Dieta com baixo teor de FODMAPs para distúrbios de dor abdominal funcional em crianças: revisão crítica do conhecimento atual

Pensabene, Licia; Salvatore, Silvia; Turco, Rossella; Tarsitano, Flora; Concolino, Daniela; Baldassarre, Maria Elisabetta; Borrelli, Osvaldo; Thapar, Nikhil; Vandenplas, Yvan; Staiano, Annamaria; Saps, Miguel

doi:10.1016/j.jped.2019.03.004

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Sumário

Artigos de revisão • J. Pediatr. (Rio J.) 95 (6) • Nov-Dec 2019 • https://doi.org/10.1016/j.jped.2019.03.004 copiar

Dieta com baixo teor de FODMAPs para distúrbios de dor abdominal funcional em crianças: revisão crítica do conhecimento atual^☆ ☆ Como citar este artigo: Pensabene L, Salvatore S, Turco R, Tarsitano F, Concolino D, Baldassarre ME, et al. Low FODMAPs diet for functional abdominal pain disorders in children: critical review of current knowledge. J Pediatr (Rio J). 2019;95:642-56. , ^☆☆ ☆☆ Estudo vinculado a University Magna Graecia of Catanzaro, Department of Medical and Surgical Sciences, Catanzaro, Itália.

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivo:

Nos últimos anos, foram feitos esforços consideráveis para esclarecer o papel da dieta com baixo teor de oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) para o tratamento de distúrbios gastrintestinais funcionais (DGIFs). Esta revisão narrativa teve como objetivo fornecer aos profissionais uma síntese do conhecimento atual sobre o papel de uma dieta com baixo teor de FODMAPs (BFM) na redução dos sintomas associados a distúrbios funcionais de dor abdominal (DFDA) em crianças. Esta revisão está focada na fisiopatologia, eficácia e crítica da dieta BFM em crianças.

Fontes:

O banco de dados Cochrane, Pubmed e Embase foram pesquisados com o uso dos termos específicos para intervenções na dieta FODMAP e DFDA.

Resumo dos achados:

Em crianças, apenas um estudo controlado randomizado e um estudo aberto relataram resultados positivos da dieta BFM; um estudo controlado randomizado mostrou exacerbação dos sintomas com frutanos em crianças com síndrome do intestino irritável; nenhum efeito foi encontrado para a dieta livre de lactose, enquanto dietas com restrição de frutose foram eficazes em 5/6 estudos.

Conclusões:

Existem poucos estudos que avaliam BFM em DFDA em crianças, com dados encorajadores sobre a eficácia terapêutica, particularmente de dietas com restrição de frutose. Esforços adicionais ainda são necessários para preencher essa lacuna de pesquisa e esclarecer a maneira mais eficiente de adaptar as restrições dietéticas com base na tolerância do paciente e/ou identificação de biomarcadores potenciais de eficácia da BFM, para manter a adequação nutricional e simplificar a adesão à dieta, ao incluir informações sobre conteúdo de FODMAPs em rótulos de produtos comerciais.

Palavras-chave
Distúrbios de dor abdominal funcional; Oligossacarídeos fermentáveis; Dissacarídeos; Monossacarídeos; Dieta de polióis; Crianças

Nutrientes	Baixo teor de FODMAPs
Cereais	Produtos sem glúten^a, arroz, massa feita de milho, tortilla chips, quinoa, aveia, farinha de milho, pão sovado, macarrão
Produtos lácteos Queijo	Produtos sem lactose, leite de arroz, leite de soja, sorvetes à base de água Queijos duros, cheddar, parmesão, muçarela, suíço, tofu firme, tempeh, brie, camembert
Frutas	Bananas, melão cantalupo, carambola, durião, melão, kiwi, laranja, maracujá, mamão, todos os frutos silvestres (framboesas, mirtilos, amoras, morangos) exceto amoras, tangelo, uva, toranja, todas as castanhas (exceto castanha de caju e pistache e menos de 10), amêndoas (mas menos de 10), macadâmia, azeitonas, sementes de abóbora, sementes de linho e de chia, coco, limão siciliano, limão Taiti, mamão papaia, ruibarbo
Vegetais	Brotos de bambu, bok choy , pimenta, aipo, cebolinha, choko, choy sum , milho, berinjela, feijão verde, brotos de feijão, alface, nabo, abóbora, acelga, tomate, batatas, cebolinha (parte verde apenas), óleo com infusão de alho, pimentão, acelga suíça, cenoura, espinafre, abobrinha, beterraba (não mais de quatro fatias), brócolis (não mais que 1/2 xícara)
Leguminosas	Abóbora enlatada, grão-de-bico enlatado, lentilhas enlatadas
Adoçantes	Néctar, xarope de milho dourado, xarope de bordo, glicose, sacarose (açúcar de mesa), aspartame, estévia, melaço, quaisquer edulcorantes que não contenham frutose e que não terminem em "-ol"
Referências	Khan et al., 2015⁵⁴54 Khan MA, Nusrat S, Khan MI, Nawras A, Bielefeldt K. Low-FODMAP diet for irritable bowel syndrome: is it ready for prime time?. Dig Dis Sci. 2015;60:1169-77. ; Barrett, 2017⁵⁵55 Barrett JS. How to institute the low-FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol. 2017;32:8-10. ; Varney et al., 2017⁵⁶56 Varney J, Barrett J, Scarlata K, Catsos P, Gibson PR, Muir JG. FODMAPs: food composition, defining cutoff values and international application. J Gastroenterol Hepatol. 2017;32:53-61. ; Monash University Low FODMAP Diet app., 2016⁵⁷57 Monash University Low FODMAP Diet app; 2016. Available from: http://www.med.monash.edu.au/cecs/gastro/fodmap/iphone-app.html [cited 27.03.19]. http://www.med.monash.edu.au/cecs/gastro... ; Canadian Digestive Health Foundation, 2019⁵⁸58 Digestive Health Foundation. Available from: http://www.CDHF.ca [cited 27.03.19]. http://www.CDHF.ca... ; Magge & Lembo, 2012⁵⁹59 Magge S, Lembo A. Low-FODMAP diet for treatment of irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol (NY). 2012;8:739-45.

