Aterosclerose carotídea avaliada pelo eco-Doppler: associação com fatores de risco e doenças arteriais sistêmicas

ARTIGO ORIGINAL

Aterosclerose carotídea avaliada pelo eco-Doppler: associação com fatores de risco e doenças arteriais sistêmicas

Procopio de Freitas^I; Carlos Eli Piccinato^II; Wellington de Paula Martins^III; Francisco Mauad Filho^IV

^IDoutorando, Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica, Departamento de Cirurgia e Anatomia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP

^IIProfessor titular, Disciplina de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia e Anatomia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto, SP

^IIIDoutor. Professor, Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP), Ribeirão Preto, SP

^IVProfessor associado, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto, SP

^{Correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: A aterosclerose carotídea apresenta alta prevalência populacional e associação com vários fatores de risco, contribuindo para altos índices de morbidade e mortalidade.

OBJETIVO: Pesquisar a freqüência e associação da aterosclerose de carótidas extracranianas com: idade, sexo, hipertensão arterial, doença coronária isquêmica, tabagismo, diabetes melito tipo 2, obesidade, doença arterial oclusiva periférica, acidente vascular cerebral, oclusão carotídea, espessamento médio-intimal e acotovelamento.

MÉTODOS: Foram avaliadas as artérias carótidas extracranianas, bilateralmente, de 367 indivíduos (132 homens e 235 mulheres) com idade média de 63 anos (35 a 91 anos) por anamnese, semiologia clínica e ultra-sonografia. A possibilidade da associação entre aterosclerose carotídea representada por placas ateromatosas inespecíficas com estenose > 10%, ateromatose discreta e difusa com estenose < 10% e os fatores de risco enunciados foi analisada estatisticamente pelo odds ratio e seus intervalos de confiança de 95%.

RESULTADOS: A freqüência da aterosclerose carotídea foi de 52%, e do espessamento médio-intimal, de 30,2%. Houve associação entre a aterosclerose (ateromatose discreta e difusa e placas ateromatosas inespecíficas) com idade > 64 anos, acidente vascular cerebral, obesidade e tabagismo. Considerando-se somente estenoses carotídeas > 60%, houve associação com idade > 64 anos, oclusão carotídea e doença coronária. O espessamento médio-intimal apresentou associação com idade > 64 anos, acotovelamento, oclusão carotídea, hipertensão arterial e índice tornozelo-braquial < 0,9.

CONCLUSÃO: A aterosclerose carotídea apresentou alta freqüência populacional (52%) e associação com idade, obesidade, acidente vascular cerebral, coronariopatia e tabagismo.

Palavras-chave: Aterosclerose, estenose das carótidas, ultra-sonografia Doppler, fatores de risco.

ABSTRACT

BACKGROUND: A high prevalence of carotid atherosclerosis in the population and its frequent association with several risk factors contribute to high morbidity and mortality rates.

OBJECTIVE: To investigate frequency and association of extracranial carotid atherosclerosis with age, sex, hypertension, ischemic coronary disease, smoking, type 2 diabetes mellitus, obesity, peripheral arterial disease, stroke, carotid occlusion, intima-media thickness and kinking.

METHODS: The carotid and bilateral extracranial arteries of 367 individuals (132 males and 235 females), with a mean of 63 years of age (35-91 years) were evaluated via anamnesis, clinical semiology and ultrasonography. The possible association between carotid atherosclerosis, represented by unspecific atheromatous plaques with stenosis > 10% or discrete and diffuse atheromatosis with stenosis < 10% and the risk factors listed above was statistically analyzed by the odds ratio with a confidence interval of 95%.

RESULTS: The frequency of carotid atherosclerosis and intima-media thickness was, respectively, 52 and 30.2%. There was an association between atherosclerosis types and age (> 64 years), stroke, obesity and smoking. When only carotid stenosis > 60% was considered, there was an association with age (> 64 years), carotid occlusion and coronary disease. Intima-media thickness was associated with age (> 64 years), kinking, carotid occlusion, hypertension and ankle-brachial index < 0.9.

