O que há de novo no diagnóstico e tratamento da litíase urinária?

Resumos

OBJECTIVE. To review developments in the diagnosis and treatment of urinary lithiasis. METHODS. A review of the most important articles on the subject published in Medline indexed periodicals between 1979 and 2009.RESULTS. Stones occur with greater frequency among people with BMI > 30. Computerized tomography without contrast provides the correct diagnosis in up to 98% of cases. Alpha-adrenergic blockers increase elimination of ureteral calculi smaller than 8 mm by 29%. The proportion of patients free from calculi after ESWL varies from 35% to 91%, depending on size and location. In between 60% and 100% of cases, renal calculi larger than 2 cm are eliminated with PCNL. Calculi of the distal ureter are successfully treated in up to 94% of cases using semi-rigid ureteroscopy, compared to 74% using ESWL. For calculi of the upper ureter success rates are around 77% and 91% for ureteroscopy and 41% and 82% for ESWL. CONCLUSION. The association between urinary lithiasis and Diabetes mellitus, is well-established. Computerized tomography without contrast is currently the gold standard for diagnosis of urinary lithiasis. In Brazil, ESWL is the method of choice for treating renal calculi smaller than 2 cm and with tomographic density < 1000 HU, except those of the lower pole, where the ideal limit for treatment is 1 cm. Percutaneous nephrolithotripsy is the best method of treating renal calculi larger than 2 cm and semi-rigid ureteroscopy is the best treatment for calculi of the distal ureter. Flexible ureteroscopy is an option for calculi of the upper ureter and renal calculi smaller than 1.5 cm that do not respond to ESWL or where PCNL is contraindicated.

Lithiasis; Diagnosis; Lithotripsy; Ureteroscopy

ARTIGO ORIGINAL

O que há de novo no diagnóstico e tratamento da litíase urinária?

Eduardo MazzucchiI, ^*; Miguel Srougi^II

^IProfessor livre docente de Urologia e chefe do setor de endourologia e litíase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP, São Paulo, SP

^IIProfessor titular de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP e chefe da divisão de urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - HCFMUSP, São Paulo, SP

RESUMO

OBJETIVO. Atualizar aspectos do diagnóstico e do tratamento da litíase urinária.

MÉTODOS. Uma revisão dos principais artigos publicados sobre o tema em revistas indexadas no "Medline" entre 1979 e 2009.

RESULTADOS. A ocorrência de cálculos é maior em pacientes com IMC > 30. A TC sem contraste promove o diagnóstico correto em até 98% dos casos. O uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos aumenta a eliminação de cálculos ureterais menores que 8 mm em 29%. O índice de pacientes livres de cálculo após LEOC varia entre 35% e 91%, conforme seu tamanho e localização. Cálculos renais maiores que 2 cm são eliminados pela NLPC entre 60% e 100% dos casos. Cálculos de ureter distal são tratados com sucesso em até 94% dos casos pela ureteroscopia semirrígida contra 74% da LEOC. Já para cálculos de ureter superior as taxas de sucesso situam-se entre 77% e 91% para ureteroscopia e 41% e 82% para a LEOC.

CONCLUSÃO. A associação da calculose urinária com obesidade e Diabetes mellitus está bem estabelecida. A TC sem contraste é atualmente o padrão-ouro no diagnóstico da litíase urinária. A LEOC é o método de eleição em nosso meio para tratamento de cálculos renais menores que 2 cm e com densidade tomográfica < 1000 UH, exceto os do cálice inferior, onde o limite ideal de tratamento é 1 cm. A nefrolitotripsia percutânea é o melhor método para o tratamento de cálculos renais maiores que 2 cm e a ureteroscopia semi-rígida para o tratamento dos cálculos de ureter distal. A ureteroscopia flexível é uma alternativa para cálculos de ureter superior e renais menores de 1,5 cm que não respondem a LEOC ou com contraindicações para a realização de NLPC.

Unitermos: Litíase. Diagnóstico. Litotripsia. Ureteroscopia.

INTRODUÇÃO

A litíase do trato urinário é uma das doenças mais antigas descritas pelo homem. Os relatos das primeiras litotomias, realizadas na Grécia, datam de cerca de 2500 anos¹. Nos últimos 30 anos, grande evolução tem sido observada nos conhecimentos sobre sua epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.

