Resumos
Os aneurismas para-anastomóticos de aorta podem ser verdadeiros ou pseudoaneurismas. Estes últimos tendem a ser assintomáticos até a ruptura. Devem ser tratados cirurgicamente, apesar da alta morbimortalidade em sua abordagem. Este relato descreve o caso de uma paciente do sexo feminino, 68 anos, com quadro de pseudoaneurisma para-anastomótico pós-aneurismectomia de aorta infrarrenal. Optou-se por correção endovascular, com bons resultados. As técnicas endovasculares vêm se estabelecendo como o método de escolha no tratamento dos pseudoaneurismas anastomóticos.
pseudoaneurisma; aorta; complicações pós-operatórias; aneurisma aórtico; procedimentos endovasculares
Para-anastomotic aneurysms are either true aneurysms or pseudoaneurysms. The latter tend to be asymptomatic until rupture. Para-anastomotic aneurysms should be approached surgically, despite the high morbidity and mortality associated with their treatment. This report describes the case of a 68-year-old woman who presented with a para-anastomotic pseudoaneurysm secondary to infrarenal aortic aneurysmectomy. We chose to use an endovascular approach, and results were good. Endovascular techniques are increasingly becoming the method of choice in the treatment of anastomotic pseudoaneurysms.
pseudoaneurysm; aorta; postoperative complications; aortic aneurysm; endovascular procedures
INTRODUÇÃO
Os aneurismas para-anastomóticos podem ser verdadeiros ou pseudoaneurismas. Sua incidência entre o oitavo e o nono ano do pós-operatório de aneurismectomia chega a 10%. Pseudoaneurismas tendem a ser assintomáticos até a ruptura. Podem ocorrer em qualquer época do pós-operatório, porém aumentam sua incidência com o maior tempo de acompanhamento. Devem ser tratados cirurgicamente, mesmo se assintomáticos, pois a mortalidade com o tratamento conservador chega a 61%. Porém, a reintervenção cirúrgica aberta é tecnicamente difícil, com alta taxa de morbimortalidade.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 68 anos, com relato de hipertensão arterial e depressão controladas. Negava tabagismo ou diabetes. Cirurgias prévias: apendicectomia, perineoplastia, cistopexia, histerectomia, varicectomia, artroplastia em joelho e correção cirúrgica de aneurisma de aorta abdominal. Encontrava-se no oitavo ano de pós-operatório de aneurismectomia de aorta abdominal infrarrenal com reconstrução por prótese de Dácron de 14 mm por anastomose aortoaórtica. Evoluiu bem no pós-operatório mediato.
Um ano e meio após o procedimento, realizou angiotomografia (angioTC) sem evidências de anormalidades (Figura 1) e duplex-scan arterial de membros inferiores para investigação de aneurisma de artéria poplítea sem alterações.
Angiotomografia - prótese de Dácron com anastomose aortoaórtica infrarrenal sem pseudoaneurisma - perceber presença de colo infrarrenal.
No quarto ano de pós-operatório, uma angioTC mostrou dilatação da prótese de Dácron (diâmetro de 25 mm), sem pseudoaneurismas ou vazamentos. As alterações se mantiveram no sexto ano e a paciente permanecia assintomática.
No oitavo ano de pós-operatório iniciou quadro de dor abdominal esporádica, em cólica. Uma ultrassonografia (US) de abdome revelou presença de barro biliar e a angioTC evidenciou pseudoaneurisma trombosado para-anastomótico distal de 6,0 × 5,0 cm (Figuras 2 e 3). Optou-se pelo tratamento endovascular, sob anestesia geral, com dissecção das artérias femorais bilateralmente, implante de endoprótese bifurcada de aço e Dácron (corpo principal 26 × 82 mm) com extensão para terço distal das artérias ilíacas comuns com 12 mm de diâmetro (Figura 4). O pós-operatório com boa evolução permitiu alta hospitalar no segundo DPO. Continua em acompanhamento ambulatorial sem queixas e assintomática, após três anos.
Angiotomografia: Plano sagital com pseudoaneu risma trombosado de 65 mm em anastomose distal.
DISCUSSÃO
Entre as complicações dos enxertos no segmento aortoilíaco, o pseudoaneurisma anastomótico é a complicação tardia mais comum. Podem ser citadas como complicações: pseudoaneurisma (3%), trombose (2%), erosão entérica/fístula (1,6%), infecção de prótese (1,3%), hemorragia anastomótica (1,3%), isquemia de cólon (0,7%) e ateroembolismo (0,3%)1. Ocorrem, na maioria das vezes, entre 10-12 anos após o procedimento. Incide principalmente na anastomose distal2 e são assintomáticos até sua ruptura, trazendo desfecho trágico para o paciente e equipe médica.