CONCLUSION: Carotid atherosclerosis is highly prevalent in the population (52%) and is associated with age, obesity, stroke, coronary disease, and smoking.

Keywords: Atherosclerosis, carotid stenosis, ultrasonography, Doppler, risk factors.

Introdução

A aterosclerose é uma doença degenerativa ultrasonography de etiologia multicausal. Diferentes fatores de risco (genéticos e adquiridos) atuando em conjunto podem determinar sua ocorrência em mais de 50% da população adulta mundial. Várias doenças podem acometer as artérias carótidas de homens e mulheres, desde o nascimento até a velhice¹.

Dentre todas as lesões das artérias carótidas responsáveis por doença cérebro-vascular de origem extracraniana, 90% ocorrem em decorrência da aterosclerose. As demais são representadas por doenças não-ateroscleróticas, tais como: acotovelamento^2-5, arterite de Takayasu, displasia fibromuscular, compressões extrínsecas, dissecção da íntima, aneurisma e trauma⁶.

Outro aspecto da doença carotídea a ser considerado é sua relação com o espessamento médio-intimal (EMI), que pode ser um bom marcador para evolução e predição de acidentes vasculares sistêmicos futuros⁷.

Em indivíduos normais, a espessura máxima do complexo médio-intimal (CMI) da artéria carótida comum pré-bifurcação é de 0,8 mm. Valores entre 0,9 e 1,4 mm são considerados como espessamento. Quando a espessura ultrapassa 1,4 mm, caracteriza-se a placa de ateroma^8,9.

Considerando a importância da aterosclerose carotídea extracraniana e sua alta freqüência populacional, resolveu-se estudá-la por meio da ultra-sonografia e observar sua associação com alguns fatores de risco, como: idade, sexo, hipertensão arterial (HA), tabagismo, diabetes melito tipo 2 e obesidade. Além desses fatores, pesquisou-se a associação da aterosclerose carotídea com claudicação intermitente, índice tornozelo-braquial (ITB < 0,9), EMI de carótida comum e acotovelamento carotídeo em uma amostra populacional de 367 indivíduos adultos.

Métodos

A amostra populacional foi representada por 367 indivíduos cadastrados no Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, provenientes do bairro Sumarezinho, em Ribeirão Preto (SP), e calculada de acordo com prevalência mundial da aterosclerose carotídea¹⁰ e número de habitantes do referido bairro com idade igual ou superior a 35 anos. A distribuição de idade e sexo da amostra estudada está representada na Tabela 1. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: idade entre 35 e 91 anos e concordância dos indivíduos em participar do estudo, os quais assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Saúde Escola (Processo nº 015/2004). Nenhum indivíduo foi excluído do estudo, sendo possível a avaliação completa de todos os sujeitos, que foram avaliados por anamnese, semiologia clínica e exames ultra-sonográficos das artérias carótidas extracranianas, bilateralmente, por um único examinador. Todas as abordagens instrumentais foram realizadas com o indivíduo em decúbito dorsal e em ambiente climatizado (temperatura média de 25 ºC).

Anamnese

A anamnese foi feita por observação clínica habitual das queixas e duração; em seguida, procedeu-se à análise da história da moléstia atual, ao interrogatório dos diferentes aparelhos e aos antecedentes pessoais e familiares. Interrogou-se com ênfase sobre doença coronariana isquêmica, diabetes melito, claudicação intermitente dos membros inferiores, além de acidentes vasculares cerebrais (AVC) e ataque isquêmico transitório (AIT). Estes dados foram obtidos por meio de informações do próprio indivíduo ou do seu acompanhante.

Registro das pressões arteriais

As medidas das pressões arteriais foram feitas de acordo com protocolo específico¹¹. Os indivíduos foram classificados como normotensos quando apresentaram pressões sistólica e diastólica inferiores a 140 e 90 mmHg, respectivamente; e hipertensos quando as pressões sistólica e diastólica foram superiores a 140 e 90 mmHg¹¹ ou quando em uso de medicação anti-hipertensiva.

