Infecção diagnosticada em diabéticos durante internação hospitalar

Infection in diabetics during inpatient care

Comunicação

Infecção diagnosticada em diabéticos durante internação hospitalar

L.G.K. de Aguiar, J.R.I. Carneiro, D. Ginzbarg, E.F. Cunha, M.B. Gomes

Disciplina de Diabetes e Metabologia, Faculdade de Ciências Médicas, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ.

RESUMO - OBJETIVO. Analisar o perfil de processos infecciosos em diabéticos internados em um hospital geral.

MATERIAL E MÉTODOS. Foram selecionados, retrospectivamente, 233 prontuários de diabéticos no período de setembro a novembro de 1990. Num total de 38 (16,3%) pacientes com infecção, 76,3% (n = 29) eram do sexo feminino, com média de idade de 58,9 ± 15,3 anos, duração do diabetes de 10,8 ± 9,1 anos e predomínio do diabetes melito tipo II na amostra (86,3%, n = 33).

RESULTADOS. O principal motivo de internação foi a doença macrovascular de extremidades (42%). Quarenta processos infecciosos foram estudados (dois pacientes apresentavam infecção em dois sítios). Foram realizadas culturas em 77,5% dos casos, não tendo sido observado predomínio de nenhum germe, mesmo nos diferentes sítios. A infecção urinária foi a mais freqüente (55%, n = 22, p < 0,01) e, dessa amostra, 86,4% (n = 19) eram do sexo feminino. A sepse ocorreu em 18,4% (n = 7) dos pacientes; destes, a infecção pulmonar foi responsável por 71,4%. Todos os casos de sepse foram a óbito.

CONCLUSÃO. Considerando as infecções um fator agravante no processo mórbido de diabéticos, torna-se importante a realização de medidas profiláticas a fim de evitar o seu surgimento.

UNITERMOS: Diabetes. Infecção. Internação hospitalar.

INTRODUÇÃO

As infecções estão entre as principais causas de descompensação do diabetes melito¹. Sabemos, hoje, que elas alteram o controle metabólico do paciente diabético, e naqueles em uso de insulina, aumentam suas necessidades diárias. Nos pacientes previamente compensados e sem complicações crônicas, existe controvérsia quanto a uma maior predisposição ao desenvolvimento de infecções². Uma vez instalado o processo infeccioso, com o possível agravamento do controle metabólico teremos um paciente de risco merecendo cuidados imediatos.

Neste estudo, analisamos o perfil de processos infecciosos diagnosticados em diabéticos internados no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE-UERJ). Nesses processos infecciosos estão incluídos aqueles considerados infecções hospitalares, isto é, processos que não estavam presentes no momento da internação, manifestando-se, na maioria das vezes, decorridas 72 horas desta.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de setembro a novembro de 1990, houve um total de 233 diabéticos internados no HUPE, por diferentes motivos. Foram estudados 40 processos infecciosos, mediante análise de prontuário de 38 (16,3%) pacientes diabéticos, cujas altas/óbito ocorreram no período descrito. Nos processos infecciosos estudados, analisamos seus principais sítios de origem, exames complementares e evolução. Não foi feita uma avaliação do controle glicêmico dos pacientes, por não haver sua padronização nas diferentes clínicas do HUPE.

Dos 38 pacientes analisados, 76,3% (n = 29) eram do sexo feminino e 23,7% (n = 9) do masculino, com média de idade de 58,9 ± 15,3 (25-86 anos). 86,8% (n = 33) tinham, possivelmente, diabetes melito (DM) tipo II, 10,6% (n = 4) DM tipo I e 2,6 % (n = 1) DM secundário à acromegalia³. Esta classificação foi baseada na análise da história clínica de cada paciente, enfatizando-se dados como: idade, tempo de doença, história passada ou presente de cetoacidose e tipo de terapêutica utilizada previamente e durante a internação. Em 31,6% (n = 12) não foi possível conhecer o tempo de duração do diabetes devido a falta de informação no prontuário, e na população restante a média de duração do diabetes foi de 10,8 ± 9,1 anos.

A análise estatística foi realizada no programa Epi Info 6, os dados foram apresentados como média ± desvio padrão. Na análise entre proporções utilizamos o método do chi-quadrado e a correção de Yates, onde apropriado. Em todos os casos, considerou-se um nível de significância estatística da ordem de 95%, ou seja, uma probabilidade de erro do tipo I menor que 0,05 (p < 0,05).

RESULTADOS

Observamos predomínio do sexo feminino em relação ao masculino (76,3% vs. 23,7%, p < 0,05), sendo a maioria desses pacientes diabéticos, possivelmente, do tipo II (86,8% vs. 10,6 %, p < 0,01).