Estudo	Metodologia	Participantes	Intervenção	Duração da dieta	Medidas de desfecho e instrumentos	Resultados-chave
Chumpitazi et al., 2014⁹³93 Chumpitazi BP, Hollister EB, Oezguen N, Tsai CM, McMeans AR, Luna RA, et al. Gut microbiota influences low fermentable substrate diet efficacy in children with irritable bowel syndrome. Gut Microb. 2014;5:165-75.	Estudo prospectivo aberto	Crianças de 7 a 17 anos (n = 8) com SII	Dieta com baixo teor de FODMAPs	7 dias	Frequência de episódios de dor; Instrumentos: diários de evacuações e de dor	Redução significativa (p < 0,05) da frequência da dor, da intensidade da dor e da interferência relacionada à dor nas atividades. Redução de >50% na frequência de dor abdominal foi obtida com a BFD em quatro crianças (50%) identificadas como respondedoras
Chumpitazi et al., 2015⁹⁰90 Chumpitazi BP, Cope JL, Hollister EB, Tsai CM, McMeans AR, Luna RA, et al. Randomised clinical trial: gut microbiome biomarkers are associated with clinical response to a low FODMAP diet in children with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:418-27.	Estudo randomizado, duplo-cego, cruzado, com período de wash-out	Crianças de 7 a 17 anos (n = 33) com SII	Baixo teor de FODMAPs vs . dieta DTIA	2 dias	Frequência de episódios de dor em crianças; Instrumentos: diário de evacuações e dor	16 crianças foram inicialmente tratadas com a dieta com baixo teor de FODMAPs, enquanto 17 começaram com a DTIA; crianças com baixo teor de FODMAPs relataram uma diminuição nos episódios diários de dor abdominal vs . crianças seguindo a DTIA [1,1 ± 0,2 (EPM) vs . 1,7 ± 0,4 episódios de dor por dia, respectivamente; p < 0,05].
Chumpitazi et al., 2018¹⁰⁸108 Chumpitazi BP, McMeans AR, Vaughan A, Ali A, Orlando S, Elsaadi A, et al. Fructans exacerbate symptoms in a subset of children with irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol. 2018;16:219-25.	Estudo duplo-cego, cruzado, controlado por placebo (maltodextrina) com wash-out	Crianças com média de idade de 12,4 +2,2 y (n = 23) e SII	Frutanos ou maltodextrina (0,5 g/kg; máximo, 19 g)	3 dias	Frequência de episódios de dor em crianças; Instrumentos: diários de dor e evacuações e diário alimentar	A dieta contendo frutanos foi associada com inchaço e flatulência significativamente mais graves e mais episódios médios de dor abdominal / dia (3,4 - 2,6) em comparação com a dieta com maltodextrina (2,4 - 1,7) (p < 0,01). Dor abdominal mais frequente na dieta contendo frutanos foi relatada por 18 crianças (78,2%) e 12 (52,2%) qualificadas como sensíveis a frutanos (definida como um aumento de ≥30% da frequência de dor abdominal após a ingestão de frutanos);
Däbritz et al., 2014¹²⁴124 Däbritz J, Mühlbauer M, Domagk D, Voos N, Henneböhl G, Siemer ML, et al. Significance of hydrogen breath tests in children with suspected carbohydrate malabsorption. BMC Pediatr. 2014;14:59. Dearlove et al., 1983¹⁰⁹109 Dearlove J, Dearlove B, Pearl K, Primavesi R. Dietary lactose and the child with abdominal pain. Br Med J. 1983;286:1936102.	Estudo retrospectivo Estudo prospectivo	Crianças de 3 a 18 anos com DAR (n = 206) Crianças com idade > 3 anos com DAR (n = 39)	Dieta com restrição de lactose, frutose e/ou sorbitol Dieta com restrição de lactose	Mais de 12 meses em 55 pacientes [47%] 2 semanas	Melhoria dos sintomas; Instrumentos: questionário de acompanhamento Melhoria dos sintomas; Instrumentos: não especificados	A má absorção de sorbitol foi diagnosticada em 109/146 (75%) crianças; 27/31 (87%) apresentaram melhoria com uma dieta com restrição ao sorbitol. 55/142 (39%) crianças apresentaram má absorção de frutose. O número de crianças que responderam especificamente a uma dieta com restrição de frutose é incerto, devido a vários pacientes nessa coorte terem sido submetidos a múltiplos testes positivos de carboidratos. Um terço das crianças relatou benefício da dieta isenta de lactose, mas nenhuma correlação foi encontrada com os resultados do teste de tolerância à lactose, estimativa do hidrogênio respiratório ou resposta aos testes de tolerância à lactose.