Cálculo do índice tornozelo-braquial

O cálculo do ITB foi realizado de acordo com procedimento específico^12,13. Foram considerados normais valores de 0,9 até 1,2.

Índice de massa corporal

Considerou-se o índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m² para indicar obesidade^14-17.

Avaliação ultra-sonográfica

O exame ultra-sonográfico teve como objetivo a localização e quantificação de lesões ateromatosas das carótidas comuns internas e externas. O CMI foi quantificado somente nas artérias carótidas comuns bilateralmente¹⁸.

Para o CMI, foram considerados normais os valores entre 0,4 e 0,8 mm. Valores entre 0,9 e 1,4 mm foram considerados como espessamento, e maiores que 1,5 mm, placas de ateroma¹⁹.

Classificação das lesões estenóticas

Com relação à porcentagem de estenoses, as lesões ateromatosas foram classificadas da seguinte forma: ateromatose discreta e difusa (ADD), sem alterações hemodinâmicas, com estenose < 10%; placas ateromatosas inespecíficas (PAI), com estenose > 10%; e placas com estenose < 60 e > 60% (não-hemodinâmicas e hemodinâmicas significantes, respectivamente).

Análise estatística

Como as respostas obtidas são dicotômicas, foi proposto um modelo de regressão logística para a análise dos dados. O modelo sugerido foi a odds ratio. A estratificação por idade em grupos etários com menos ou mais de 64 anos foi proposta com base em estudos epidemiológicos para a aterosclerose carotídea^20,21.

As variáveis estudadas, do ponto de vista de poder de associação, foram: idade, sexo, EMI, claudicação intermitente dos membros inferiores, acotovelamento de carótidas, oclusão de quaisquer artérias do sistema carotídeo, HA, diabetes melito tipo 2, AIT, AVC, obesidade, tabagismo, ITB e doença coronária isquêmica.

Resultados

A ultra-sonografia revelou aterosclerose dos sistemas carotídeos extracranianos numa freqüência de 52%, com predileção pela bifurcação de carótida comum, bulbo de carótida interna (Tabela 2). O estudo ultra-sonográfico desses sistemas apresentou lesões parietais representadas pelo EMI, por ateromas protruídas para a luz arterial com estenoses de dimensões variadas e acotovelamentos com ou sem alterações hemodinâmicas significativas.

Dos 367 indivíduos estudados, a idade variou entre 35 e 91 anos (idade média de 63 anos), sendo 235 mulheres (64%) e 132 homens (36%). Dessa população, 92 (25%) indivíduos eram obesos (IMC > 30), 50 (13,6%) eram portadores de diabetes melito, e 46 (12,5%) eram tabagistas. Com referência a manifestações de doenças vasculares, 136 (37%) indivíduos eram hipertensos, 35 (9,5%) eram portadores de doença coronária isquêmica, 28 (7,6%) tinham história pregressa de AVC, 35 (9,5%) tinham antecedentes de AIT, 13 (3,5%) apresentaram oclusão de uma das artérias do sistema carotídeo, 191(52%), ADD e PAI, e em 58 (15,8%) verificaram-se acotovelamentos carotídeos (Tabela 2).

A aterosclerose carotídea apresentou associação entre idade > 64 anos, AVC, obesidade e tabagismo. Não foram observadas associações com claudicação, acotovelamento, sexo, HA, diabetes, AIT, ITB < 0,9 e doença coronária isquêmica (Tabela 3). Quando analisados somente os casos de estenoses hemodinâmicas significativas (> 60%,), foram encontradas associações com idade > 64 anos e doença coronária isquêmica (Tabela 4).

O EMI, presente em 111 (30,2%) indivíduos, apresentou associação com idade > 64 anos, acotovelamento, HA e ITB <0,9. Não houve associação com claudicação, sexo feminino, diabetes, AIT, AVC, obesidade, tabagismo e doença coronária isquêmica (Tabela 5).

