Adaptação e validação do Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ-A) em crianças e adolescentes brasileiros com asma

Resumos

OBJECTIVES: To translate the Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) into Portuguese and adapt it to the Brazilian context, for use in children and adolescents with asthma and to validate the adapted version of the questionnaire (PAQLQ-A). METHODS: Children and adolescents (7 to 17 years old) with asthma answered the PAQLQ-A on admission and were assessed using a clinical severity score. According to this score, patients were classified as mild (< 2) or moderate/severe (> 2). They were reassessed on at least two occasions at an interval of 2 to 4 weeks. Furthermore, patients in whom asthma was properly controlled were classified as stable, and those in whom it could not be controlled, as unstable. RESULTS: The reproducibility of the PAQLQ-A was evaluated in stable patients by comparing the mean domain scores: symptoms, emotions, activities, and the overall clinical severity score on two predefined occasions with an interval of 15 to 30 days in between. Responsiveness was evaluated among unstable patients. The mean domain scores and the overall score were different on both occasions, and so was the clinical severity score. The validity of the questionnaire was determined by the application of Cronbach's alpha reliability coefficient (a = 0.909). CONCLUSIONS: The translation of the PAQLQ into Portuguese did not modify the framework of the original questionnaire; the PAQLQ-A is easy to use, with easy reproducibility, constituting a valuable instrument for the evaluation of the quality of life in children and adolescents with asthma.

Asthma; questionnaire; validity; quality of life

ARTIGO ORIGINAL

Adaptação e validação do Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ-A) em crianças e adolescentes brasileiros com asma

Cintia S. K. La Scala^I; Charles K Naspitz^II; Dirceu Solé^III

^IMestre em Ciências, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (UNIFESP — EPM), São Paulo, SP

^IIProfessor titular, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (UNIFESP — EPM), São Paulo, SP

^IIIProfessor titular e livre-docente, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (UNIFESP — EPM), São Paulo, SP

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: Traduzir e adaptar ao português (cultura brasileira) o Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) para uso em crianças e adolescentes com asma e validar a versão adaptada (PAQLQ-A).

MÉTODOS: Crianças e adolescentes (7 a 17 anos) com asma foram entrevistados e responderam o PAQLQ-A à admissão, sendo avaliados por escore clínico de gravidade. Segundo o escore clínico de gravidade, os pacientes foram classificados em leves (< 2) ou moderados/graves (> 2). Eles foram reavaliados em pelo menos mais duas ocasiões, com intervalo de 2 a 4 semanas.

RESULTADOS: Durante o seguimento, alguns se mantiveram sem mudança no escore clínico de gravidade e foram identificados como estáveis; já os que variaram foram identificados como instáveis. A reprodutibilidade do PAQLQ-A foi avaliada entre os estáveis comparando-se as médias dos domínios sintomas, emoções, atividades e total e do escore clínico de gravidade em dois tempos predeterminados (15 a 30 dias de intervalo), sem diferenças entre elas. A avaliação da suscetibilidade à alteração foi feita entre os pacientes instáveis. As médias dos domínios e o total em dois tempos foram significantemente diferentes, assim como o escore clínico de gravidade. A validação do instrumento foi realizada pela aplicação do teste de confiabilidade de Cronbach (a = 0,909).

CONCLUSÕES: A tradução do PAQLQ para a língua portuguesa não modificou estruturalmente o questionário original; o PAQLQ-A é de fácil aplicação, reprodutível, capaz de detectar mudanças e constitui-se em instrumento valioso para a avaliação da qualidade de vida em crianças e adolescentes com asma.

Palavras-chave: Asma, questionário, validação, qualidade de vida.

Introdução

Diante de uma doença crônica como a asma, cada vez mais se utilizam critérios que permitam sua avaliação de maneira ampla e integral, considerando-se não somente a terapêutica, mas também o complexo indivíduo, doença e inter-relações¹.