O objetivo deste artigo é revisar e atualizar os aspectos mais importantes da epidemiologia, diagnóstico e tratamento da litíase urinária.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão dos principais artigos publicados em revistas indexadas no Medline entre 1979 e 2009. Alguns artigos publicados fora desse período, de caráter histórico, foram incluídos.

RESULTADOS

A litíase do trato urinário apresenta distribuição mundial, sendo mais frequente em países de clima quente. O risco de formação de cálculos urinários é de 6% para mulheres e 12% para homens, incluindo os pacientes com diagnóstico incidental^2,3. A prevalência está aumentando e varia de acordo com a idade, raça e região estudada; entre homens negros é de cerca de 1% e entre brancos 10% ^2,4,5,6,7. A incidência em crianças é baixa (cerca de 3% de todos os casos) ⁸; começa a aumentar entre os homens a partir dos 20 anos de idade e atinge o pico entre 40 e 60 anos; entre as mulheres atinge pico por volta dos 30 anos de idade e decai após os 50 anos ^2,4,5. A doença apresenta caráter recidivante: estima-se que a recidiva dos cálculos ocorra em 50% dos pacientes não tratados entre cinco e dez anos e o tratamento clínico pode reduzir a recorrência pela metade ^2,9,10,11. A relação entre a ocorrência de cálculos urinários e várias doenças sistêmicas está bem estabelecida. Mais recentemente comprovou-se que o Diabetes mellitus tipo 2 predispõe à litíase por ácido úrico¹². Também está comprovada a associação entre obesidade e síndrome metabólica com calculose por oxalato de cálcio e ácido úrico. A ocorrência de cálculos é 30% maior entre homens com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 30 e o dobro entre as mulheres nessa condição quando comparada a indivíduos normais^{13, 14,15,16}.

O diagnóstico por imagem dos cálculos do trato urinário baseou-se até recentemente em três exames: raios-X simples do abdome, ultrassonografia e urografia excretora. A urografia excretora tem o inconveniente da radiação ionizante e da necessidade do uso do contraste iodado, o qual produz reações alérgicas em cerca de 10% dos casos¹⁷. O ultrassom é um método não invasivo, de baixo custo e disponível em quase todos os serviços de emergência, mas é operador dependente e apresenta limitações em obesos e em cálculos do terço médio do ureter. Mesmo assim apresenta sensibilidade de até 96% em mãos experientes, índice que pode melhorar quando é associado ao raio-X simples de abdome¹⁷. Introduzida por Smith, em 1995, como alternativa à urografia excretora, a tomografia computadorizada helicoidal (TC), constitui hoje o padrão-ouro no diagnóstico de cálculos renais e ureterais graças a sua alta sensibilidade (95%) e especificidade (98%)^18,19,20. A TC é de realização rápida, não necessita de contraste iodado, permite medir a densidade do cálculo, a qual tem implicações no tratamento e possibilita o diagnóstico de outras doenças clinicamente significativas em pacientes com diagnóstico inicial de cálculo urinário em até 13% dos casos^19,20,21. Entre suas desvantagens citam-se o custo, que está diminuindo, e a sua pouca disponibilidade na maioria dos serviços de emergência, sobretudo de hospitais públicos em nosso país. Nesse contexto, a TC helicoidal sem contraste é o exame de eleição; na sua falta, o ultrassom associado ao raio-X simples do abdome são os exames a serem pedidos.

A cólica ureteral, descrita por Hipócrates²², é tradicionalmente tratada utilizando-se inicialmente analgésicos de ação periférica e antiespasmódicos, como a dipirona e a hioscina, associados ou não aos anti-inflamatórios não hormonais. Analgésicos de ação central, como os opiáceos e seus derivados ficam reservados para casos em que o controle da dor é mais difícil. A hiper-hidratação é controversa uma vez que parece não contribuir na eliminação do cálculo e pode aumentar a dor^23,24.