Em relação à doença arterial oclusiva periférica, 31 (8,4%) indivíduos apresentaram ITB < 0,9, e 10 (2,7%) referiram quadro de claudicação intermitente para menos de 500 metros em solo plano de um ou ambos os membros inferiores (Tabela 2). Não foram observadas associações entre baixos valores de ITB e aterosclerose carotídea e EMI (Tabelas 4 e 5).

Discussão

A aterosclerose carotídea e o EMI da carótida comum (variáveis primárias) podem apresentar correlação com a HA sistêmica e doenças arteriais isquêmicas, entre elas doença coronária isquêmica, isquemia mesentérica e claudicação intermitente^22,23. Independente do patrimônio genético individual, a aterosclerose pode manifestar-se por um conjunto de situações gerado tanto pelo meio externo como pelo próprio organismo (fatores de risco). Dentre os principais fatores de risco estão: idade, sexo, predisposição genética, hiperlipidemia, obesidade, HA, tabagismo, diabetes melito tipo 2, homocisteinemia e infecção parietal²⁴. Vários estudos têm comprovado a relação entre a ateromatose das carótidas e os fatores de risco para a aterosclerose sistêmica⁸ ou a relação entre a extensão de lesões ateromatosas das carótidas e a gravidade da ateromatose coronariana²⁵.

Em nosso estudo, foi avaliado o poder de associação da aterosclerose carotídea e do EMI com idade, sexo, claudicação intermitente dos membros inferiores, acotovelamento de carótidas, oclusão de quaisquer artérias do sistema carotídeo, HA sistêmica, diabetes melito, AIT, AVC, obesidade, tabagismo, ITB < 0,9 e doença coronária isquêmica. A predisposição genética, hiperlipidemia, homocisteinemia e infecção não fizeram parte deste estudo.

Joakimsen et al.¹⁰, em estudo semelhante, avaliaram 6.420 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 25 e 84 anos, e demonstraram a presença de ateromatose carotídea em 55,4% dos indivíduos e freqüência crescente com a idade.

Quando esses resultados foram confrontados com estudos e populações semelhantes aos de outros autores^26-29, foram verificadas semelhanças em relação ao poder de associação da aterosclerose carotídea com fatores de risco (idade, obesidade, tabagismo), AVC, oclusão de artéria carótida e coronariopatia isquêmica.

O diabetes melito apresentou freqüência de 13,6% - sendo que a maior foi de 21,4% entre 65 e 74 anos - e associações com outros fatores de risco, como idade, AVC e obesidade. Cantú-Brito et al.³⁰, em trabalho publicado avaliando fatores de risco para a aterosclerose, fazem referência à forte associação entre aterosclerose carotídea, HA e diabetes melito. O AVC pesquisado em nosso estudo através de anamnese apresentou freqüência de 7,5%, e a maior ocorrência foi de 10,7% entre a faixa etária de 65 a 74 anos e revelou associação com oclusão carotídea. O AIT foi observado em 9,5% da amostra populacional, sendo que a maior freqüência ocorreu na faixa etária de 65 a 74 anos.

A obesidade, considerada fator de risco por autores nacionais e internacionais, apresentou neste estudo freqüência de 25%, sendo maior na faixa etária de 55 a 64 anos e apresentando associação com a aterosclerose e idade. A freqüência do tabagismo entre os indivíduos analisados foi de 12,5%, sendo maior na faixa etária de 45 a 54 anos. Não foram observadas associações entre tabagismo e EMI, em concordância com trabalho de Fan et al.³¹, que avaliaram 413 fumantes com idade entre 40 e 60 anos³¹. Por outro lado, encontraram-se associações entre tabagismo, ITB < 0,9 e AIT, além da associação entre aterosclerose (PAI) e tabagismo.

