CARTA AO EDITOR
Carta resposta ao editor
É com máximo interesse que enviamos nossa resposta à carta de interrogação e comentários do Dr. Antonio Sebastião Porto, sobre o relato de caso acima mencionado.
O Dr. Porto inicia chamando a atenção sobre os traumas toracoabdominais (TTA) que levam ao aparecimento de hérnias diafragmáticas transpericárdicas (HDTP) como acontecimentos raros. Com esta afirmação nós também concordamos plenamente, porém não estamos de acordo quando o colega afirma que em 1991 deparou-se com essa situação clínica, que foi apresentada em congresso em 1992 e publicada em 1998 com título de "hérnia intrapericárdica transdiafragmática em trauma contuso" (HDTP), entidade que já pelo título descreve acontecimento completamente diferente do descrito em nosso trabalho.
Também se refere ao nosso trabalho "Hérnia diafragmática traumática transpericárdica" (HDTP) como caso clínico similar ao operado por ele. A esse respeito achamos que há diferente entendimento do termo "intrapericárdica", que designa hérnias conseqüentes à lesão do tendão central do diafragma e do pericárdio aderido a este tendão, permitindo deslocamento de órgãos do abdome para dentro do pericárdio que se transforma em pseudo-saco herniário, e do termo "transpericárdica", que descreve o trajeto seguido pelos órgãos herniados do abdome para a cavidade pleural esquerda através do pericárdio, como conseqüência de lesões do tendão central e do pericárdio acolado a este tendão que permitem a entrada de órgãos abdominais para dentro do pericárdio e, deste, por lesão da parede lateral ou mediastinal, para a cavidade pleural, sem a presença de lesão do hemidiafragma. Este trajeto é mostrado por fotografias intra-operatórias que correspondem às figuras de números 2 e 3 do trabalho publicado no Jornal de Pneumologia, 2000; 26:317-320.
O título do trabalho é replica do único existente na literatura nos últimos 30 anos do autor Banc, H. publicado no Br Med J, 1971, 28629-30 com o título "Traumatic transpericardial hernia", que descreve coincidentemente o caso de paciente de 62 anos, vítima de acidente de carro, com trauma fechado do tórax e fratura de acetábulo direito, que após exames contrastados do estômago e do cólon, foi submetida à toracotomia esquerda dez meses após acidente, permitindo diagnóstico intra-operatório de hérnia cardíaca, estômago, epíploon e parcial do cólon para a cavidade pleural através de lesão da parede mediastínica do pericárdio, e uma vez reduzidos os órgãos herniados pelo ferimento do saco pericárdico descritos, verificou-se outra lesão de 15cm de comprimento no pericárdio diafragmático acolado ao tendão central, lesões que serviram de trajeto para os órgãos herniados através do pericárdio. O caso por nós relatado apresenta muitas semelhanças, os órgãos herniados seguiram um trajeto praticamente igual ao relatado pelo Dr. Banc et al. com a diferença de que nós operamos no terceiro dia pós-trauma.
Antes de publicarmos, tivemos a oportunidade de apresentar este trabalho no IXth World Congress ¾ World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, Lisboa, Portugal, no dia 16 de novembro de 1999, na sala 16, sob o número 108, e consta no Book of Abstracts and Final Program, com o título de "Hérnia diafragmática traumática transpericárdica", e achamos que foi bem aceito.
Com relação à incidência de HDTP, continuamos a afirmar que nos últimos 30 anos, segundo levantamento da literatura no período de 1970 a 2000, existe apenas aquele publicado em 1971.
Como comentário, gostaríamos de enfatizar que esta patologia ainda permanece como entidade de diagnóstico tardio e muitas vezes incompleto, apesar dos exames radiológicos contrastados ou não, ecocardiograma, ultra-sonografia de tórax e abdome, pneumoperitônio e outros. Por outro lado, consideramos importante a contribuição da tomografia computadorizada, que no caso clínico por nós conduzido, devido à falta de experiência, não exploramos melhor uma informação que agora achamos importante, que consiste na presença de nível hidroaéreo e falta da imagem do coração na sua posição anatômica (Figura 1 do trabalho publicado).
Nos dois casos relatados de hérnia transpericárdica, os diagnósticos foram feitos intra-operatoriamente e a existência de lesão do assoalho pericárdico verificada através da lesão do pericárdio mediastinal. No caso relatado pelo Dr. Porto, por ocasião da toracotomia direita para correção da hérnia diafragmática direita encontrou-se pequena lesão do pericárdio que deixava ver a auriculeta direita, e talvez esta fosse uma janela oportuna para exame do saco pericárdico e confirmação de hérnia intrapericárdica, que acabou por necessitar de uma segunda intervenção, desta vez esternotomia mediana e pericardiotomia anterior para sua correção, procedimento este que na maioria dos relatos é feito por laparotomia.
ROBERTO RUBEN PANDO-SERRANO
Autor
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
23 Out 2002 -
Data do Fascículo
Mar 2001