Entre as causas de internação, houve predomínio das doenças macrovasculares de extremidades em relação a descompensação do diabetes e as neoplasias, respectivamente (42% vs. 13,2% vs. 7,9%, p < 0,01). Não observamos diferença, quando comparamos o principal motivo de internação com o somatório das outras causas, que apresentavam apenas um paciente de cada (42% vs. 36,9%, p = 0,64). Observamos tendência para um maior número de internações em unidades clínicas, pois 60% (n = 23) dos pacientes foram internados nessas unidades e os 40% (n = 15) restantes em unidades cirúrgicas (60% vs. 40%, p = 0,06).

Dos 40 processos infecciosos, realizaram-se culturas em 31 casos (77,5%), restando nove (22,5%) sem esse procedimento (77,5% vs. 22,5%, p < 0,01). Houve confirmação do quadro infeccioso (cultura positiva) em 27 casos (87,1%), enquanto em quatro (12,9%) a cultura foi negativa (87,1% vs. 12,9%, p < 0,01). Desses quatro casos, 50% apresentavam clínica de infecção pulmonar. Dos processos infecciosos analisados, 55% (n =22) tiveram sua origem no trato urinário. Outros sítios de infecção foram feridas de membros inferiores (17,5%, n = 7), pulmonar (15%, n = 6), feridas cirúrgicas (10%, n = 4) e um caso (2,5%) de abscesso hepático. Analisando esses diferentes sítios de infecção, observamos maior freqüência da infecção urinária (55% vs. 17,5% vs. 15% vs. 10% vs. 2,5%, p < 0,01) [ver gráfico].

Nos diferentes sítios de infecção, a Escherichia coli foi identificada como agente etiológico em 22,5% (n = 9) dos casos. Nesta análise, o Enterobacter sp. e o Proteus sp. seguiram a E. coli como os germes mais freqüentes (15%, n = 6), sem predomínio de nenhum deles (22,5% vs. 15% vs. 15%, p = 0,59). Dos pacientes com infecção por E. coli e Enterobacter sp., respectivamente 66,7% (n = 6) e 66,6% (n = 4) tinham o trato urinário como sítio primário de infecção. Observamos que o Proteus sp. infectou, igualmente, as feridas de membros inferiores e o trato urinário (33,3%, n = 2).

Dos pacientes com infecção do trato urinário (ITU), 86,4% (n = 19) eram do sexo feminino e 13,6% (n = 3) do masculino (86,4% vs. 13,6%, p < 0,01). A E. coli foi o micoorganismo mais freqüente (26,1%, n = 6), seguido pelo Enterobacter sp. (17,4%, n = 4), sem haver diferença entre eles (26,1% vs. 17,4%, p = 0,47). Nos pacientes com ITU, 77,2% (n = 17) realizaram o exame de elementos anormais e sedimento (EAS), enquanto 22,8% tiveram esse diagnóstico somente pela clínica de infecção (77,2% vs. 22,8%, p < 0,01). Dos pacientes com EAS, a piúria estava presente em 88% (n = 15) dos casos de infecção e ausente no restante (88% vs. 12%, p < 0,01).

Na infecção do trato respiratório, somente em um paciente foi possível a identificação do agente etiológico, e tratava-se de paciente com abscesso pulmonar por múltiplos germes piogênicos. A falta de realização da cultura (n = 3) ou a cultura negativa (n = 2) foram os responsáveis pela ausência de identificação do microorganismo nos outros pacientes.

Nas infecções de feridas cirúrgicas e de membros inferiores, houve distribuição homogênea na freqüência dos agentes etiológicos estudados, sendo os mais observados: E.coli, Proteus sp., Enterococcus sp., S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter sp.

Observamos uma evolução favorável em 81,6% (n = 31) dos casos, entretanto a evolução para sepse ocorreu em 18,4% (n = 7) dos pacientes (81,6% vs. 18,4%, p < 0,01). Dos pacientes com sepse, 100% (p < 0,01) foram a óbito. Na análise dos sítios primários de infecção, observamos a evolução para sepse em 75% (n = 4) dos processos infecciosos que acometeram o pulmão e de 14,3% (n = 1) e 9,0% (n = 2) das infecções de feridas dos membros inferiores e do trato urinário, respectivamente. Um paciente que, inicialmente, apresentava infecção urinária evoluiu, posteriormente, com infecção respiratória e sepse. Assim, na origem do processo séptico, a infecção pulmonar foi responsável por 71,4% (n = 5) dos casos que evoluíram para sepse, seguido pela ITU e de membros inferiores com freqüências iguais (14,3%, n = 1). Este evento demonstrou ser a infecção pulmonar a principal responsável pela evolução para sepse (71,4% vs. 14,3% vs. 14,3%, p < 0,05). Dos sete pacientes que evoluíram para sepse, o motivo inicial da internação foi: doença macrovascular (57,1%, n =4), neoplasia (28,6%, n = 2) e descompensação diabética (14,3%, n = 1), não havendo diferença estatística nesta análise (57,1% vs. 28,6% vs. 14,3%, p = 0,22).

