Sedação e analgesia para procedimentos no pronto-socorro de pediatria<sup>,</sup>

Ramalho, Carlos Eduardo; Bretas, Pedro Messeder Caldeira; Schvartsman, Claudio; Reis, Amélia Gorete

doi:10.1016/j.jped.2017.07.009

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Sumário

Artigos de Revisão • J. Pediatr. (Rio J.) 93 (suppl 1) • 2017 • https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.07.009 copiar

Sedação e analgesia para procedimentos no pronto-socorro de pediatria^☆ ☆ Como citar este artigo: Ramalho CE, Bretas PM, Schvartsman C, Reis AG. Sedation and analgesia for procedures in the pediatric emergency room. J Pediatr (Rio J). 2017;93:2-18. ^,^☆☆ ☆☆ Trabalho vinculado à Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil.

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Objetivo:

Crianças e adolescentes necessitam frequentemente de sedação e analgesia em situações de emergência. Com o surgimento de novas opções terapêuticas, a obsolescência de outras e descobertas recentes das drogas já conhecidas, fez-se necessário uma nova revisão da literatura nessa área.

Fontes dos dados:

Revisão não sistemática na base de dados PubMed de estudos publicados até dezembro de 2016, inclusive artigos originais, artigos de revisão, revisões sistemáticas e metanálises. Também foram incluídos referências de livros-texto, publicações de agências reguladoras, além de artigos citados nas revisões e metanálises através de busca ativa.

Síntese dos dados:

Com base na literatura atual, são apresentados os conceitos de sedação e analgesia, os cuidados necessários com o paciente antes, durante e após a sedoanalgesia, além de indicações quanto à escolha apropriada dos fármacos de acordo com o procedimento a ser feito e o perfil de segurança desses.

Conclusões:

O emprego de protocolos de sedoanalgesia em procedimentos no pronto-socorro pediátrico deve orientar o profissional na escolha da medicação, do material adequado e na avaliação dos critérios de alta e garantir, assim, qualidade na assistência.

PALAVRAS-CHAVE
Sedação consciente; Sedação profunda; Analgesia; Criança; Serviço de emergência; Medicamento de emergência

Indicador	0 ponto	1 ponto	2 pontos
Expressão facial	Relaxada	Contraída	---
Choro	Ausente	Resmungos	Vigoroso
Respiração	Regular	Diferente da basal	---
Braços	Relaxados	Fletidos/estendidos	---
Pernas	Relaxadas	Fletidas/estendidas	---
Estado de alerta	Dormindo e/ou calmo	Agitado e/ou irritado	---

Categorias	0 ponto	1 ponto	2 pontos
Face	Nenhuma expressão particular ou sorriso	Caretas ou franzir de sobrancelhas ocasionais, introversão, desinteresse	Caretas ou franzir de sobrancelhas frequentes, queixo tremendo, mandíbula cerrada
Pernas	Posição normal ou relaxada	Inquietas, agitadas, tensas	Chutando ou esticadas
Atividade	Quieta, posição normal, move-se facilmente	Contorcendo-se, movendo-se para frente e para trás, tensa	Curvada, rígida ou com movimentos bruscos
Choro	Sem choro (acordada ou dormindo)	Gemidos ou choramingos, queixa-se ocasionalmente	Choro contínuo, grito ou soluço; queixa-se com frequência
Consolabilidade	Satisfeita, relaxada	Tranquilizadas por toques, abraços ou conversas; possível de distrair	Difícil de consolar ou confortar

Classe	Estado de saúde
I	Paciente normalmente saudável
II	Paciente com doença sistêmica leve
III	Paciente com doença sistêmica grave
IV	Paciente com doença sistêmica grave que ameaça a vida
V	Paciente moribundo, não se espera que sobreviva sem a intervenção
VI	Paciente com morte encefálica que terá os órgãos removidos para fins de doação