Até recentemente, a preocupação maior relacionada à asma era com o tratamento das crises e suas variações de intensidade, bem como a prevenção de recidivas com medidas ambientais e medicamentos. Com o advento de novas drogas inaladas e de longa duração, o prognóstico melhorou notadamente. Por tudo isso, hoje em dia, é nossa preocupação possibilitar aos pacientes uma vida melhor com a asma e melhorar, a cada dia, sua qualidade de vida (QV).

A QV varia entre as pessoas, de acordo com o seu grau de expectativas em relação à doença e à vida, expectativas essas que podem mudar com o passar do tempo, conforme as experiências vivenciadas no decorrer dos anos². A QV é determinada por percepções individuais de posição na vida, no contexto da cultura, em sistemas de valores onde se vive e na relação dos ideais, expectativas, padrões e preocupações, e se altera em resposta à doença².

Em crianças, a medida de QV por muito tempo foi baseada na medida convencional da gravidade da asma, na mensuração da função pulmonar, na presença e na intensidade dos sintomas, na necessidade de medicação e de discussão com os pais³. No entanto, atualmente, há clara evidência de que os parâmetros clínicos têm fraca correlação com o que a criança está sentindo e como estão suas funções diárias³. Alguns autores têm relatado que os pais podem não perceber adequadamente a QV em seus filhos com asma^3,4.

Os questionários escritos (QE) têm sido os principais instrumentos empregados na avaliação da QV e podem ser gerais e doença-específicos^5,6. De maneira geral, os últimos têm sido os mais empregados, por serem mais sensíveis e capazes de medir as mínimas mudanças na QV em saúde nesses pacientes^5,7-11.

O Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) foi um dos primeiros QE a ser empregado na avaliação da QV de adultos com asma¹². A partir da experiência clínica com o AQLQ e adaptações, Juniper et al.¹³ desenvolveram o Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ), que foi validado e publicado em 1996 na língua inglesa e, posteriormente, em 20 outros idiomas^3,14-18.

O PAQLQ é composto de 23 questões divididas em três domínios: limitação das atividades físicas (cinco questões), sintomas (10 questões) e emoções (oito questões). No domínio atividades, três questões foram individualizadas, podendo o paciente escolher a atividade que mais o incomoda executar. As respostas, à semelhança do AQLQ, são medidas por meio de uma escala de 7 pontos, onde 1 indica o máximo prejuízo e 7 indica nenhum prejuízo¹³.

Após a escolha de um instrumento, é importante assegurar que ele possua certas propriedades, para que sua aplicabilidade seja adequada. Para tanto, é necessário que ele tenha validade, seja capaz de medir alterações e seja reprodutível.

Foram objetivos do presente estudo: traduzir e adaptar ao português (cultura brasileira) o PAQLQ para o uso em crianças e adolescentes com asma e verificar a sua validade, reprodutibilidade e a capacidade de verificar alterações clínicas do questionário adaptado (PAQLQ-A).

Casuística e métodos

Pacientes

Participaram deste estudo crianças e adolescentes (7 a 17 anos, n = 56, 25 meninas) regularmente matriculados e acompanhados no Ambulatório de Alergia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP — EPM), no período de maio de 2002 a dezembro de 2003. Foram selecionados todos os pacientes com asma intermitente ou persistente, de acordo com a definição e classificação de gravidade do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma¹⁹. Foram excluídos aqueles com história de infecção pulmonar recorrente ou com doença crônica capaz de alterar a avaliação da QV e os com relato de uso de corticosteróide sistêmico nas 2 semanas anteriores ou que se recusavam a participar do estudo. Baseados no estudo original, fixamos nossa casuística em pelo menos 52 pacientes, uma vez que o PAQLQ original fora validado com número similar de pacientes¹³.

Após a admissão, os pacientes foram avaliados em entrevistas realizadas em tempos predeterminados: na admissão, 15 dias após a inclusão, 30 dias após a segunda e a terceira entrevistas (incluímos uma entrevista a mais do que no estudo original, para a validação do PAQLQ)13. Além da avaliação clínica, os pacientes foram submetidos à mensuração da função pulmonar: capacidade vital forçada (CVF), fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF (FEF_25-75%) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) antes e após a inalação de broncodilatador (Vitatrace VT — 130).

