Diretrizes
Obstetrícia
PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO RH
* * Prevention of Rh D Alloimmunization - American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) - Committee on Practice Bulletins
Antes da introdução da imunização anti-D no puerpério das gestantes Rh negativas que deram à luz a filhos Rh positivos, a incidência de conceptos afetados era de 9 a 10% das gestações e era a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal. Em gestantes aloimunizadas leve e moderada, a anemia hemolítica e a hiperbilirrubinemia ocorre em 25 a 30% e a hidropisia em 25% desses casos. A administração de anti-D no período pós-parto (década de 1960) e antiparto (década de 1970) promoveu redução dramática desses casos nestas duas últimas décadas. Porém, a aloimunização continua preocupando, pois existem falhas na aplicação dos protocolos (0,1 a 0,2% de sensibilizações), havendo, então, a necessidade de atualizações acerca do tema para que as pacientes Rh negativas sob risco de sensibilização não sejam manipuladas sem os cuidados recomendados.
As falhas na prevenção se devem a dois motivos. O primeiro diz respeito a má aplicação dos protocolos. Em estudo recente efetuado no Reino Unido, demonstrou-se que de 900 casos, apenas 59% receberam anti-D após algum evento de risco (falha na administração com 28-30 semanas; falha no reconhecimento da necessidade do risco de sensibilização em eventos clínicos ou procedimentos e falha na administração pós-natal). O segundo motivo seria porque nas pacientes nas quais houve falha não haveria nenhum marcador reconhecível que apontasse qualquer risco, e daí não ser absolutamente prevenível.
A imunoglobulina anti-D vem acondicionada em frascos de 300 mg, quantidade suficiente para inativar 30 mL de sangue Rh positiva. Portanto, para a inativação de cada mL são necessários 10mg de imunoglobulina, sendo esta a proporção considerada para se estimar a quantidade de imunoglobulina que deve ser administrada nas situações de hemotransfusão equivocada.
Além dos períodos bem conhecidos, puerpério (de preferência em 72 horas, ou em casos falhos, até 28 dias) e antenatal com 28 a 30 semanas, vale citar outras situações em que se deve fazer a imunoprofilaxia com anti-D.
a) Após procedimentos invasivos: biópsia de vilo corial e amniocenteses
- I trimestre: 50 mg (proteção para 2,5 mL de hemácias fetais)
- II e III trimestres: 300 mg
a) Abortamentos: 300 mg. Discutível na ameaça de abortamento.
b) Sangramento de II e III trimestres: 300 mg. Há necessidade de se realizar teste de Kleihauer para monitorizar a hemorragia feto-materna. Eventualmente, um complemento de anti-D deve ser ministrado.
c) Óbito intra-uterino: embora discutível, a profilaxia é indicada. Em 11-13% dos casos, o óbito ocorre por hemorragia feto-materna, sendo esta a razão que alguns preconizam a monitorização desta hemorragia (Kleihauer).
d) Após gestação molar: imunoprofilaxia deve ser a rotineira com 300 mg, mesmo que seja discutível a presença de antígenos D nesta eventualidade.
e) Após trauma abdominal de gestantes com Rh negativo:
Recomenda-se a administração do anti-D. Como a hemorragia feto-materna pode ser maciça nestes casos, o rastreamento da passagem de maior quantidade de sangue fetal para o compartimento materno deve ser realizado para eventual complementação da imunoprofilaxia.
f) Após prenhez ectópica: neste evento, a quantidade de antígenos fetais que irão circular na corrente sangüínea materna é incerta. Todavia, recomenda-se a administração da imunoglobulina e em casos duvidosos proceder a monitorização da hemorragia feto-materna com Teste de Kleuhauer-Betke.
g) Gestações prolongadas: Considerando-se o limite de 12 semanas a efetividade da imunoglobulina, se ela for administrada com 28 semanas, após 40 semanas expira o período de segurança desta imunização. Em função disso, muitos especialistas recomendam a feitura de nova dose da imunoglobulina, sem entretanto, estarem seguros da obrigatoriedade deste procedimento.
Comentário
A prevenção da Aloimunização Rh continua sendo um problema muito grave em nosso meio. Ainda são freqüentes os casos de negligência na profilaxia, trazendo sérios prejuízos à reprodutibilidade de muitas mulheres Rh negativas. Estas falhas se fazem notar tanto no período pré-natal quanto no puerpério.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas veio a tempo, com seu boletim, divulgando este Guia de Manejo Clínico, em 1999, pois, mesmo em países desenvolvidos, observam-se falhas neste procedimento. Trata-se de um boletim que se reveste de caráter prático, é conciso, claro e, além disso, traz à tona as condutas muito atualizadas diante de vários procedimentos invasivos que a Medicina Fetal introduziu recentemente no seio da Obstetrícia Moderna. Portanto, é muito pertinente que se divulgue aos obstetras do País, em veículos de alta penetração na comunidade interessada, o que se preconiza nos Estados Unidos.
Seizo Miyadahira
Referências
American College of Obstetricians and Gynecologists ¾ Prevention of Rh D Alloimunization - Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 4, May, 1999.
Bowman, JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol, 1985; 151:289-94, 1988.
National Blood Transfusion Service Immunoglobulin Working Party. Recommendations for use of anti-D immunoglobulin. 137-45, 1991.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
18 Jan 2001 -
Data do Fascículo
Out 2000