Uma nova abordagem no tratamento clínico dos cálculos ureterais é a chamada terapia expulsiva que consiste no uso de drogas relaxantes da musculatura ureteral a fim de reduzir a peristalse e aumentar o calibre funcional do ureter, facilitando assim a eliminação dos cálculos. Entre as principais drogas utilizadas, citam-se os bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina) e os bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxasozina, terasozina, tamsulozina), utilizados no tratamento da hiperplasia prostática benigna. Alguns protocolos associam corticoides a essas drogas com intuito de reduzir o edema ureteral e facilitar ainda mais a eliminação do cálculo^25,26. A taxa de eliminação de cálculos ureterais de até 8 mm em um período de quatro semanas aumentou em até 65%, porém, meta-análise da American Urological Association encontrou um aumento de 29% na taxa de eliminação^25-30. Observou-se ainda, em pacientes submetidos a esse tratamento, redução no número de episódios de dor e no tempo para eliminar os cálculos^26-30. O emprego da terapia expulsiva requer controle contínuo do paciente, com avaliações clínica e de imagem semanais ou quinzenais. Tratamento intervencionista deve ser instituído caso não haja resposta clínica e progressão do cálculo, ocorram sinais de infecção ou piora da ureterohidronefrose. Efeitos adversos como hipotensão e palpitações ocorrem em cerca de 4% dos pacientes e interrupção do tratamento por efeito adverso das drogas em apenas 1% dos casos²⁸. A adição de corticoides melhora os resultados, mas o custo-benefício de sua utilização é discutível em vista dos potenciais efeitos adversos^27,29. Existe uma tendência atualmente, a qual temos seguido, do emprego de alfa bloqueadores em portadores de cálculo ureteral menor que 1 cm, com dor controlada, sem infecção ou dilatação importante da via excretora, não portadores de angina ou com história de Acidente Vascular Cerebral nos últimos seis meses.

O tratamento intervencionista dos cálculos urinários também passou por inúmeras mudanças nas ultimas três décadas. Dor, infecção e dilatação da via excretora constituem 90% das indicações de remoção do cálculo; dor intratável responde por 70% dessas indicações. Os principais fatores que interferem no tipo de tratamento cirúrgico a ser utilizado são fatores do cálculo: seu tamanho e localização no trato urinário; e fatores do paciente: idade e a presença de co-morbidades (obesidade, DM, cardiopatias, deformidades esqueléticas coagulopatias, infecção). Entre os principais métodos de tratamento intervencionista dos cálculos, os mais utilizados atualmente são: a litotripsia extracorpórea, a nefrolitotripsia percutânea e a ureterolitotripsia endoscópica. A cirurgia aberta constitui procedimento de exceção, porém não abandonado.

A litotripsia extracorpórea (LEOC) foi desenvolvida na Alemanha por Chaussy e colaboradores e introduzida na prática clínica em 1981³¹. A fragmentação do cálculo por ondas de choque aplicadas externamente ao paciente, rapidamente, se firmou como o principal método de tratamento graças aos bons resultados obtidos, baixa invasividade e pequena incidência de efeitos adversos^32,33,34. Apesar de ser o método mais utilizado no mundo para tratamento intervencionista de cálculos renais e ureterais, a LEOC apresenta como principal problema o fato de seus resultados serem diretamente dependentes do tamanho do cálculo. Os resultados variam entre 14% e 91%^{22, 35,36,37}, conforme o tamanho do cálculo tratado, sua localização no trato urinário, fatores do paciente e o critério de avaliação de sucesso de tratamento, muito variável nos diversos serviços. Os melhores resultados são obtidos com cálculos piélicos e caliciais superiores ou médios, menores que 2 cm, quando se obtém entre 71% e 91% de sucesso^22,35,37,38. A evolução dos aparelhos de litotripsia tornou-os menos potentes e, consequentemente, a aplicação menos dolorosa, dispensando a anestesia e permitindo a aplicação sob analgesia profunda ou sedação consciente. Essas modificações fizeram com que a taxa de fragmentação de cálculos dos aparelhos modernos fosse inferior à dos aparelhos de 1ª geração, não mais disponíveis comercialmente^22,35. A fim de melhorar os resultados, várias mudanças na técnica de aplicação e na seleção de pacientes vêm sendo introduzidas. Com relação à seleção de pacientes, atualmente utiliza-se a tomografia helicoidal para medir a densidade do cálculo e a distância pele-cálculo e com isso predizer o sucesso da LEOC. Quanto mais elevada a densidade do cálculo, avaliada em Unidades Hounsfield (UH), mais difícil será sua fragmentação. Assim a fragmentação de cálculos com até 500UH é de cerca de 100%, entre 500 e 1000UH, 85,7% e acima de 1000UH, 54,5% ^39,40. Ainda com relação à seleção de pacientes, é bem conhecida a menor eficácia do método em cálculos de cálice renal inferior, em que o índice de pacientes livres de cálculo é de aproximadamente 35% ^{22,37,41,42,43,44} e em obesos. Utiliza-se a distância entre a pele e o cálculo como um segundo fator preditor do sucesso da litotripsia; distância maior que 10 cm estaria associada a pior resultado ^45,46. Em idosos, a LEOC mostrou ser um método eficiente com até 78% de pacientes livres de cálculo e nenhuma complicação adicional relativa à idade ⁴⁷. Ainda com intuito de melhorar os resultados, mudanças técnicas na aplicação em si estão sendo introduzidas; entre as principais citam-se a redução no número de impulsos de 120 para 60 por minuto e a utilização de potência crescente em vez de potencia fixa durante a aplicação ^47,48,49. As indicações de LEOC atualmente são o tratamento de pacientes não-obesos (IMC < 30 ou peso < 120 kg), portadores de cálculos piélicos e caliciais superiores ou médios< 2 cm ou cálculos de cálice inferior < 1 cm, cuja densidade medida na tomografia seja inferior a 1000UH e distância pele-cálculo menor que 10 cm. As contraindicações absolutas são gravidez e coagulopatias não corrigidas.