Em cada consulta, o paciente foi avaliado em relação à estabilidade clínica e ao uso correto das medicações. Com esses dados, foi estabelecido um escore clínico de gravidade (ECG): presença de sintomas noturnos, presença de sintomas diurnos, uso de agente ß₂ agonista inalado mais do que duas vezes por dia, limitação às atividades diárias, presença de expectoração e VEF1 abaixo de 80% do previsto^13,20. Esse mesmo ECG fora empregado por Juniper et al. na validação do PAQLQ para avaliar qual paciente apresentava asma inadequadamente controlada¹³. No entanto, o valor considerado de instabilidade para o VEF1, para esses autores, foi abaixo de 70% do previsto após o uso de broncodilatador. Para cada item componente do ECG, foi dada nota um, e, de acordo com a soma total (máximo = 6), os pacientes foram classificados como leves (< 2) ou moderados/graves (> 2).

Além dessa classificação, cada paciente foi avaliado em relação à sua estabilidade clínica, sendo subdivididos em: estáveis (permaneciam no mesmo grupo de ECG) e instáveis (mudavam de grupo, passavam de leves para moderados/graves ou vice-versa).

Todos os pacientes, assim como seus pais e/ou responsáveis, foram informados a respeito dos objetivos do estudo e consultados quanto à sua disponibilidade em participar, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da UNIFESP — EPM.

PAQLQ adaptado (PAQLQ-A)

Inicialmente, o PAQLQ foi traduzido para o português (cultura brasileira). A seguir, foi feita a versão (back translation) para o inglês, por um professor de inglês não conhecedor do instrumento. Não houve discrepâncias entre o QE original e a versão.

Após a tradução, o instrumento foi aplicado de modo experimental (pré-questionário) a 20 pacientes com asma (intermitente ou persistente), com idades entre 7 e 16 anos (média de 9,9±2,7 anos), sendo 13 do sexo masculino. Ao final dessa avaliação, foram retiradas cinco atividades que compunham o QE original, pois não fazem parte de nossa cultura (hóquei de bola, futebol americano, esqui, beisebol e patinação no gelo). Os demais itens foram mantidos de acordo com a tradução, mas foram ordenados de maneira a tornar a aplicação mais fácil. O novo questionário traduzido e adaptado foi denominado Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire — Adaptado (PAQLQ-A) e teve a mesma escala de pontuação (1 a 7).

Avaliação das propriedades do PAQLQ-A

A reprodutibilidade foi avaliada em dois tempos distintos (15 a 30 dias de intervalo), pelo mesmo observador, nos pacientes que se mantiveram estáveis. Na verificação da validade, foram utilizados pacientes estáveis e instáveis, em dois tempos distintos (15 a 30 dias de intervalo). A suscetibilidade à alteração (responsiveness) foi realizada pela variação dos parâmetros clínicos entre dois tempos determinados e entre os dois grupos estudados (estáveis e instáveis). Além disso, foram calculadas a consistência e a confiabilidade do questionário pela média de cada domínio e de cada questão individualmente.

Método estatístico

Após a coleta, os dados foram transcritos para o programa Excel 2000, e, posteriormente, as análises estatísticas foram realizadas com o auxílio dos programas SPSS 11.0, Instat e Epi-Info 6,04. Foram empregados os seguintes testes: qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste de Wilcoxon, teste de Mann-Whitney, correlação de Spearman e coeficiente de confiabilidade alfa de Cronbach.