O tempo de permanência hospitalar foi de 38,7 ± 36,0 dias (4 -165 dias). O tempo médio de permanência dos pacientes com infecção pulmonar, ITU, de feridas cirúrgicas e de extremidades inferiores foi, respectivamente, de 16,4 ± 9,1 (p = 0,08); 41,9 ± 41,8 (p = 0,76); 66,5 ± 21,6 (p = 0,14) e 30,7 ± 27,7 (p = 0,57) dias, não se observando diferença significativa. Houve tendência para os diabéticos internados com infecção pulmonar apresentarem tempo médio menor de permanência hospitalar, quando em comparação com as outras causas.

DISCUSSÃO

Até o presente momento, questiona-se se diabéticos compensados e sem complicações crônicas teriam maior predisposição a infecções^2,4. No entanto, o que temos certeza é que, uma vez o processo infeccioso instalado, é de primordial importância sua detecção precoce e tratamento.

As doenças macrovasculares foram a principal causa de internação da população estudada, cuja maior freqüência foi, possivelmente, de diabéticos do tipo II com duração média da doença de 10,8 ± 9,1 anos, corroborando dados da literatura, que mostram ser as doenças macrovasculares as principais complicações tardias do DM tipo II⁵.

Apesar de em 77,5% dos casos terem sido realizadas culturas, com significante positividade no grupo, tivemos também um número importante de culturas não-realizadas, o que poderia prejudicar nossa análise. Isto dificultou a escolha adequada da antibioticoterapia, transformando-a nestes casos, mesmo que baseada em aspectos clínicos, em medida terapêutica empírica.

Observamos, neste estudo, maior predomínio de infecções no sexo feminino. Acreditamos que isto se deva ao fato de a ITU (de longe a mais freqüente no estudo) ser, sabidamente, mais prevalente em mulheres, em função de diferenças anatômicas que favorecem a via ascendente na patogênese da infecção⁶. Além disso, essa infecção é 2-3 vezes mais prevalente em mulheres diabéticas, quando comparadas com controles normais⁷.

Determinadas infecções ocorrem com mais freqüência nos diabéticos. Aquelas que são consideradas fortemente associadas ao diabetes (como a mucormicose, colecistite enfisematosa, pielonefrite enfisematosa e a otite externa maligna)¹ não foram observadas em nossa amostra. A ocorrência de candidose vaginal e mucormicose rino-oculo-cerebral é comum em quadros de descompensação aguda do diabetes^1,2, não sendo observada no presente estudo, possivelmente, porque somente cinco pacientes tiveram a descompensação diabética como causa primária de sua internação.

A bacteriúria assintomática é duas a quatro vezes mais freqüente em diabéticos que na população geral; no entanto, não é sabido em que percentual a bacteriúria assintomática torna-se sintomática¹. O EAS é de extrema importância para este diagnóstico, e, neste estudo, mostrou ser de grande auxílio no diagnóstico de ITU. Sua simplicidade, baixo custo e sensibilidade de 88%, na presente análise, poderiam justificar o uso de antibioticoterapia empírica baseado em seus resultados, até a possível confirmação com a cultura. Entretanto, esta é de primordial importância, visto que apesar de a ITU bacteriana, freqüentemente, manifestar-se com disúria e polaciúria, algumas vezes esses sintomas podem estar relacionados com ITU de causa não-bacteriana⁶. Observamos, em nossa amostra, ser a ITU a mais freqüente, o que nos assegura sugerir a realização de exames de urina em pacientes diabéticos internados a fim de diagnosticar essa infecção, muitas das vezes assintomática, e tratá-la precocemente. É descrito que nas infecções de trato urinário de diabéticos a distribuição dos microorganismos encontrados é a mesma daquela da população geral⁸. Observamos, em nossa amostra, a presença significativa de enterobactérias e Proteus sp., ambos microorganismos descritos como causadores de infecções recorrentes⁶. Este dado, apesar de poder sugerir que esses pacientes apresentavam ITU recorrentes, não pôde ser confirmado pela simples análise dos prontuários. Entretanto, é notória a importância desse achado, já que é sabido que a incidência de bacteremia por enterobactérias está aumentada na população diabética¹², e que o Proteus sp. causa, com mais freqüência, pielonefrite na população geral⁶.

Ressaltamos que mesmo que a antibioticoterapia seja iniciada o mais precocemente possível, é importante a colheita do material para a realização da cultura. Analisando especificamente as culturas com resultados negativos, observamos freqüência elevada dessas nas infecções do trato respiratório, semelhante aos dados de literatura^5,10. Entretanto, em nossa casuística, foi elevada a falta de realização de culturas (50%, n = 3), especificamente para esse sítio infeccioso, o que poderia interferir nesta avaliação.