A coronariopatia isquêmica apresentou freqüência de 9,5% entre todos os indivíduos estudados, com predominância entre 75 e 84 anos e associação apenas com idade maior que 64 anos e estenoses carotídeas > 60%. Não foram verificadas associações com outros fatores de risco e com ateromatose carotídea generalizada, como demonstrado por Tanaka et al.³² em estudo prospectivo de 2 anos avaliando 50 pacientes portadores de doença arterial coronariana. Em relação ao acotovelamento, encontraram-se freqüência de 15,8% e relação de sexo feminino e masculino de 3 para 1 (3-1). A maior freqüência foi encontrada na faixa etária de 85 a 91 anos. Pellegrino et al.³³, em estudo com população semelhante à nossa, encontraram tortuosidades em 39,9% dos homens e 60,1% das mulheres, e a relação sexo masculino e feminino foi de 1 para 1,5 (1-1,5). Nosso estudo mostrou associação entre acotovelamento, idade, sexo feminino e AVC.

A claudicação intermitente dos membros inferiores esteve presente em 2,7% dos indivíduos estudados, sendo maior (5,5%) na faixa etária de 85 e 91 anos e sem associações com outros fatores de risco. Valores de ITB < 0,9 apresentaram freqüência de 8,4%, sendo maior na faixa etária de 85 a 91 anos, semelhantes aos trabalhos publicados por Meijer et al.³⁴ e Murabito et al.³⁵.

Nesse estudo, não foram observadas associações entre baixos valores de ITB, aterosclerose carotídea e EMI, como referido por Meijer et al.³⁴, que estudaram uma população de 6.389 indivíduos, com idade média de 55 anos.

O EMI e a ateromatose carotídea apresentaram correlação com outras doenças arteriais isquêmicas. Já foi demonstrada a forte associação entre EMI, idade e diabetes melito³⁶. Bots et al.³⁷, em estudo de 7.893 indivíduos com idade igual ou superior a 55 anos, também observaram o aumento do EMI de carótida comum, ocorrido num período de 30 meses e associado a eventos cerebrovasculares e cardiovasculares.

Com relação ao EMI, encontrou-se freqüência de 30,2% (maior na faixa etária acima de 85 anos) na amostra estudada; mas, de acordo com trabalhos publicados, sua relação com fatores de risco é mais importante que a freqüência, pois sua presença pode ser preditiva para a aterosclerose e futuros eventos cardiovasculares, independente da idade⁹. O EMI apresentou associações com a idade (> 64 anos), HA, ITB < 0,9, oclusão arterial no sistema carotídeo e presença de acotovelamentos, como referido previamente³⁸. Não foram observadas associações entre EMI, doença arterial coronária ou aterosclerose carotídea, como já descrito^22,39.

Em resumo, a freqüência de aterosclerose de 52% e os resultados obtidos em relação às suas associações com fatores de risco foram semelhantes aos encontrados em publicações nacionais e internacionais, excetuando as associações referentes ao EMI com claudicação intermitente, sexo masculino, diabetes melito, AVC, obesidade, tabagismo e coronariopatia isquêmica. Também não foram observadas associações entre aterosclerose carotídea, claudicação intermitente, ITB < 0,9, acotovelamento, sexo, HA, diabetes melito e AIT.

A aterosclerose carotídea apresentou alta freqüência populacional e associação com vários fatores de risco. Entre as lesões estenóticas, EMI das artérias carótidas e fatores de risco, houve associação com idade, obesidade, HA sistêmica, tabagismo, AVC, ITB < 0,9, oclusões arteriais carotídeas e acotovelamento. Por outro lado, apesar de as manifestações parietais da aterosclerose estarem centradas nas placas estenosantes, o estudo do comportamento hiperplásico do CMI deve estar contido no protocolo propedêutico do sistema carotídeo, pois, mesmo não sendo representativo de fases evolutivas da aterosclerose, o EMI tem sido amplamente utilizado como marcador para o diagnóstico do início da aterosclerose sistêmica e preditivo para eventos cardiovasculares isquêmicos, como AVC e infarto do miocárdio.

Conclusão

A aterosclerose carotídea apresentou alta freqüência populacional (52%) e associação com vários fatores de risco (idade, obesidade, AVC, coronariopatia isquêmica e tabagismo).

Artigo submetido em 18.01.08, aceito em 20.10.08.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), e na Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP), Ribeirão Preto, SP.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jan 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  18 Jan 2008
• Aceito
  20 Out 2008