Resultados

Dos 75 pacientes inicialmente admitidos, 56 foram avaliados pelo menos duas vezes em tempos diferentes. Dezenove foram excluídos por ter faltado à consulta de retorno (n = 14) ou por incapacidade em compreender as perguntas (n = 5). As características dos pacientes são demonstradas na Tabela 1. Houve predomínio do sexo masculino (54,4%), e a idade variou entre 7 e 17 anos (média de 11,4±2,1 anos). Oitenta e seis por cento deles tinham asma persistente e 14% intermitente, sem diferenças significantes entre os sexos. Entre as doenças associadas à asma, 96,4% referiram rinite alérgica (Tabela 1). O uso de corticosteróide inalado foi referido por 32 pacientes (57,8%) na primeira consulta, sem diferenças entre os sexos (Tabela 1). Trinta e quatro pacientes (60,7%) foram submetidos a quatro entrevistas, 11 a duas (19,6%) ou três (19,6%) ocasiões diferentes (Tabela 1), o que conferiu um total de 191 avaliações. Todavia, durante o acompanhamento, vários pacientes modificaram a estabilidade da asma e foram classificados como estáveis ou instáveis em algum momento. Assim, à avaliação final, 50 pacientes (69,4%) foram considerados estáveis e 23 (30,6%) instáveis em algum momento do estudo, sem diferenças quanto ao sexo (Tabela 1).

Na avaliação da reprodutibilidade, os pacientes do grupo estável foram comparados quanto à média dos domínios (MD) sintomas (MDS), emoções (MDE), atividades (MDA) e total (MDT), e o ECG foi comparado em dois tempos distintos, TA e TB (intervalos de 15 a 30 dias). Não houve diferenças estatisticamente significantes entre as MD e a média do ECG nos dois tempos (Tabela 2). O mesmo não ocorreu ao avaliarmos os pacientes instáveis (Tabela 2). Entre os pacientes estáveis, o domínio sintomas (DS) mostrou correlação negativa mais elevada com o ECG (rs = —0,527 no TA e rs = —0,574 no TB). Para os demais domínios, houve significância estatística, mas em níveis mais baixos.

A avaliação da suscetibilidade à alteração, feita pela comparação da MD em dois tempos distintos, mostrou diferenças estatisticamente significantes em todos os domínios. O mesmo ocorreu com o ECG (Tabela 2).

A avaliação da relação existente entre o ECG e a MD do PAQLQ-A, nos pacientes instáveis é visualizada na Tabela 3, onde se observa que somente o DS mostrou maior índice de correlação nos dois tempos (rs = — 0,488 no TA e rs = — 0,574 no TB). Para os demais domínios, exceto o total em TB, não foram verificados valores estatisticamente significantes.

A avaliação da confiabilidade do PAQLQ-A e da sua consistência interna foi realizada pelo cálculo do coeficiente alfa de Cronbach para os pacientes estáveis e instáveis, com os valores de 0,923 e 0,869, respectivamente, e 0,909 quando avaliados todos em conjunto, independentemente da estabilidade clínica (Tabela 4).

Discussão

A avaliação da asma, feita pela medida de parâmetros puramente clínicos, como a mensuração da função pulmonar, o uso de medicações para o alívio dos sintomas, a intensidade e gravidade dos sintomas e a resposta da via aérea ao estímulo à metacolina, ao carbacol e ao frio possibilitam determinar sua gravidade e estabelecer um plano de tratamento¹⁹.

A partir do estudo de dados epidemiológicos, da análise de custos e da avaliação dos aspectos sociais e psicológicos envolvidos na asma, levantou-se a hipótese de que a avaliação clínica da asma era, de fato, uma só faceta do grande impacto que ela desempenhava na vida do paciente e na sociedade. A partir dos anos 80, a medida da QV teve papel importante no tratamento e acompanhamento dos pacientes com asma, e cada vez mais o termo QV torna-se um marco na vida diária do indivíduo²¹.

Os estudos sobre QV em saúde, gerais e específicos, permitiram criar instrumentos capazes de avaliar adequadamente pacientes com asma. A necessidade de um instrumento específico para a mensuração da QV na asma surgiu em decorrência de algumas peculiaridades da doença. Primeiramente, porque é uma doença que ocorre em episódios, e, quando devidamente controlada, o paciente pode permanecer assintomático por certos períodos — caso contrário, pode apresentar crises extremamente graves. Além disso, as exacerbações agudas podem ser desencadeadas de acordo com a estação do ano ou com a presença de alérgenos domiciliares ou ambientais. Em virtude disso, para se avaliar a QV, torna-se necessário instituir estudos longitudinais e adicionar perguntas relacionadas a eventos passados (última semana, último mês, por exemplo), assim como tentar quantificar a intensidade e a freqüência dos sintomas ou outro parâmetro avaliado. Além disso, o tratamento da asma acarreta impacto menor na QV; assim, são necessárias medidas mais sensíveis ou amostras maiores de pacientes para se verificar tal impacto²².