Sabe-se que existem, em diabéticos, defeitos na quimiotaxia dos neutrófilos, na aderência ao endotélio vascular, nas opsoninas séricas e na imunidade celular^2,4. Até o momento, não foi provado convincentemente que tais alterações possam responder por uma maior predisposição à infecção⁴. O que se postula é que a combinação desses fatores com um quadro de descompensação glicêmica seria responsável, por meio de mecanismos sinérgicos, por um aumento na suscetibilidade ou piora de uma infecção preexistente². Com relação a fatores locais nos pacientes diabéticos com insuficiência vascular crônica, a diminuição do fluxo sanguíneo, com conseqüente diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos, gera um aumento da taxa de crescimento de organismos microaerofílicos e anaeróbios¹¹. O fluxo sanguíneo alterado pode, também, afetar a cinética da resposta inflamatória local, envolvendo fatores celulares e humorais¹², e a hipóxia tecidual pode alterar a função bactericida oxigênio-dependente dos leucócitos¹³. Em nosso estudo, analisando o motivo de internação, a maior prevalência ocorre justamente devido a doenças macrovasculares de extremidades (42%, n = 16), com 17,5% (n = 7) do total das infecções ocorrendo nas feridas de membros inferiores. Destacamos que não somente os processos vasculares, mas, também, a neuropatia sensitiva do diabetes é responsável pelo desenvolvimento de úlceras que poderão, eventualmente, infectar-se¹³.

Com relação aos germes isolados nas culturas de diferentes sítios, não observamos diferença significativa entre eles, apesar de a E. coli ter sido o mais freqüente, provavelmente porque esse germe foi o principal agente etiológico das ITU. Estudos em populações não-diabéticas mostram ser a E. coli o principal agente causador de infecção aguda do trato urinário⁶. Porém, em nosso estudo, as infecções tiveram sua origem, provavelmente, em ambiente hospitalar, logo com flora diferente daquela de comunidade, mesmo quando nos referimos a diferentes sítios.

A sepse no paciente diabético é ainda considerada uma condição extremamente grave¹⁴. Em nossa amostra, a evolução para sepse que ocorreu em 18,4% (n = 7) foi fator determinante de mau prognóstico, já que todos os casos evoluíram para óbito. Das infecções estudadas, a pulmonar parece-nos ser a de pior prognóstico, pois em 75% dessas houve evolução para sepse, e mesmo que na análise total das infecções seja menos freqüente que as infecções de membros inferiores e do trato urinário, essa infecção responde por 55,5% (n = 5) do total de óbitos no estudo. Em outros estudos, a pneumonia é considerada, entre as infecções nosocomiais, a de caráter mais fatal, respondendo por 0,5-5,0% na taxa de mortalidade¹⁰, o que poderia explicar a tendência a um menor tempo de internação observada em nossos pacientes com tal infecção.

Concluímos que, considerando as infecções um fator agravante no processo mórbido de diabéticos, torna-se importante a realização de medidas profiláticas a fim de evitar o seu surgimento. É importante destacar a necessidade da realização de exames de rotina, o mais precocemente possível, em um diabético internado em hospital geral, para detectarmos infecções em diferentes sítios (principalmente no trato urinário), permitindo tratá-las, reduzindo a morbi-mortalidade e os custos hospitalares de um processo infeccioso no diabético.

SUMMARY

Infection in diabetics during inpatient care

BACKGROUND. To analyse the infectious diseases of inpatient diabetics in a general hospital.

MATERIAL AND METHODS. We selected retrospectively 233 records of diabetics admitted during September, October and November 1990. There were 38 (16.3%) patients with infection, age 58.9 ± 15.3 years, 29 (76.3%) were female, duration of diabetes were 10.8 ± 9.1 years and 86.3% (n = 33) were possibly DM type II.

RESULTS. Peripheral macrovascular disease was the main cause of admission (42%). Forty infectious processes were analysed (two patients had two sites of infection). Cultures were performed in 77.5% of the cases and no microorganism predominated, even when different sites of infection were analysed. Urinary tract infection were the most frequent one (55%, n = 22), and 86.4% (n = 19) of them were observed in female. Pulmonary infections accounted for 71.4% of the cases of sepsis which occurred in 18.4% (n = 7) of our population. All patients with sepsis died.

CONCLUSION. Considering infections a worsening factor for diabetic patients we could conclude that it is important to perform some prophylatic measures to avoid them. [Rev Ass Med Brasil 1997; 43(4): 314-8.]

KEY WORDS: Diabetes. Infection. Inpatient care.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2000
• Data do Fascículo
  Dez 1997