Analysis of the contribution of health promotion interventions: the case of the Academia da Cidade program Recife, Pernambuco, Brazil

Cazarin, Gisele; Figueiró, Ana Cláudia; Dias, Sónia; Hartz, Zulmir

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Physis: Revista de Saúde Coletiva

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Sumário

TEMA LIVRE • Physis 32 (03) • 2022 • https://doi.org/10.1590/S0103-73312022320303 copy

Analysis of the contribution of health promotion interventions: the case of the Academia da Cidade program Recife, Pernambuco, Brazil

Authorship SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Abstract

Health promotion policies in several countries propose the practice of physical activity in their guidelines. Assessing the results of these interventions, while providing important decision support, can be challenging. For this study, a theory-drive-evaluation was used, analysis of the contribution. The intervention results chain, the theory of change (ToC), was explained to analyze the elements related to the sustainability of the results of a program called Academia da Cidade (PAC), from 2002 to 2016. For ToC validation, interviews with ten key informants were carried out, and four focus groups were held from June to August 2016. The ToC test was carried out by integrating the qualitative data produced, as well as by performing a literature review and the review of official and technical documents. Thematic content analysis was used. The results indicated that most of the assumptions were confirmed in the presence of other influencing factors (contextual and rival explanations). ToC testing revealed the plausibility and validity of the program’s theory, allowing us to conclude that the sustainability of PAC structuring factors contributed to the maintenance of the expected outcomes, despite the instability that occurred from 2012 to 2016.

Keywords:
Health evaluation; Contribution analysis; Theory of change; Analysis of results; Health promotion.