A partir dessas premissas, foram desenvolvidos questionários de QV em asma. Segundo alguns pesquisadores, a avaliação da QV em crianças doentes deve ser sempre realizada com a própria criança, e não com os pais ou responsáveis, pois estes podem não perceber de modo adequado o quanto a QV da criança está prejudicada^3,22-24. Os questionários aplicados a crianças são bem empregados quando se avalia separadamente a percepção da criança e a dos pais.

O PAQLQ foi escolhido dentre vários questionários de QV em crianças porque, ao nosso ver, abrange aspectos importantes e fundamentais para a adequada avaliação da QV nesses pacientes. Ele se mostrou capaz de avaliar tanto os aspectos físicos (domínios sintomas e atividades) quanto os aspectos psicológicos (domínio emoções). A isso se junta o fato de que o PAQLQ foi validado no país de origem (Canadá) e em muitos outros países, inclusive nos de língua latina^3,14,16,17.

Outro ponto determinante na escolha do instrumento foi a facilidade e a rapidez na sua aplicação. O PAQLQ-A mostrou ser de fácil aplicação e com um tempo despendido entre 10 e 15 minutos, dependendo da capacidade intelectual e da escolaridade da criança, assim como do momento da entrevista (a primeira entrevista geralmente era a mais demorada, e a última, a mais rápida). Esse achado foi ao encontro dos relatos de experiências com o questionário original bem como com os adaptados^13,14,16,17.

A aplicação do PAQLQ-A foi difícil em crianças com 7 ou 8 anos de vida, pois, ao contrário do que ocorreu em outras localidades onde ele fora validado, as crianças brasileiras nessa idade às vezes não são alfabetizadas e, quando o são, têm nível cultural ruim, a ponto de não conseguirem entender o significado de "moderadamente", "frustrado" ou, então, "desconfortado". Para essas crianças, o termo sempre foi esclarecido de acordo com o dicionário da língua portuguesa, para evitar algum tipo de viés (de informação) na obtenção dos dados. Em relação às demais idades, não houve nenhum problema no que diz respeito à aplicação do instrumento.

Ao nosso ver, a exclusão dos pacientes que não sabiam ler ou que abandonavam o estudo não se pode caracterizar como um viés de seleção (a associação entre a exposição e o desfecho observado na população do estudo é diferente daquela que seria verificada caso fossem estudados todos os elegíveis para o estudo)²⁵, visto que todos os pacientes foram previamente admitidos no estudo, mas, devido a algum tipo de contratempo, foram excluídos. Por outro lado, se incluíssemos pacientes que não compreendessem adequadamente o questionário, poderíamos ter uma falsa impressão sobre o instrumento avaliado (viés de informação)²⁵.

A predominância de pacientes do sexo masculino foi puramente casual (1,24:1) e já fora documentada por outros autores em pesquisas distintas^26,27.

O predomínio de crianças com asma persistente moderada em nossa amostra (67,8%), em detrimento dos pacientes com as formas leve e intermitente (14,3% ambos), reflete o que encontramos em nosso serviço, localizado em hospital terciário, para onde são encaminhados somente os casos mais graves. Entretanto, para o estudo, foram incluídos apenas dois pacientes com asma persistente grave (3,6%); esse fato pode ser explicado, pois os pacientes com formas mais graves geralmente estão em tratamento com corticosteróide ou imunossupressor via oral, ou apresentam alguma anormalidade anatômica pulmonar ou laboratorial, ou ainda, estão sob investigação (e, assim sendo, foram excluídos).

