Associação entre variáveis morfométricas e dessaturação noturna na anemia falciforme

Resumos

OBJETIVO:

avaliar associações entre variáveis morfométricas e circunferências cervical (CC) e abdominal (CA) com a presença de dessaturação noturna em crianças e adolescentes com anemia falciforme.

MÉTODOS:

todos os pacientes foram submetidos à polissonografia basal, medidas da cavidade oral (distância intermolar da maxila, distância intermolar da mandíbula e overje), CC e CA.

RESULTADOS:

foram avaliados 85 pacientes. Foi observada correlação positiva entre o escore Z altura/idade e a medida da circunferência cervical (r = 0,233 p = 0,031). A presença da dessaturação noturna associou-se com as medidas da circunferência cervical (59,2 ± 9,3 vs 67,5 ± 10,7; p = 0,006) e abdominal (27,0 ± 2,0 vs 29,0 ± 2,1; p = 0,028). Houve correlação negativa entre a dessaturação e a distância entre os segundos molares da maxila (r =-0,365, p = 0,001) e da mandíbula (r = -0,233, p = 0,037).

CONCLUSÕES:

as variáveis morfométricas e circunferências cervical e abdominal podem contribuir para a suspeita da dessaturação noturna em crianças e adolescentes com anemia falciforme.

Anemia falciforme; Dessaturação; Maxila; Mandíbula; Apneia do sono

OBJECTIVE:

to evaluate associations between morphometric variables, cervical circumference (CC), and abdominal circumference (AC) with the presence of nocturnal desaturation in children and adolescents with sickle-cell anemia.

METHODS:

all patients were submitted to baseline polysomnography, oral cavity measurements (maxillary intermolar distance, mandibular intermolar distance, and overjet), and CC and AC measurements.

RESULTS:

a total of 85 patients were evaluated. A positive correlation was observed between the height/age Z-score and CC measurement (r = 0.233, p = 0.031). The presence of nocturnal desaturation was associated with CC (59.2± 9.3 vs. 67.5 ± 10.7, p = 0.006) and AC measurements (27.0 ± 2.0 vs. 29.0± 2.1, p = 0.028). There was a negative correlation between desaturation and maxillary intermolar distance (r = -0.365, p = 0.001) and mandibular intermolar distance (r = -0.233, p = 0.037).

CONCLUSIONS:

the morphometric variables of CC and AC may contribute to raise suspicion of nocturnal desaturation in children and adolescents with sickle-cell anemia.

Sickle-cell anemia; Desaturation; Maxilla; Mandible; Sleep apnea

Introdução

O principal aspecto da fisiopatologia da anemia falciforme (AF) é a crise vaso-oclusiva, também chamada de crise álgica ou crise dolorosa, resultante da polimerização da hemoglobina S, que leva as hemácias a assumirem o formato de foice, com resultante obstrução de vasos sanguíneos de pequeno calibre, hipóxia tecidual, necrose e intensa dor.¹

Dentre as consequências desse afoiçamento das hemácias podem ser relacionados as crises vaso-oclusivas dolorosas, o vascular cerebral² e a anemia hemolítica crônica.³ As complicações pulmonares são responsáveis por 20-30% das mortes em adultos com AF, seguidas das lesões pulmonares provocadas por obstrução das vias aéreas superiores (VAS).⁴ Quanto às crianças com AF, um importante fator causal da obstrução das VAS é a hipertrofia adenotonsilar (HAT). Salles et al.⁵ observaram uma prevalência de 55,3% da HAT obstrutiva em crianças e adolescentes com AF. Quando essa obstrução das VAS é associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), é capaz de precipitar episódios de hipoxemia,⁶ aumentando o risco de crises vaso-oclusivas.⁷

A dessaturação arterial noturna da oxihemoglobina na AF ocorre em até 83% das crianças com doença falciforme e pode ser resultado da SAOS, da doença pulmonar ou secundária à diminuição da afinidade da hemoglobina S pelo oxigênio.⁸ A dessaturação da oxihemoglobina é comum durante o sono, a qual está associada à hipoventilação, e exacerbada pela obstrução das VAS,⁶ sendo que nos pacientes com AF pode existir risco aumentado para a obstrução das vias aéreas devido à HAT.⁹

Fatores que se somam na obstrução das VAS: HAT e as consequências craniofaciais promovidas pela própria HAT obstrutiva, como respiração predominantemente bucal; alterações maxilares verticais, horizontais e transversais; selamento labial incompetente; e desequilíbrio da musculatura orofacial, principalmente dos músculos elevadores e abaixadores da mandíbula.^{10 and 11}