Pressuposto 1: a provisão conjunta e regular de recursos financeiros, materiais e organizacionais permite a expansão com qualificação estável do programa. Risco: gestão da SMS não provê, de maneira contínua e conjunta, os recursos financeiros, materiais e organizacionais necessários às atividades do programa. Explicações Rivais: o programa é custeado, exclusivamente, por recursos externos.
Pressuposto	Risco	Explicações rivais	Fatores Contextuais	Implicações	Meios de verificação
Cofinanciamento pelos governos municipal, federal e estadual com apoio na construção e manutenção de 21 polos. Município arca com despesas com manutenção (contrapartida).	Houve insuficiência de recursos municipais próprios, em especial entre 2013 e 2016. Isso representou grande instabilidade nas atividades Em 2016, o PAC recebe insumos de apoio às aulas, fruto de mobilizações sociais em favor do programa.	Não há definiçãode recursos municipais próprios para o programa. O recurso mensal, por meio do Programa Academia da Saúde (PAS)/ Ministério da Saúde (MS), foi considerado insuficiente para sua manutenção.	A definição (2010) de cofinanciamento estadual (pelo Programa Academia das Cidades-PACID) e federal (Programa Academia da Saúde -PAS), posterior a pesquisas, em parceria com o Center DiseaseControl- CDC/EUA, sobre sua efetividade, permitiu intensa expansão do PAC. Período de contingenciamento municipal (2015) prejudicou sua contrapartida.	A significativa expansão (2012)- quase o dobro do número de polos- foi acompanhada de escassez de recursos organizacionais, que diminuiu sua potencialidade de atuação (2013 a 2016). A indefinição de recursos municipais próprios como contrapartida, aliado ao período de contingenciamento, representou um entrave à sua manutenção. O pressuposto em questão foi parcialmente confirmado.	Entrevistas com informantes chave; Grupos focais; Revisão de documentos: Draper, Kolbe-Alexander, Lambert (2009DRAPER, C. E.; KOLBE-ALEXANDER, T. L.; LAMBERT, E. V. A retrospective evaluation of a community-based physical activity health promotion program. Journal of Physical Activity Health, v. 6, n. 5, p. 578-588, 2009.), Hallal et al. (2010HALLAL, P. C. et al. Avaliação do programa de promoção da atividade física Academia da Cidade de Recife, Pernambuco, Brasil: percepções de usuários e não-usuários. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 1, p. 70-78, 2010. ), Fernandes et al (2017FERNANDES, A. P. et al. Programa academias da saúde e a promoção da atividade física na cidade: a experiência de Belo Horizonte, MG, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 12, p. 3903-3914, 2017.).
Pressuposto 2: incentivos à equipe favorecem a satisfação e a permanência dos profissionais no programa. Risco: os profissionais não se sentem incentivados. Explicações Rivais: o incentivo aos profissionais advém de políticas de valorização do trabalhador do governo municipal (não específicas da SMS).
A equipe do PAC manteve autonomia, em especial até 2013. Foi realizado concurso público para profissionais de educação física (2008).A partir de 2013,diversas mudanças, como: implantação de programas ‘concorrentes’, levaram a insatisfação e desestímulo dos profissionais.	Precárias condições de trabalho (a partir de 2013), trouxeram percepção de não reconhecimento em detrimento de outros programas. Relatou-se não envolvimento na tomada de decisão.	As ações de valorização do trabalhador como: plano de cargos, carreiras e salários, gratificações, e curso de especialização para profissionais (2014), não suplantaram a desmotivação de profissionais e usuários (a partir de 2013).	Em 2013, houve mudança de gestão político partidária, que implantou dois novos programas de atividade física (Ciclofaixa e Academia Recife), o que gerou percepção de concorrência.	As condições inadequadas de trabalho e o não reconhecimento da história do programa criou ambiente político interno desfavorável à sua implementação, a partir de 2013. Esse momento foi, em parte, superado pelo apoio institucional interno e apoio social dos usuários. O pressuposto em questão foi parcialmente confirmado.	Entrevistas com informantes chave Grupos focais Revisão de documentos: Recife (2006)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Portaria nº 122, de 28 de setembro de 2006. Insere o Programa Academia da Cidade como Política de promoção a saúde da atenção básica da Secretaria de Saúde. Diário Oficial do Município. Recife, 28 set. 2006; 110 ed.; Recife (2014)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde 2014-2016. Recife: Prefeitura do Recife, 2014..