Aventou-se maior ocorrência de HAS e DM tipo II em pacientes submetidos à LEOC. Esses efeitos foram observados em pacientes tratados com aparelho de 1ª geração, não mais disponíveis comercialmente e não se confirmaram com aparelhos mais modernos ^34,51.

A LEOC está perdendo espaço nos Estados Unidos em favor da cirurgia percutânea e da ureteroscopia. Isso se deve ao fato de seu custo nos EUA ser semelhante ao desses procedimentos, porém com índices de resolução inferiores, fato diverso da nossa realidade, em que a LEOC apresenta custo muito inferior. Portanto, a LEOC continua sendo o tratamento de primeira linha de cálculos renais pequenos em nosso meio.

Introduzida em 1976 por Fernström e Johansson, a nefrolitotripsia percutânea (NLPC) substituiu a cirurgia aberta no tratamento dos cálculos renais, sobretudo cálculos maiores que 2 cm ⁵². A NLPC consiste na remoção do cálculo, inteiro ou fragmentado, utilizando um nefroscópio introduzido na via excretora por meio de um orifício na pele de aproximadamente 2,5 cm. Contrariamente à LEOC, em que os resultados pioram à medida que aumenta o tamanho do cálculo, na cirurgia renal percutânea os resultados são menos influenciados pela massa de cálculo. A cirurgia percutânea apresenta várias vantagens sobre a cirurgia aberta: 1. a incisão lombar é substituída por um ou dois orifícios na pele, o que reduz a dor no pós-operatório, o tempo de recuperação do paciente e praticamente elimina as complicações da incisão; 2. o mesmo orifício pode ser utilizado em eventual reoperação precoce no caso de cálculo residual, reduzindo a morbidade; 3. cálculos bilaterais podem ser tratados no mesmo tempo cirúrgico sem aumento de morbidade; 4. reoperações tardias são mais fáceis de serem executadas quando comparadas com a cirurgia aberta ⁵². Adicionalmente, pode ser realizada em portadores de rim único sem prejuízo da função renal ⁵⁴. Os resultados da NLPC, em termos de pacientes livres de cálculos, variam entre 60% e 100% ^55-58. As complicações da cirurgia renal percutânea situam-se na faixa de 15%, variando em sua gravidade ⁵⁷. O sangramento intraoperatório significativo representa a complicação mais frequente, ocorrendo em 1,4 a 17,5% dos casos, com taxa de transfusão variando entre 5% e 10% ^59-63. Hidrotórax, causado pela infiltração da cavidade pleural pelo líquido de irrigação nos casos em que se realiza punção acima do 12º ou 11º arcos costais, ocorre em 2% a 12 % dos casos. Outras complicações menos frequentes são as lesões de cólon, fígado e baço, que ocorrem em menos de 1 % dos casos ^61,62,64. A cirurgia renal percutânea apresenta bons resultados em obesos, crianças e pacientes com outras comorbidades ^65-69. Apesar de representar uma grande evolução, a NLPC apresenta alguns problemas: é considerada cirurgia tecnicamente difícil, exigindo no mínimo 115 procedimentos para que um cirurgião seja considerado habilitado para realizá-la com segurança⁷⁰; o investimento inicial em equipamentos é elevado, bem como o custo de cada procedimento pelo fato de se utilizar grande quantidade de material descartável. Mesmo assim, o procedimento ganha cada vez mais espaço e é atualmente o método de eleição no tratamento de cálculos renais > 2 cm, cálculos múltiplos, de grande dureza como os cálculos de cistina ou ainda nos casos de falha ou contraindicações da LEOC⁷¹.