Assim, o presente estudo tem por objetivo avaliar associações entre variáveis morfométricas e circunferências cervical e abdominal com a presença de dessaturação noturna em crianças e adolescentes com AF.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo do tipo coorte contemporânea, em corte transversal e de alocação sequencial, de 85 pacientes com AF inscritos em um centro de referência de hematologia e hemoterapia, entre maio de 2007 e maio de 2008. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: ter diagnóstico confirmado de AF através da análise quantitativa de hemoglobina por eletroforese de hemoglobina ou cromatografia líquida de alta pressão (HPLC), realizada no equipamento Variant II (Bio-Rad Laboratories, Bossier City, LA, EUA); ter idade entre dois e 19 anos; estar clinicamente estável; responder ao questionário; permitir avaliação pediátrica e otorrinolaringológica; e realizar a polissonografia noturna. Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: apresentar outras síndromes genéticas, doenças debilitantes, hepatite aguda, tratamento prévio para SAOS ou trauma craniofacial recente; usar hipnóticos; ter realizado terapia com corticoides; ser gestante; e apresentar infecção durante a avaliação.

Para o cálculo do tamanho amostral, foi utilizado programa PEPI-Sample (Sagebush Press, Salt Lake City, UT, EUA) e foram adotados os seguintes parâmetros: nível de confiança de 95% e prevalência da SAOS em crianças/adolescentes de 5% (4,9% como diferença aceitável da prevalência).

A amostra foi retirada a partir de uma população de aproximadamente 1.000 crianças e adolescentes com AF, cadastrados em uma unidade de referência em hematologia e hemoterapia. Dessa forma, para responder aos objetivos, o tamanho amostral calculado foi de 71 pacientes. Considerando a possibilidade de 10% de perdas, o "n" foi totalizado em 78 pacientes.

A idade foi medida em anos completos, de acordo com a data de nascimento. A variável raça foi autodefinida, de acordo com a nomenclatura oficial dos censos demográficos, adotando como referência a cor da pele (branca, parda ou negra). Os pacientes foram pesados em uma balança mecânica (modelo 131; Filizola, São Paulo, Brasil). O comprimento foi medido com um antropômetro ou estadiômetro. Essas medidas foram comparadas aos gráficos de crescimento do National Center for Health Statistics e convertidas para os escores Z de índice de massa corpórea (IMC), peso/idade e estatura/idade, baseados em idade e gênero, utilizando o programa Epi-Info versão 3.4.1.

O exame da cavidade oral foi realizado por um único otorrinolaringologista, em posição de Frankfurt e utilizando instrumental padronizado. As medidas da cavidade oral, exceto o overjet (OJ), foram realizadas com a língua em posição relaxada e abertura de boca com ângulo de 20^o em relação ao côndilo mandibular. Para tanto, utilizou-se um compasso de ponta seca com abertura fixa de 20^o que foi colocado na topografia da articulação temporomandibular, a ponta da sua haste superior alinhou-se com os incisivos centrais superiores e a da haste inferior com os incisivos centrais inferiores, obtendo-se a abertura oral desejada.

Com outro compasso de ponta seca, realizaram-se as medidas da cavidade oral (distância intermolar da maxila, definida como tamanho da maxila; distância intermolar da mandíbula, definida como tamanho da mandíbula), as quais foram transpostas para uma régua. Para medida do OJ utilizou-se uma régua de 40 milímetros (mm); para a medida da circunferência cervical (CC), uma fita métrica localizada na altura da membrana cricotireoídea; e para a circunferência abdominal (CA), a mesma fita localizada na altura da cicatriz umbilical.¹⁰

Os pacientes foram submetidos a estudo polissonográfico, acompanhados pelo responsável, durante pelo menos 10 h, em ambiente silencioso, com temperatura e iluminação adequadas para o exame. Este foi conduzido em sono espontâneo, sem nenhuma sedação prévia ou privação do mesmo, evitando-se alimentos estimulantes (café, chocolate, refrigerante e chá preto). A polissonografia foi realizada em ambiente hospitalar, através de equipamento computadorizado Sonolab 620 (Medtron, São Paulo, Brasil), sendo os laudos emitidos pelo mesmo observador. Através da polissonografia foram registrados: eletroencefalograma (C4-A1, C3-A2, O2-A1 e O1-A2), eletro-oculograma, eletromiografia de nervos tibiais anteriores e de mento e eletrocardiograma. Os movimentos respiratórios foram observados através de faixa torácica e abdominal, e a SpO2 através de oxímetro de pulso. Também foi utilizada uma cânula oronasal e termistor para medir o fluxo oronasal, além de um microfone colocado na região do pescoço para registrar o ronco.