A avaliação da reprodutibilidade do PAQLQ-A foi realizada pela análise da aplicação do questionário em dois momentos distintos em pacientes considerados estáveis. Não houve diferença estatisticamente significante entre a média de cada domínio nos dois tempos estudados, ou seja, o escore medido no TA foi exatamente o medido no TB (Tabela 2). O ECG também foi reprodutível, pois não variou no decorrer do tempo. Com esses achados, é possível concluir que o instrumento é reprodutível, ou seja, ele foi capaz de, em repetidas aplicações, demonstrar o mesmo resultado em pacientes onde não se verificava nenhuma diferença importante²⁸.

Outra forma de comprovação da reprodutibilidade foi pela utilização de coeficientes de correlação, como proposto por Kirshner & Guyatt²⁹. A Tabela 3 demonstra a correlação existente entre o ECG no TA e TB e a média de cada domínio nos mesmos tempos. Observamos forte correlação negativa significante no DS (rs = -0,527 no TA; rs = -0,574 no TB); nos demais domínios, a correlação foi significante, mas fraca. O DS, por ser mais objetivo, talvez seja o de mais fácil intelecção e o mais diretamente relacionado à clínica do paciente, portanto, com maior correlação entre o ECG e a MD.

A capacidade do instrumento de detectar mudanças clinicamente importantes foi medida com o estudo dos pacientes instáveis²⁸. A Tabela 2 compara a MD e o ECG em cada tempo separadamente. A análise estatística, entre os dois tempos, demonstrou haver diferenças estatisticamente significantes entre os parâmetros avaliados no TA e TB para todos os itens analisados.

O coeficiente de Spearman foi utilizado para avaliar a presença de correlação entre o ECG e a MD, em cada tempo, separadamente. A MDS (TA e TB) e a MDA (TB) demonstraram correlação estatisticamente significante (Tabela 3). Desta forma, demonstramos que o instrumento mede o que lhe foi proposto; a correlação baixa com parâmetros clínicos poderia ser decorrente da amostra reduzida.

Tanto a validade aparente quanto a de conteúdo são medidas gerais, e o PAQLQ-A mostrou tê-las, ou seja, apresentou a capacidade de medir a dimensão que lhe foi proposta, a QV; e, além disso, foi também capaz de traçar, de acordo com as perguntas, estreita relação com as limitações que a doença impõe ao indivíduo (validade de conteúdo).

Outro ponto a ser abordado no que diz respeito à validação é a validade construtiva^30,31. Esta foi realizada comparando-se o PAQLQ-A com o ECG e estabelecendo-se o coeficiente de confiabilidade, pelo alfa de Cronbach e a análise do fator.

Reichenberg & Broberg¹⁷ aplicaram o PAQLQ em crianças suecas com idade entre 7 e 9 anos e observaram coeficiente alfa de Cronbach de 0,92 para a média total, 0,79 para o DA, 0,86 para o DS e 0,84 para o DE. Nenhuma diferença entre os sexos foi observada. Badia et al.¹⁶, na versão espanhola do PAQLQ, obtiveram o coeficiente alfa com valores entre 0,88 e 0,96. Em nosso estudo, o alfa foi de 0,909 quando avaliados todos os pacientes, e 0,923 e 0,869 quando avaliados os pacientes estáveis e os instáveis separadamente (Tabela 4). Esses valores confirmam a confiabilidade do instrumento, ou seja, o questionário pode ser considerado consistente.

Podemos concluir que o PAQLQ-A não modificou estruturalmente o questionário original; a adaptação das atividades não prejudicou a sua aplicação e as propriedades do PAQLQ. Além disso, o PAQLQ-A mostrou ser um instrumento de fácil aplicabilidade, rápido e útil para a avaliação da QV. Podemos dizer, ainda, que o PAQLQ-A é válido, reprodutível e capaz de detectar mudanças clínicas em crianças e adolescentes com asma.

Artigo submetido em 16.06.04, aceito em 29.09.04.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005

Histórico

• Recebido
  16 Jun 2004
• Aceito
  29 Set 2004