Letra	Item avaliado
S	Sinais e sintomas da patologia atual
A	Alergia a medicação, alimentos ou látex
M	Medicação da qual faz uso, seja contínuo ou não
P	Passado médico - comorbidades, complicações prévias relacionadas aos agentes sedativos
L	Líquidos e sólidos - tempo de jejum e qual tipo de alimento ingerido
E	Eventos relacionados à necessidade da sedação

Tipo de alimento	Tempo de jejum
Líquidos claros^a a Água, suco de frutas sem polpa, bebidas carbonadas, chá claro e café preto.	2h
Leite materno	4h
Fórmula infantil e leite não humano	6h
Refeição leve (torrada e líquidos)	6h

Anamnese	Exame físico	Monitoração	Critérios de alta
Sinais e sintomas de alergia Medicação Passado médico Líquidos e sólidos Eventos	• Via aérea superior: abertura da boca, tamanho da mandíbula • Flexão do pescoço: habilidade de encostar o queixo no tórax (avaliar limitação), não aplicável para vítimas com potencial de trauma da coluna espinhal • Ausculta respiratória • Ausculta cardíaca • Perfusão distal: pulso, temperatura da pele, perfusão capilar	• Frequência cardíaca e traçado de eletrocardiograma • Frequência respiratória • Pressão Arterial • Oximetria de pulso • Nível de consciência • Escala de dor • Capnografia (sedação moderada e profunda)	• Via aérea, sinais vitais e oximetria de pulo estáveis e de volta ao nível de base • Capaz de obedecer a comandos apropriados para idade • Hidratado e tolerando ingesta oral de fluidos • Paciente despertável e no seu nível basal de capacidade verbal • Paciente consegue sentar sem ajuda (se apropriado para idade)

Tipo de procedimento	Indicações	Efeito desejado	Sugestão
Procedimentos não invasivos	Tomografia computadorizada	Controle motor	Medidas de conforto Midazolam^a a Midazolam para EEG não é uma boa opção. Dexmedetomidina
	Ecocardiograma
	Eletroencefalograma
	Ultrassonografia

Procedimentos associados a dor leve e alto grau de ansiedade	Troca de traqueostomia	Analgesia Sedação Controle motor Redução da ansiedade	Medidas de conforto Midazolam^b b Considerar associação com analgésicos a depender do procedimento. Cetamina Analgesia tópica ou local
	Troca de gastrostomia
	Procedimentos dentários
	Nasofibroscopia
	Punção venosa periférica
	Sutura
	Punção lombar

Procedimentos associados a alto nível de dor, alto grau de ansiedade ou ambos	Drenagem de abscesso	Sedação Analgesia Controle motor Redução da ansiedade Amnésia	Fentanil Midazolam + Fentanil Cetamina Cetamina + Propofol Propofol + Fentanil Morfina
	Artrocentese
	Aspiração de medula óssea
	Punção pericárdica
	Cardioversão
	Punção venosa central
	Debridamento de queimaduras
	Redução de fraturas
	Redução de hérnia
	Redução de parafimose
	Toracocentese
	Drenagem torácica
	Paracentese
	Exame físico de vítimas de violência sexual