A American Thoracic Society¹¹ determina a seguinte definição e os seguintes critérios para o índice de apneia e hipopneia (IAH) em crianças: corresponde à somatória do número de apneias obstrutivas e mistas e hipopneias obstrutivas e mistas; deve ser expresso em eventos por hora; para o cálculo deste deve-se utilizar o tempo total de sono; e considera-se anormal quando o IAH > 1 evento por hora de sono. A hipopneia foi definida como redução > 50% da amplitude do fluxo associado a um microdespertar e ou redução > 3% da saturação basal de oxigênio. Quanto ao índice de apneia (IA), foram adotadas as seguintes premissas: o número de apneias obstrutivas e mistas (as mistas são aquelas inicialmente centrais e que podem tornar-se obstrutivas ao final do evento), com duração mínima de dois ciclos respiratórios, que foi expresso em eventos por hora, sendo que, para o cálculo, utilizou-se o tempo total de sono e considerou-se como anormal quando o IA > 1 evento por hora de sono. Microdespertar foi definido como a mudança abrupta na frequência do eletroencefalograma com duração mínima de 3 s, precedido de no mínimo 10 s de sono. Dessaturação noturna foi considerada quando os pacientes que apresentaram mais que 30% do tempo total de sono com saturação periférica de oxigênio (SpO2) abaixo de 90%.

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisas da instituição (Protocolo 197; Parecer 98/2006). Os responsáveis pelos pacientes, ao concordarem em participar do estudo, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Para tabulação e análise dos dados foi utilizado o programa estatístico SPSS. As variáveis quantitativas foram expressas através de média ± desvio-padrão ou mediana e amplitude interquartil. As variáveis qualitativas foram expressas através de frequências simples e relativas. Para comparação de duas médias foram utilizados os testes t de Student para amostras independentes ou Mann-Whitney. Para testar a correlação entre as variáveis foi utilizado o teste de Spearman. Para tal, foi adotado nível de significância de 5% (p < 0,05).

Resultados

Foram avaliados 85 pacientes, sendo 58,8% do gênero masculino. Quanto à raça, 71,8% se autodefiniram como pardos, 20% como negros e 8,2% como brancos. Na tabela 1 está demonstrado o perfil clínico das crianças e adolescentes portadores de AF. Não houve diferença estatisticamente significante entre a média das idades: no grupo de apneicos foi de 9 ± 4 anos, e no de não-apneicos, 9 ± 3 anos. A classificação das tonsilas palatinas e faríngeas nessa amostra, assim como as suas frequências, estão descritos em Salles et al.⁵

Tabela 1
Comparação dos dados clínicos de crianças e adolescentes com anemia falciforme apneicos e não-apneicos

Variável	Apneicos (n = 9)	Não-apneicos (n = 76)	pa
Idade, anos	9 ± 4	9 ± 3	0,818
Hemoglobina anual média, g/dL	7,6 ± 0.6	7,9 ± 2	0,295
Escore Z para índice de massa corpórea	-0,4 (-2,8-0,5)	-1,0 (-2,2-0,2)	0,875
Escore Z para estatura/idade	-0,5 (-1,7-0,9)	-0,7 (-1,4-0,1)	0,775
Episódios de crise álgica nos últimos 12 meses, n	12 (3-26)	20 (4-60)	0,936
Tamanho das tonsilas faríngeas, % de ocupação do cavum	90 (25-95)	60 (40-70)	0,135

• Dados apresentados em média ± desvio-padrão ou mediana (intervalo interquartílico).
• ^a
  Teste t de Student.

A distribuição dos dados polissonográficos está representada na tabela 2. Não foi observada associação entre SAOS e as variáveis raça, gênero, idade, escore Z para IMC e escore Z estatura/idade.