Pressuposto 3: a inserção do programa nas regras/normas organizacionais favorece sua integração institucional formal. Risco: não apoio dos gestores e demais profissionais à inserção do PAC como política municipal de atenção primária. Explicações Rivais: a inserção do programa deveu-se ao contexto externo e não à decisão política da gestão.
Publicaram-se dois decretos municipais (um em 2003, e outro em 2006) sobre o PAC, com sua inserção, também, no organograma da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e em documentos oficiais como: relatórios das conferências e planos municipais de saúde (PMS).	Houve redução das metas nos PMS de 2010-2013 e de 2014-2016, passando de 21 novos polos para dois, respectivamente. O PMS 2014-2016 focou em qualificação, não em expansão.	A reformulação do PAC, conforme diretrizes de PS e humanização (2003), favoreceu sua regulamentação na SMS. O programafora requisitado pela Secretaria de Educação, por conta do foco na educação física.	A publicação da Política Nacional de Promoção da Saúde-PNPS- 2006 (da qual o PAC participara da construção) fez com que houvessealinhamento dele às diretrizes nacionais. Isso favoreceu publicação de decreto (2006) que o inseriuna PS e atenção primária.	O arcabouço legal fortaleceu o PAC, inserindo-o no organograma da SMS e no modelo de atenção à saúde vigente (2003). As duas normatizações foram consistentes, por serem decretos e não portarias. O pressuposto em questão foi confirmado.	Entrevistas com informantes chave Revisão de documentos: Recife (2006)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Portaria nº 122, de 28 de setembro de 2006. Insere o Programa Academia da Cidade como Política de promoção a saúde da atenção básica da Secretaria de Saúde. Diário Oficial do Município. Recife, 28 set. 2006; 110 ed.; Recife (2014)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde 2014-2016. Recife: Prefeitura do Recife, 2014..
Pressuposto 4: o alinhamento dos objetivos do programa aos da organização promove sua integração organizacional. Risco: não há alinhamento entre os objetivos do programa e os da organização que o abriga. Explicações Rivais: os objetivos do programa estão alinhados aos de outras instituições externas.
O PAC esteve alinhado às diretrizes do projeto político municipal que o originou (inclusão social, ação integrada, planejamento descentralizado e participativo).	O não investimento no programa (2013), mesmo com os recursos advindos do PAS, sugeriu não prioridade da nova gestão municipal que assumira em 2013.	O alinhamento dos programas estadual (PACID) e nacional (PNPS/PAS) aos objetivos do PAC, e não o contrário foi um fator favorável à sua manutenção.	Com a mudança de gestão político partidária (2013), o modelo de atenção à saúde esteve priorizou a implantação de serviços de média e alta complexidade, que atenção primária.	As mudanças no modelo de atenção à saúde não chegaram a interferir nas estratégias organizacionais do PAC. Preservaram-se seus objetivos, embora com comprometimento das suas atividades. O pressuposto em questão foi parcialmente confirmado.	Entrevistas com informantes chave Revisão de documentos: Recife (2014)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde 2014-2016. Recife: Prefeitura do Recife, 2014., Reis et al. (2014REIS, R. S. et al. Promoting physical activity and quality of life in Vitoria, Brazil: evaluation of the Exercise Orientation Service (EOS) program. Journal Physical Activity Health, v. 11, n. 1, p. 38-44, 2014.), Fernandes et al. (2017FERNANDES, A. P. et al. Programa academias da saúde e a promoção da atividade física na cidade: a experiência de Belo Horizonte, MG, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 12, p. 3903-3914, 2017.).