Droga	Efeitos	Efeito colateral	Indicações	Dose	Início de ação	Duração da ação
Sedativo-hipnóticas
Midazolam	Sedação, controle motor, redução de ansiedade, sem efeito analgésico	Hipotensão, depressão respiratória, efeito paradoxal	Procedimentos que requerem sedação, Redução da ansiedade ou amnésia	IV (idade 6 meses-5 anos): inicial 0,05-0.1 mg/ kg, máximo de 0,6 mg/kg IV (6-12 anos): inicial 0,025-0,05 mg/kg, máximo de 0,4 mg/kg IM: 0,1-0,15 mg/kg VO: 0,5-0,75 mg/kg IN: 0,2-0,5 mg/kg VR: 0,25-0,5 mg/kg	2-3 min 2-3 min 10-20 min 15-30 min 10-15 min 10-30 min	45-60 min 45-60 min 60-120 min 60-90 min 60 min 60-90 min
Diazepam	Sedação, controle motor, redução de ansiedade, sem efeito analgésico	Hipotensão, depressão respiratória, efeito paradoxal	Pouco usado devido à meia vida longa	IV: inicial 0,05-0,1 mg/kg, Max 0,25 mg/kg	2-3min	45-60 min
Propofol	Sedação rápida e curta	Pode causar dor à infusão, hipotensão, apneia e bradicardia	Procedimentos de curta duração, associados ou não a analgésicos	IV: 1-2 mg/kg, pode repetir 0,5 mg/kg a cada 3-5 minutos	1 min	5-15 min
Etomidato	Sedação rápida e curta	Pode causar dor local, mioclônus, supressão adrenal transitória	Procedimentos de curta duração, associados ou não a analgésicos	IV: 0,2-0,3 mg/kg	30-60 s	5-15 min
Dexmedetomidina	Sedação com manutenção do drive respiratório Não altera traçado do EEG Uso off label na pediatria	Pode causar arritmia, hipotensão e hipertensão	Procedimentos de imagem (TC e RNM), endoscopia, EEG	IV: 2 mcg/kg IN/Mucosal oral: 1-3 mcg/kg IM: 1-4,5 mcg/kg Oral: 5 mcg/kg	5-10 min	60-120 min

Analgésicos
Fentanil	Analgesia	Bradicardia, rigidez torácica, depressão respiratória	Procedimentos com dor moderada a severa	IV: 1,0 µg/kg/dose, pode ser repetido a cada 3 min IN: 1,5 µg/kg/dose	2-3 min 2-5 min	30-60 min 30-60 min
Morfina	Analgesia	Liberação de histamina, hipotensão, náuseas, redução da motilidade gastrointestinal	Procedimentos com dor moderada a severa	IV: inicial 0,05-0,15 mg/kg, pode ser repetida a cada 5 min	5-10 min	30-60 min
Cetamina	Agende dissociativo com propriedades analgésicas e sedativas	Laringoespasmo, hipersalivação, reações de emergência, vômitos	Procedimentos dolorosos de curta duração ou quando a amnésia é desejada	IV: 1-2 mg/kg, pode repetir 0,5-1 mg/kg a cada 5-10 minutos IM: 2-5 mg/kg pode repetir 2-4 mg/kg após 10 minutos IN: 1-9 mg/kg	IV: 1 min IM: 3-5 min	EV: 15 min (dissociação), 60min (recuperação) IM: 15-30min (dissociação), 90-150 (recuperação)

Antídotos
Flumazenil	Reversor de benzodiazepínicos	Aumento da pressão intracraniana, redução do limiar convulsivo	Reversão de efeitos indesejados	IV: 0,02 mg/kg/dose, pode ser repetido a cada min até o máximo de 1 mg	1-2 min	30-60 min
Naloxone	Reversor de opioides	Náuseas, ansiedade, estimulação simpática, hipertensão, taquicardia, edema pulmonar, retorno da dor	Reversão de efeitos indesejados	IV ou IM: 0,1 mg/kg/dose, máximo de 2 mg/dose; pode ser repetido a cada 2 min se necessário^a a A dose para reversão parcial é menor: 0,01-0,03 mg/Kg.	IV: 2 min IM: 10-15 min	IV: 20-40 min IM: 60-90 min

Sociedade Brasileira de Pediatria Av. Carlos Gomes, 328 cj. 304, 90480-000 Porto Alegre RS Brazil, Tel.: +55 51 3328-9520 - Porto Alegre - RS - Brazil
E-mail: jped@jped.com.br

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[1] * Autor para correspondência. E-mail:ameliareis30@gmail.com (A.G. Reis).