Tabela 2
Comparação dos dados polissonográficos segundo as variáveis quantitativas de crianças e adolescentes com anemia falciforme apneicos e não-apneicos

Variável	Apneicos (n = 9)	Não-apneicos (n = 76)	p
TTS, Mina	332 ± 79	368 ± 63	0,223
IAH (eventos/h de sono)a	1,3 (1,9-5,1)	0 (0-0)	0,000
Microdespertares, eventos/h de sonoa	57 (30-147)	43 (29-67)	0,145
Dessaturações, eventos/h de sonoa	13 (1,5-29)	5 (1-11)	0,083
Tempo de SpO2 menor que 90%a,b	10 (1-29)	0,6 (0,1-4,9)	0,105
Tempo de SpO2 menor que 80%a,c	0,1 (0-2)	0 (0-0)	0,021

• Dados apresentados em mediana (amplitude interquartil).IAH, índice de apneia e hipopneia.
• ^a
  Teste de Mann Whitney.
• ^b
  Percentual do tempo total de sono (TTS) em que a saturação de oxigênio (SpO₂) foi menor que 90%.
• ^c
  Percentual do tempo total de sono em que a SpO₂ foi menor que 80%.

Dos 85 pacientes submetidos à polissonografia, apenas nove tiveram o IAH > 1 (evento por hora de sono), caracterizando a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). A dessaturação noturna foi observada em 69 pacientes (81,2%), conforme publicado em trabalho anterior,¹² sendo que a quantidade de eventos por hora de sono apresentou média de 13, variando de 1,5 a 29 no grupo de pacientes apneicos e uma média de 5, e variando de 1 a 11 eventos por hora de sono no grupo de não-apneicos.¹²

Na tabela 3 pode-se observar a associação entre dessaturação noturna e circunferência cervical e abdominal, medidas da maxila e mandíbula.

Tabela 3
Comparação das variáveis morfométricas entre crianças com e sem dessaturação

Variável	Com dessaturação (n = 69)	Sem dessaturação (n = 16)	p
Idade (anos)a	9,0 ± 3,8	10,6 ± 4,6	0,229
Circunferência abdominal, cma	59,2 ± 9,3	67,5 ± 10,7	0,006
Circunferência cervical, cma	27,0 ± 2,0	29,0 ± 2,1	0,028
Tamanho da mandíbula, cma	3,3 ± 0,4	3,7 ± 0,6	0,007
Tamanho da maxila, cma	3,6 ± 0,4	3,8 ± 0,5	0,048
Overjet, mmb	0,3 (0-0,6)	0,6 (0,3-0,9)	0,081

• ^a
  Teste t de Student.
• ^b
  Teste de Mann Whitney.

Na amostra estudada as medidas das circunferências cervical e abdominal, medidas da maxila, mandíbula e overjet foram correlacionadas, utilizando o teste de Spearman, com os valores de dessaturação noturna obtidos na polissonografia ( tabela 4).

Tabela 4
Correlação entre variáveis morfométricas e dessaturação noturna em crianças e adolescentes com anemia falciforme

Variáveis morfométricas	R	p
Circunferência cervical x dessaturação noturnaa	–0,278	0,012
Circunferência abdominal x dessaturação noturnaa	–0,188	0,092
Overjet x dessaturação noturna a	–0,178	0,115
Tamanho da mandíbula x dessaturação noturnaa	–0,233	0,037
Tamanho da maxila x dessaturação noturnaa	–0,365	0,001
Escore Z altura/idade x circunferência cervicala	0,233	0,031

• ^a
  Teste de Spearman.

Discussão

A correlação positiva entre o escore Z altura/idade e a medida da circunferência cervical, observada no atual estudo, estão em acordo com a literatura, devido às seguintes evidências: primeiro, estudos têm demonstrado que os pacientes falcêmicos menores de 18 anos apresentam déficit na estatura, quando comparados às crianças normais; ^{13 and 14} as alterações na curva de crescimento dessas crianças podem estar associadas com a obstrução das VAS, com eventos obstrutivos durante o sono e, consequentemente, na diminuição da liberação do hormônio de crescimento ¹⁵. Bar et al. ¹⁶ compararam o fator de crescimento I em crianças com obstrução das VAS devido à HAT, antes e após serem submetidas à adenosonsilectomia. Antes da cirurgia, o fator de crescimento I apresentou valor médio de 146,3 ng/mL e, após o tratamento cirúrgico, elevou para 210,3 ng/mL (p < 0,01), assim como o índice de distúrbios respiratórios foi mantido dentro da normalidade.