Pressuposto 5: a flexibilidade do programa em transformar-se conforme o contexto local favorece o apoio dos interessados. Risco:não vínculo com a comunidade/usuários. Explicações Rivais: o apoio/aceitação é devido a programas ‘similares’ ligados a outras secretarias municipais.
Pressuposto	Risco	Explicações rivais	Fatores Contextuais	Implicações	Meios de verificação
O PAC conquistou disseminação comunitária (2003), com a reformulação de suas diretrizes (de atividade física para PS). Esse processo aproximou-o da comunidade, fazendo com que ele se adaptasse as necessidades.	Desde sua reformulação, o programa estabeleceu e manteve vínculo comunitário, não ocorrendo evento, no período, que confirmasse o risco acima indicado.	A presença de programas ‘concorrentes’ (2013) trouxe insatisfação profissional. Com o tempo, a utilização de espaços comuns, fez com que adaptassem suas atividades entre si. As comunidades passaram a se beneficiar de mais de um programa de atividade física.	A diretriz de gestão participativa do governo municipal, que criou o PAC, tendo o Orçamento Participativo -OP como principal ícone, facilitou a expansão equânime do programa. Considerou-se não só os pedidos por novos polos, a partir do OP, mas a vulnerabilidade social para novas implantações (2010 a 2012).	O envolvimento dos interessados, para além da sua formulação, criou sentimento de pertencimento entre profissionais e usuários, com cogestão. Houve conformação de rede de apoio ao programa (2004). O aumento da demanda popular pela sua implantação favoreceu sua visibilidade, vindo a diminuir com as trocas de gestão ( a partir de 2012). O pressuposto em questão foi confirmado.	Entrevistas com informantes chave Grupos focais Revisão de documentos: Recife (2014)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde 2014-2016. Recife: Prefeitura do Recife, 2014.; Draper, Kolbe-Alexander, Lambert (2009DRAPER, C. E.; KOLBE-ALEXANDER, T. L.; LAMBERT, E. V. A retrospective evaluation of a community-based physical activity health promotion program. Journal of Physical Activity Health, v. 6, n. 5, p. 578-588, 2009.); Fernandes et al. (2009).
Pressuposto 6: o compartilhamento de valores entre o programa e a organização promove reconhecimento mútuo e cooperação na qualificação de projeto coletivo. Risco: os valores não são comuns entre a equipe e parceiros do PAC. Explicações Rivais: os valores foram, predominantemente, ‘verticalizados’: de equipes externas para a equipe do PAC.
A compatibilização de valores institucionais (ex.: reformulação das diretrizes do PAC) foi fundamental na conquista de prêmios nacionais e internacionais. Isso resultou na sua projeção e divulgação.	Os valores entre PAC a e SMS basearam-se no modelo de atenção à saúde municipal à época. Mesmo com o advento do PAS/MS, o PAC manteve características peculiaridades. Não ocorreu evento que confirmasse o risco acima indicado.	O reconhecimento mútuo entre o PAC e a organização (SMS) foi fortalecido por nova coordenação do programa (em 2003), com perfil de saúde coletiva. .	As premiações fortaleceram o vínculo da equipe do PAC com parceiros nacionais (MS) e internacionais (CDC).	O alinhamento institucional, com valores comuns, fortaleceu parcerias interinstitucionais, e o reconhecimento do PAC como experiência exitosa a ser expandida nos âmbitos estadual e nacional. Assim como modelo a ser replicado em outro país (EUA). O pressuposto em questão foi confirmado.	Entrevistas com informantes chave Grupos focais Revisão de documentos: Mendonça, et al (2010MENDONÇA, B. C. et al. Exposure to a community-wide physical activity promotion program and leisure-time physical activity in Aracaju, Brazil. Journal of Physical Activity Health, v. 7, supl. 2, p. 223-228, 2010.).
Pressuposto 7: a compatibilidade técnica e prática entre a organização e o programa favorece sua capacidade de colocar em prática seus requisitos. Risco: não há apoio organizacional no desenvolvimento de inovações no âmbito do programa. Explicações Rivais: as inovações são propostas por atores externos ao programa.
A reformulação das diretrizes do PAC (2003) promoveu aplicação de conceitos de PS como: qualificação de espaços públicos, empoderamento, cogestão, e participação social.	As ações intrasetoriais foram consideradas incipientes no período, principalmente com equipes de Saúde da Família e Núcleo Ampliado de Saúde da Família- NASF.	Os conflitos entre os atores que participaram da sua reconfiguração resultaram em afastamentos e sinergias propícias à incorporação de inovações no PAC.	A mudança de coordenação do PAC (2003) mobilizou diversos atores internos e externos na reconfiguração das suas bases teóricas e práticas.	A reconfiguração culminou no alinhamento do PAC ao projeto político à época. Esse movimento foi decisivo para o que o PAC é atualmente. A insuficiente atuação em rede fragilizou uma das suas importantes atividades: estímulo à alimentação saudável. O pressuposto em questão foi parcialmente confirmado.	Entrevistas com informantes chave Grupos focais Revisão de documentos: Recife (2014)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde 2014-2016. Recife: Prefeitura do Recife, 2014., Fernandes, et al. (2017FERNANDES, A. P. et al. Programa academias da saúde e a promoção da atividade física na cidade: a experiência de Belo Horizonte, MG, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 12, p. 3903-3914, 2017.).