Escobar et al., 2014¹³¹131 Escobar MA, Lustig D, Pflugeisen BM, Amoroso PJ, Sherif D, Saeed R, et al. Fructose intolerance/malabsorption and recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58:498-501.	Estudo retrospectivo	Crianças de 2 a 19 anos com DAR (n = 222)	Dieta com baixo teor de frutose	2 meses (não claramente especificado)	Melhoria dos sintomas; Instrumentos: escore na escala de dor	93/121 pacientes (76,9%) com positividade no BHT relataram resolução dos sintomas com uma dieta de baixo teor de frutose (p < 0,0001) em comparação com 55/101 pacientes (54,4%) com BHT negativo para frutose (p = 0,37)
Gijsbers et al., 2012¹²²122 Gijsbers CF, Kneepkens CM, Buller HA. Lactose and fructose malabsorption in children with recurrent abdominal pain: results of double-blinded testing. Acta Paediatr. 2012;101:e411-5.	Estudo prospectivo com teste de tolerância DCCP	Crianças de 4 a 16 anos com DAR (n = 220)	Dieta com baixo teor de lactose e/ou frutose	3 dias de teste de tolerância	Resolução de dor abdominal com eliminação, recorrência com teste de tolerância e desaparecimento com re-eliminação; Instrumentos: não especificados	A dor foi resolvida após a eliminação em 24 / 38 pacientes com má absorção de lactose e em 32 / 49 com má absorção de frutose. Um resultado positivo no teste de tolerância aberto com lactose e frutose foi relatado em 7 / 23 e 13 / 31 pacientes Teste de tolerância DCCP feito em 6 / 7 e 8 / 13 pacientes, foi negativo em todos, mas algumas crianças continuaram a relatar sintomas abdominais após a ingestão de leite ou frutose
Gomara et al., 2008¹²⁸128 Gomara RE, Halata MS, Newman LJ, Bostwick HE, Berezin SH, Cukaj L, et al. Fructose intolerance in children presenting with abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:303-8.	Estudo prospectivo	Crianças de 7 a 17 anos (n = 32) DGIFs	Dieta com baixo teor de frutose e sorbitol	2 semanas	Melhora nos sintomas GI; Instrumentos: não especificados	9 de 11 pacientes (81%) com resultados positivos no teste de frutose exalada relataram melhoria quase imediata nos sintomas GI, mas houve uma redução significativa apenas para dor e inchaço abdominal (p < 0,05)
Gremse et al., 2003¹¹¹111 Gremse DA, Greer AS, Vacik J, DiPalma JA. Abdominal pain associated with lactose ingestion in children with lactose intolerance. Clin Pediatr. 2003;42:341-5.	Estudo randomizado, duplo-cego, cruzado	Crianças de 3 a 17 anos com DAR (n = 30)	Leite contendo lactose hidrolisada ou lactose	14 dias	Melhora nos sintomas GI; Instrumentos: registros diários	Um aumento significativo na dor abdominal foi experimentado pelos participantes do estudo durante o período de ingestão de lactose, quando comparado com o período sem lactose (escores totais 7,5 + 2,7 vs. 4,1 + 1,4, p = 0,021)
Hammer et al., 2018¹³⁰130 Hammer V, Hammer K, Memaran N, Huber WD, Hammer K, Hammer J. Relationship between abdominal symptoms and fructose ingestion in children with chronic abdominal pain. Dig Dis Sci. 2018;63:1270-9.	Estudo prospectivo	Crianças com DAR, com histórico sugestivo de possível associação dos sintomas com ingestão de frutose (n = 82)	Teste de ar exalado com frutose com o uso de 1 g / kg de peso corporal até o máximo de 25 g	-	Gravidade dos sintomas clínicos. Instrumentos: questionário de sintomas	Um total de 33 crianças (40%) apresentava má absorção; a ingestão de frutose induziu sintomas em 31 (38%), mas somente 15 (46%) com má absorção foram sintomáticos; a má absorção de frutose não se correlacionou significativamente com os sintomas induzidos pela frutose; sintomas clínicos se correlacionaram apenas com sintomas experimentados durante o teste de ar exalado (p < 0,001, r2 = 0,21), mas não com má absorção (NS)