No presente estudo, a dessaturação noturna em crianças e adolescentes com AF apresentou associação com a n circunferência cervical. Uma das estruturas nobres para respiração é o trato laríngeo, o qual está situado na região cervical, e na criança apresenta a forma de um funil, com estreitamento a partir das pregas vocais em direção à região subglótica.¹⁷ À medida que ocorre o crescimento dessa criança, observa-se expansão da área subglótica,¹⁵ assim como a cartilagem tireoide, que se apresenta contígua ao osso hioide no nascimento, se afastará dele no sentido crânio-caudal.¹⁷ Logo, quanto menor a idade e a altura da criança, menores serão a circunferência cervical e a via aérea, e maior a chance de essa criança com anemia falciforme apresentar a dessaturação da oxihemoglobina à noite, aliado ao fato de que 55,3% delas apresentaram HAT obstrutiva,⁵ contribuindo para a obstrução da VAS. Isso corrobora com a afirmativa de que até 83% das crianças com doença falciforme apresentam dessaturação noturna.¹⁸

Nesse estudo, a obesidade não foi um fator que contribuiu para a obstrução das VAS. As crianças e adolescentes com anemia falciforme não se caracterizaram pela obesidade ou sobrepeso, ao contrário, a maioria das crianças encontravam-se dentro do padrão eutrófico. A literatura tem chamado atenção para a medida da circunferência cervical em crianças na idade pré-puberal maior ou igual a 29 cm, a qual está associada com sobrepeso e obesidade.¹⁹ O grau de dessaturação em um evento de apneia é conhecido por estar correlacionado com o grau de obesidade expresso pelo IMC.²⁰ Como as crianças e adolescentes com AF não apresentaram essas características, mas apresentaram a dessaturação noturna, chama-se atenção para a necessidade de futuros estudos com imagem e polissonográfico, com o objetivo de avaliar as características da região cervical dessa população.

No atual estudo, crianças e adolescentes com AF que apresentaram dessaturação noturna apresentaram menores medidas da maxila e da mandíbula, assim como correlação positiva das mesmas com a dessaturação noturna. Sabe-se que HAT obstrutiva é capaz de alterar a anatomia da cavidade oral, sendo principal causa de obstrução das VAS em crianças.²¹ Estudos mostram que, ao nascimento, o esqueleto craniofacial de um americano corresponde a 60% do tamanho cefálico do adulto; aos oito meses corresponde a 80%; aos três anos atinge os 90%; e aos nove alcança os 95% do adulto.²² Como consequência, pode desenvolver palato ogival, arcos dentais estreitos e retração mandibular, e estas estruturas passam a ocupar o espaço lingual, forçando a língua para trás, em direção à parede posterior da orofaringe.²³ Somando-se a esses fatos, pacientes que apresentam reduzidas dimensões da mandíbula e maxila têm uma tendência a apresentar restrição do lúmen das VAS, pois a língua desloca-se em direção à parede posterior da faringe, assim como o palato mole e os tecidos moles na cavidade oral,²⁴ resultando em colapso da VAS quando em estado de hipotensão dos músculos abdutores da faringe durante o sono, favorecendo a dessaturação da oxihemoglobina.²⁴

A circunferência abdominal é usualmente utilizada como indicador de obesidade central, típica de adultos com SAOS.²¹ Contudo, no presente estudo, as crianças e os adolescentes com dessaturação noturna apresentaram menores medidas da circunferência abdominal. Como a amostra avaliada não se caracterizou pela obesidade ou sobrepeso, a medida da circunferência abdominal pode estar sendo influenciada pelo aumento do volume do fígado e do baço, característico da AF.

Sabe-se que em pacientes com AF a dessaturação da oxihemoglobina não significa necessariamente hipoxemia, pois ela pode corresponder à diminuição do conteúdo de oxigênio arterial, provavelmente devido à presença da carboxi-hemoglobina e meta-hemoglobina, e diminuição da afinidade da HbS pelo oxigênio, mesmo com SpO₂ normal.²⁵ Apesar de o trabalho atual não ter como objetivo avaliar os pacientes com AF através da polissonografia noturna e hemogasometria, este chama a atenção para futuros estudos abrangendo esta associação.

Finalmente, através do presente estudo foi possível observar que as variáveis morfométricas e circunferência cervical podem contribuir para a suspeita da dessaturação noturna em crianças e adolescentes com anemia falciforme.

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• Financiamento Este projeto contou com o apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia - FAPESB.
• ☆
  Como citar este artigo: Salles C, Bispo M, Trindade-Ramos RT. Association between morphometric variables and nocturnal desaturation in sickle-cell anemia. J Pediatr (Rio J). 2014;90:420-5.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2014

Histórico

• Recebido
  16 Set 2013
• Aceito
  17 Dez 2013