Pressuposto 8: o investimento em formação, com baixa rotatividade da equipe qualificada, contribui no aprendizado organizacional/comunitário e continuidade das inovações. Risco: não há investimento na formação permanente e na estabilidade da equipe. Explicações Rivais: a qualificação profissional e de estudantes deveu-se a formações externas.
Pressuposto	Risco	Explicações rivais	Fatores Contextuais	Implicações	Meios de verificação
O investimento, da SMS, na formação permanente desde a concepção do programa até então, constitui-a como espaço legitimado de cogestão e trocas de experiências. A realocação (2006) de nutricionistas e médicos, e estudantes do PAC não interferiua qualidade da formação, que se reinventou ao longo do tempo.	A realização de concurso público para educadores físicos (2008) favoreceu a permanência dos profissionais qualificados. Muito embora, haja déficitprofissional pela não realização, até o momento de coleta de dados de novos concursos.	O PAC representou novo mercado para educadores físicos. Muitos dos seus profissionais procuraram cursos externos em saúde coletiva. Isso não substituiu a formação permanente municipal, pela adequação desse espaço às necessidades do programa e da SMS.	A formação tradicional dos educadores físicos era limitada quanto à PS. A reformulação (2003) pela SMS, da formação permanente, para contemplar as novas diretrizes do programa, alinhou-o ao projeto político institucional à época. Mesmo com as mudanças de gestão (2012) a formação permanente continuou a ser prioridade, integrante da carga horária do programa.	A perenidade da formação, inicialmente multiprofissional, foi acompanhada por transformações no seu formato, contribuindo no aprendizado organizacional. Esse processo aliado ao quadro profissional estável (concurso) permitiu a continua reinvenção do programa no período analisado.O pressuposto em questão foi confirmado.	Entrevistas com informantes chave Grupos focais Revisão de documentos: Recife (2006)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Portaria nº 122, de 28 de setembro de 2006. Insere o Programa Academia da Cidade como Política de promoção a saúde da atenção básica da Secretaria de Saúde. Diário Oficial do Município. Recife, 28 set. 2006; 110 ed., Fernandes, et al. (2017FERNANDES, A. P. et al. Programa academias da saúde e a promoção da atividade física na cidade: a experiência de Belo Horizonte, MG, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 12, p. 3903-3914, 2017.).
Pressuposto 9: a comunicação aberta entre os envolvidos favorece o compartilhamento de informações e a gestão participativa. Risco: não há investimento na divulgação de informação e evidências sobre o PAC. As evidências produzidas não têm foco na utilidade. Explicações Rivais: a divulgação de informações e evidências é realizada por meios e canais não institucionais.
Houve comunicação entre os envolvidos, com fortalecimento da cogestão do PAC em diversos canais (ex.: OP, conferências, audiências públicas, ouvidoria). Formou-se rede protagonista de mobilizações em favor do programa (2013 a 2016). Realizou-se também pesquisas sobre o PAC, com cooperação técnica intra e interinstitucional.	As evidências produzidas pelas pesquisas (2006 e 2014) tiveram foco na utilidade. Entretanto, A divulgação institucional (ex.: folders, mídia falada e escrita, entre outros) foi insuficiente desde a origem do programa.	A deficiente divulgação institucional foi superada pelas informações e evidências disseminadas, mesmo que em fóruns restritos (ex.: meios científicos e internos), assim como pelo incentivo à cogestão. A principal divulgação foi ‘boca a boca’ pelos usuários.	A discussão nacional sobre PS aproximou a equipe do PAC do MS e do CDC, com pesquisas sobre sua efetividade (2006). Curso de especialização para profissionais do PAC, em parceria com universidade local, reaproximou as duas instituições, após longo período de distanciamento. Por meio dessa parceria também foram realizadas pesquisas com foco no processo de trabalho do programa (2014).	Os resultados positivos das pesquisas auxiliaram na disseminação de informações sobre o PAC, endossando para os envolvidos os resultados vislumbrados na prática. O estímulo à participação social e o compartilhamento de informações e evidências fortaleceu rede de aliados, iniciada com o vínculo entre profissionais e usuários (2004), e que depois expandida com inserção de novos atores internos e externos. O engajamento desses atores promoveu mobilizações em diversos fóruns (2014), às quais foram atribuídas melhorias no PAC. O pressuposto em questão foi confirmado.	Entrevistas com informantes chave Grupos focais Revisão de documentos: Recife (2006)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Portaria nº 122, de 28 de setembro de 2006. Insere o Programa Academia da Cidade como Política de promoção a saúde da atenção básica da Secretaria de Saúde. Diário Oficial do Município. Recife, 28 set. 2006; 110 ed., Recife (2014)RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde 2014-2016. Recife: Prefeitura do Recife, 2014., Hallal, et al. (2010HALLAL, P. C. et al. Avaliação do programa de promoção da atividade física Academia da Cidade de Recife, Pernambuco, Brasil: percepções de usuários e não-usuários. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 1, p. 70-78, 2010. ), Fernandes, et al. (2017FERNANDES, A. P. et al. Programa academias da saúde e a promoção da atividade física na cidade: a experiência de Belo Horizonte, MG, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 12, p. 3903-3914, 2017.).

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