Iacovou et al., 2018⁹⁸98 Iacovou M, Mulcahy EC, Truby H, Barrett JS, Gibson PR, Muir JG. Reducing the maternal dietary intake of indigestible and slowly absorbed short-chain carbohydrates is associated with improved infantile colic: a proof-of-concept study. J Hum Nutr Diet. 2018;31:256-65.	Estudo intervencionista, cego e aberto	Mães com amamentação exclusiva e seus bebês entre 2 e 17 semanas que preencheram os critérios de Wessel para cólica infantil (n = 18)	Dieta materna com baixo teor de FODMAPs	7 dias	Duração do choro do bebê (minutos), Instrumentos: diário do dia-a-dia dos bebês	Durações de choro e agitação do bebê caíram 73 [301-223] min (n = 13; p = 0,007), bem como episódios de choro (p = 0,01) e durações de agitação (p = 0,011). Bebês "muito mais satisfeitos" foram relatados no fim do estudo por suas mães
Lebenthal et al., 1981¹¹⁰110 Lebenthal E, Rossi TM, Nord KS, Branski D. Recurrent abdominal pain and lactose absorption in children. Pediatrics. 1981;67:828-32.	Estudo prospectivo	Crianças de 6 a 14 anos (n = 69) DAR	Dieta com baixo teor de lactose	12 meses	Melhora na DAR; Instrumentos: diário de sintomas	Os sintomas de RAP foram resolvidos em 40% de não-absorvedores de lactose, em 38,4% de absorvedores de lactose após 12 meses de dieta de eliminação e em 41,7% de absorvedores de lactose seguindo uma dieta regular
Wintermeyer et al., 2012¹²⁹129 Wintermeyer P, Baur M, Pilic D, Schmidt-Choudhury A, Zilbauer M, Wirth S. Fructose malabsorption in children with recurrent abdominal pain: positive effects of dietary treatment. Klin Padiatr. 2012;224:17-21.	Estudo prospectivo	Crianças de 3 a 14 anos (n = 75) com DAR	Dieta com baixo teor de frutose e sorbitol	4 semanas	Melhoria da frequência e intensidade da dor abdominal; Instrumentos: questionário não padronizado	Foi relatada uma redução mediana da frequência semanal de dor, de uma média de 3,64 + 1,6 antes da dieta para uma média de 1,46 + 1,4 (p < 0,001) sob restrição de frutose A intensidade mediana da dor diminuiu de 6 (média de 5,83 + 2,0) antes da intervenção para 3 (média de 3,4 + 2,5; p < 0,001) com a dieta. Uma melhoria significativa da frequência diária de evacuações, náuseas, problemas de sono, dias escolares perdidos também foram relatados com a dieta
Wirth et al., 2014⁹⁷97 Wirth S, Klodt C, Wintermeyer P, Berrang J, Hensel K, Langer T, et al. Positive or negative fructose breath test results do not predict response to fructose restricted diet in children with recurrent abdominal pain: results from a prospective randomized trial. Klin Padiatr. 2014;226:268-73.	Ensaio intervencionista prospectivo, cego e randomizado	103 crianças com DAR: 51 com dieta restrita (grupo A), 52 com dieta padrão (grupo B)	Dieta com restrição de frutose vs . dieta padrão	2 semanas	1. Intensidade da dor (medida pelo questionário) 2. Frequência de dor (como acima) 3. "escore de sintomas secundários" (SSS) criado a partir de 8 parâmetros (náuseas, vômitos, fadiga, distúrbios do sono, dor de cabeça, tontura, anorexia e uso de analgésicos).	Houve uma diminuição significativa no escore de dor (de uma média de 5,5 a 4) no grupo A e não houve alterações significativas no grupo B (5,3 a 5) duas semanas após a intervenção. A frequência de dor abdominal diminuiu em ambos os grupos, mas sem diferença significativa, enquanto o SSS melhorou apenas no grupo A, da mediana de 6 a 3,5

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[1] * Autor para correspondência. E-mailpensabene@unicz.it (L. Pensabene).