

Nota-se uma estreita relação entre essas variáveis explicativas, uma vez que, segundo a literatura, um dos mais importantes determinantes do peso ao nascer é uma adequada assistência ao pré-natal, que só é alcançada com um número adequado de consultas nesse período.⁶ Ainda que apenas 3,3% das crianças tenham nascido com peso inferior a 2,5 kg, a análise de regressão linear multivariada apontou que para cada 1 kg de peso ao nascer houve acréscimo de 0,355 no escore Z do índice estatura por idade, o que está de acordo com outros estudos.

A qualidade do ambiente doméstico foi o único determinante explicativo do construto desenvolvimento cognitivo. Para a linguagem, além da qualidade desse ambiente, a qualidade da vizinhança e a idade da criança também foram determinantes.

O cenário de risco ao desenvolvimento infantil no domicílio apontado pelo inquérito HOME é semelhante ao encontrado por Lamy-filho et al. ⁹ e Santos et al. ²⁷ Esses últimos autores encontraram que para cada unidade a mais de estimulação doméstica houve melhoria de meio ponto no desempenho cognitivo para crianças do seu estudo.

As variáveis relativas à vizinhança associadas ao desempenho em linguagem expressiva foram infraestrutura e interação de confiança entre vizinhos. No quesito infraestrutura, para Macintyres & Ellaway³⁰ quanto maior o acesso aos serviços e infraestrutura, tais como saneamento básico, transporte, assistência médica e lazer, melhores serão as condições de vida e, consequentemente, melhor será um adequado crescimento e desenvolvimento infantil. Quando se trata das relações de confiança entre vizinhos e a sua associação ao construto linguagem, vem à tona a importância da interação entre indivíduo e o meio social no processo de desenvolvimento humano. Esse processo, durante a infância, será sempre mediado por outros indivíduos, quer sejam parentes, profissionais da saúde e educação ou mesmo os vizinhos. É por meio da interação com a família e sua rede social que a criança assimila as habilidades previamente construídas ao longo de toda história humana.²⁶

A terceira e última variável associada ao desfecho linguagem expressiva corresponde à idade da criança. Ainda que o instrumento de aferição usado avalie a criança de acordo com as competências da sua idade, essa variável também aparece associada ao desempenho nesse domínio em outros estudos.^8,31 Esses resultados poderiam ser explicados tanto por fatores biológicos quanto ambientais.³¹

O modelo proposto por este estudo se pautou na complexidade e contextualização dos construtos crescimento e desenvolvimento com a observação de variáveis ambientais, biológicas e socioeconômicas. Nesse sentido, as condições socioeconômicas familiares e a qualidade das instituições educadoras, que não se sobreviveram às análises estatísticas como preditoras dos desfechos investigados, podem estar exercendo sua influência de forma indireta.

Dessa forma, estudos futuros deverão investigar a direção (direta ou indireta), as relações de mediação ou moderação e a magnitude do impacto dos ambientes domiciliar, educacional e vizinhança, bem como fatores socioeconômicos e biológicos, no desenvolvimento e crescimento infantil. Uma limitação refere-se à pequena variabilidade na qualidade das instituições educadoras que pode ter contribuído para os resultados encontrados.

Concluindo, observou-se a elevada prevalência de déficit de estatura por idade, em relação à média nacional, e de resultados abaixo da média para o desenvolvimento cognitivo e de linguagem expressiva entre as crianças economicamente desfavorecidas participantes deste estudo. Fatores ambientais, socioeconômicos e biológicos influenciaram tanto no desenvolvimento como no crescimento. Entretanto, as variáveis biológicas demonstraram maior associação com o crescimento e as variáveis ambientais aos domínios do desenvolvimento estudados, cognitivo e linguagem expressiva.

• Financiamento
  Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e UFVJM.
• ☆
  Como citar este artigo: da Rocha Neves K, de Souza Morais RL, Teixeira RA, Pinto PA. Growth and development and their environmental and biological determinants. J Pediatr (Rio J). 2016;92:241-50.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  25 Mar 2015
• Aceito
  5 Ago 2015