Pressupõe-se que a degeneração continua na parede arterial após o implante da prótese, o que pode causar, ao longo dos anos, a fraqueza da sutura entre a artéria e a prótese, originando o pseudoaneurisma.
Szilagyi relata ocorrência de pseudoaneurisma anastomótico em 0,2% das anastomoses aórticas, em 1,2% das anastomoses ilíacas e em 3% das anastomoses femorais após três anos3. Edwardes relatou incidência de pseudoaneurisma anastomótico em aorta em 1% dos casos após oito anos e 20% após 15 anos de acompanhamento, com média de 12 anos de pós-operatório para detecção4.
Recomenda-se acompanhamento por imagem durante três a cinco anos (angioTC ou angiorressonância) para surpreender novos aneurismas ou pseudoaneurismas em formação, evitando assim a ruptura5.
A reoperação aberta é difícil tecnicamente, devido às aderências e fibroses, apresentando uma taxa de mortalidade de 5% a 17%, se eletiva, e de 24% a 88%, se na vigência de ruptura6. Com o tratamento por via endovascular, a mortalidade é de cerca de 3,8%7.
A técnica endovascular vem ganhando espaço e apresentando sucesso em séries de casos6-10, diminuindo a morbimortalidade, principalmente em pacientes com alto risco cirúrgico. Apresenta taxa de sucesso técnico inicial em torno de 98% em seu implante e diminui a mortalidade perioperatória para aproximadamente 3,8%7,9. Apesar de complicações relacionadas às endopróteses, tais como endoleaks (mais comum do tipo II), trombose, migração, ruptura, falhas estruturais e infecção serem possíveis, o acompanhamento em curto e médio prazo apresenta taxas de complicações menores do que a correção aberta. Isto sugere que a abordagem endovascular se estabelecerá definitivamente como o método de escolha no tratamento do pseudoaneurisma anastomótico6-9.
No caso relatado, foi feito acompanhamento por imagem a cada dois anos, com detecção, após oito anos, do pseudoaneurisma na anastomose aórtica distal. A paciente apresentava dor abdominal discreta, irradiada para a região dorsal. Como o ultrassom abdominal detectou colelitíase, foi aventada a hipótese de dor de origem biliar.
O acompanhamento radiológico mostrou aumento do diâmetro do pseudoaneurisma e optou-se por correção endovascular. A dor abdominal melhorou completamente e a massa abdominal regrediu. Depois de três anos de acompanhamento a paciente se mantém assintomática, com controle radiológico sem alterações até o momento.
CONCLUSÃO
Com o passar dos anos, a chance de se desenvolver um aneurisma ou pseudoaneurisma para-anastomótico aumenta, chegando a 20% após 15 anos de pós-operatório, o que eleva significativamente a chance de ruptura. A maioria dos casos segue de forma assintomática até a ruptura, com desfecho desastroso.
O aneurisma para-anastomótico é a complicação tardia mais comum do tratamento convencional da correção do aneurisma de aorta abdominal. Devido a aderências e processo inflamatório causado pelo próprio aneurisma e pelo ato cirúrgico anterior, torna-se dificultoso o acesso cirúrgico para nova correção desta complicação, com elevadas taxas de morbimortalidade.
Uma opção bastante interessante e que tem apresentando bons resultados a curto e médio prazo, desde que o paciente tenha uma anatomia favorável, é o tratamento endovascular, diminuindo a morbimortalidade na reabordagem desse tipo de complicação tardia de intervenções aórticas.
REFERENCES
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4Edwards JM, Teefey SA, Zierler RE, Kohler TR. Intraabdominalparaanastomotic aneurysms after aortic bypass grafting. J Vasc Surg. 1992;15:344-350. http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(92)90256-8
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9Ten Bosch JA, Waasdorp EJ, De Vries JP, Moll FL, Teijink JA, Van Herwaarden JA. The durability of endovascular repair of para-anastomotic aneurysms after previous open aortic reconstruction. J Vasc Surg. 2011;54(6):1571-8. Epub 2011 Sep 23. PMid:21944919. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2011.04.072
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10Piffaretti G, Tozzi M, Lomazzi C, Rivolta N, Caronno R, Castelli P. Endovascular treatment for para-anastomotic abdominal aortic and iliac aneurysms following aortic surgery. J Cardiovasc Surg. 2007 Dec;48(6):711-7.
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Fonte de financiamento: Nenhuma.
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*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida do J Vasc Bras.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jun 2013
Histórico
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Recebido
16 Fev 2013 -
Aceito
28 Fev 2013