O tratamento intervencionista dos cálculos ureterais também vem sofrendo mudanças graças ao grande desenvolvimento da ureteroscopia, que consiste na remoção de cálculos do trato urinário por meio de um ureteroscópio introduzido pela uretra. A intervenção é indicada para remoção de cálculos ureterais maiores de 5 mm, uma vez que cálculos menores ou iguais a 5 mm são eliminados espontaneamente em 68% dos casos contra apenas 47% daqueles maiores de 5 mm³⁰. Introduzida inicialmente nos anos 70, a ureteroscopia desenvolveu-se muito a partir dos anos 90 com o aparecimento dos aparelhos semirrígidos, mais finos e leves, com canal de trabalho que permite a passagem de baskets e fibras de laser pelo seu interior e também graças à introdução dos ureteroscópios flexíveis⁷². O método continua a evoluir graças ao advento de câmeras digitais e avanços nas fontes de fragmentação de cálculos. A disponibilização destes novos aparelhos propiciou um grande aumento na taxa de remoção de cálculos e uma redução na morbidade do procedimento, levando dessa forma a uma disseminação universal do método ^72,73. A ureteroscopia semirrígida é o método de eleição para o tratamento de cálculos de ureter distal com taxa de pacientes livres de cálculo de 94% contra 74% da LEOC ⁷⁴. Para cálculos de ureter médio e superior, essas taxas situam-se entre 77% e 91%, conforme o tamanho do cálculo, número melhor do que aquele obtido com a LEOC, que varia entre 41% e 82% ^22,29,30. Admite-se atualmente que tanto a LEOC como a ureteroscopia são eficazes no tratamento dos cálculos ureterais. A ureteroscopia sempre apresenta taxas de pacientes livres de cálculo superiores, mas exige anestesia geral e internação breve, enquanto a LEOC é procedimento ambulatorial, realizado sob sedação. Em nosso meio, a ureteroscopia é mais cara, mas a eliminação de fragmentos após a LEOC pode ser dolorosa e obstrução ureteral por fragmentos pode ocorrer em até 7% dos casos ⁷⁵. Em geral, admite-se que a LEOC está indicada para cálculos de ureter proximal menores que 10 mm e a ureteroscopia nos maiores de 10 mm, uma vez que os resultados da LEOC pioram à medida que aumenta o tamanho do cálculo.

O ureteroscópio flexível é uma evolução importante na ureteroscopia e deu origem a um novo conceito em endourologia que a chamada cirurgia retrógrada intrarrenal ⁷⁴. Graças à sua flexibilidade, permite que o ureter superior, a pelve renal e os cálices sejam atingidos por via retrógrada e que cálculos localizados nestas posições sejam fragmentados ou removidos pela uretra, sem a necessidade de orifício ou corte. Esse recurso, relativamente novo na prática urológica, facilita muito o trabalho em pacientes obesos ou não-portadores de coagulopatias, em que a cirurgia percutânea por vezes é difícil ou contraindicada. O baixo potencial de sangramento da ureteroscopia permite que o paciente seja operado sem a suspensão destes ^76,77. Além disso, é bastante útil nos pacientes com cálculos renais e ureterais concomitantes, pois permite sua remoção em um único tempo cirúrgico ⁷⁸. Um dos grandes entraves à disseminação do método é o seu custo. O aparelho tem baixa durabilidade, ao redor de 40 cirurgias, e o consumo de descartáveis durante o procedimento (bainhas ureterais, baskets, fibras de laser) também encarece o procedimento. Nesse contexto, em nosso meio, a ureteroscopia flexível ainda é restrita a hospitais universitários e centros de excelência. É muito útil no tratamento de cálculos de ureter superior, de cálculos caliciais que não responderam à LEOC ou cálculos de cálice inferior com características desfavoráveis ao tratamento pela LEOC, ou seja, com densidade tomográfica acima de 1000UH, cálculos de cistina ou ainda em pacientes muito obesos ^41,79. Quando comparada com a LEOC para tratamento de cálculos de cálice inferior, obtém-se 50% de pacientes livres de cálculo com a ureteroscopia e 35% com a LEOC ³⁶. Quando se considera o tratamento de cálculos renais como um todo, os índices de pacientes livres de cálculo com esse método estão ao redor de 80 % ^80,81. A ureteroscopia também é o método de eleição para o tratamento do cálculo ureteral na gestante com taxas de sucesso e complicações semelhantes às pacientes não-grávidas ^82,83,84. Ao nosso ver, a ureteroscopia flexível vem ganhando espaço em nosso meio e certamente, com a redução de custos, rapidamente se disseminará em nosso país.

Apesar de pouco indicada atualmente, cerca de 1% dos procedimentos para remoção de cálculos nos Estados Unidos da América ⁸⁵, a cirurgia aberta ainda tem seu lugar no tratamento dos cálculos urinários. Em nosso meio, esse número é maior pela maior dificuldade de acesso à tecnologia disponível. As principais técnicas de cirurgia aberta ainda utilizadas são a pielolitotomia ampliada e a nefrolitotomia anatrófica. A primeira consiste na retirada dos cálculos por meio de uma incisão ampla na pelve renal; a segunda consiste na remoção do cálculo por uma incisão em toda a face convexa do rim, atingindo o sistema coletor pela incisão do parênquima renal, após clampeamento temporário da artéria renal ⁸⁶. Apesar de eficiente e com resultados semelhantes aos da cirurgia percutânea, a cirurgia aberta implica em incisão na região lombar, que tem como desvantagens a dor no pós-operatório, o maior tempo para o paciente retornar às suas atividades cotidianas, as complicações da incisão (infecção e hérnia) e problemas estéticos ^85,87. As principais indicações de cirurgia aberta atualmente são: grandes massas de cálculo renal, ocupando todos os cálices renais, associadas a estenose de infundíbulo calicial; remoção de cálculo em pacientes que serão submetidos à cirurgia aberta para tratamento de outras patologias; má formações urinárias complexas ^85,87 ou ainda quando não se dispõe de material para realização de cirurgias menos invasivas, fato raro em países desenvolvidos, mas frequente no 3º mundo.

CONCLUSÃO

A associação da litíase urinária com Diabetes mellitus, síndrome metabólica e obesidade está bem estabelecida. A tomografia computadorizada helicoidal sem contraste é o padrão-ouro atualmente no diagnóstico da litíase urinária. A terapia expulsiva, baseada na administração de bloqueadores alfa adrenérgicos, contribui para aumentar a eliminação de cálculos ureterais menores que 8 mm e reduzir o número de episódios de dor dos pacientes. A litotripsia extracorpórea é o método de escolha para o tratamento de cálculos renais menores de 2 cm, exceto os do polo inferior, cujo limite é 1 cm e do ureter superior menores de 1 cm. A nefrolitotripsia percutânea é o método de escolha para o tratamento de cálculos renais maiores de 2 cm e a ureteroscopia para os cálculos de ureter inferior e de ureter superior maiores de 1 cm. A ureteroscopia flexível é uma alternativa para cálculos de ureter superior e renais menores de 1,5 cm que não respondem a LEOC ou em pacientes com contraindicações para a realização de NLPC. A cirurgia aberta ainda tem algumas indicações no tratamento dos cálculos urinários.

Artigo recebido: 25/02/09

Aceito para publicação: 04/08/09

Conflito de interesse: não há

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, S.Paulo, SP

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Fev 2010
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Recebido
  25 Fev 2009
• Aceito
  04 Ago 2009