Impacto do sistema de monitorização contínua da glicose em pacientes diabéticos

Metabolic / glycemic control accuracy, effect and complications of the continuous glucose monitoring system in diabetic patients

ARTIGO ORIGINAL

Impacto do sistema de monitorização contínua da glicose em pacientes diabéticos

Metabolic / glycemic control accuracy, effect and complications of the continuous glucose monitoring system in diabetic patients

Frederico F. R. Maia^*; Levimar R. Araújo

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a acurácia da CGMS em pacientes diabéticos, bem como seu impacto no controle glicêmico/metabólico e possíveis complicações do método.

MÉTODOS: Foram estudados 53 pacientes (47,2%M/52,8%F), idade: 29,74±16,38 anos, predomínio de DM1 (86,8%), submetidos à monitorização contínua da glicose (CGM) (Medtronic; Northridge, CA) por 72 h. Foram analisados: glicemia capilar (GC) média e pelo sensor CGMS, coeficiente de correlação, excursões glicêmicas (CGMS versus GC), hiperglicemia pós-prandial (HPP) e hipoglicemia assintomática; complicações e conduta após a CGM. Os níveis de A1c foram medidos antes (um mês) e três meses após a CGM.

RESULTADOS: A GC média durante a CGM foi 191,3±45,6 mg/dl versus 192,5±43,9 mg/dl detectada pelo sensor, com correlação altamente significativa (p=0,001). O coeficiente de correlação foi de 0,87±0,16 (VR>0,79). O CGMS detectou mais excursões glicêmicas em relação à GC (p=0,001). HPP foi evidenciada em 77,3% dos casos e a hipoglicemia noturna assintomática em 54%. Observou-se redução significante da A1c três meses após a CGM (p=0,001). Não houve complicações durante a CGM em 89,8% dos exames.

CONCLUSÃO: A CGMS mostrou-se método seguro, com baixo índice de complicações e alta acurácia nos valores glicêmicos em relação à glicemia capilar. Verificou-se alta eficácia da CGMS na detecção de excursões glicêmicas, hipoglicemia noturna assintomática e HPP, com importante impacto na redução da A1c após três meses nesse grupo de pacientes.

Unitermos: CGMS. Glicemia capilar. Diabetes mellitus.

SUMMARY

OBJECTIVE: To evaluate the accuracy, safety and complications of the continuous glucose monitoring system (CGMS) in diabetic patients (DM). The impact of this system on metabolic/glycemic control is still under discussion.

METHODS: The 53 patients studied (47.2% male / 52.8% female), average age: 29.74±16.38 years, DM1 prevalence (86.8%) were submitted to 72h CGMS (Medtronic; Northridge, CA). Capillary glycemia (CG) and mean CGMS sensor's glycaemic value; correlation coefficient, glycemic excursions (CGMS vs. CG), postprandial hyperglycemia, unrecognized hypoglycemia, complications and therapeutic management after CGMS were analyzed. A1c levels were measured at baseline (1 month before) and after 3 months of the study.

RESULTS: The mean capillary glucose values were 191.3±45.6 vs. 192.5±43.9mg/dl by CGMS sensor, with significant correlation (p=0.001). The correlation coefficient was 0.87± 0.16 (VR>0.79). The CGMS was significantly more efficient in the detection of glycemic excursion related to capillary glycemia (p=0.001). Postprandial hyperglycemia was identified in 77.3% of diabetic patients and nocturnal unrecognized hypoglycemia was detected in 54%. Data showed a significantly decreased A1c level, three months after the CGMS (p=0.001). No complications were registered in 89.8% of patients.

CONCLUSION: The CGMS was confirmed to be a very safe method, with high accuracy in glycemic values and to have a low complication rate. It is a good method to identify glucose excursion, postprandial hyperglycemia and asymptomatic hypoglycemia, with a significant impact on the A1c levels of diabetic patients.

Key words: CGMS. Capillary glycemia. Diabetes mellitus.

INTRODUÇÃO

A glicemia capilar (GC) no monitoramento do diabetes mellitus (DM) é um grande avanço, realizada com amostras coletadas em ponta de dedo, imprescindível ao controle do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e de substancial importância na avaliação do paciente diabético tipo 2 (DM2)¹. A dor dificulta a realização da GC em "ponta de dedo" em função das inúmeras terminações nervosas nesse local^2,3. O uso de locais alternativos para monitorização tem sido recentemente estudado, visando um maior conforto para o paciente^1,3.

A monitorização do DM pela GC fornece apenas dados intermitentes do controle metabólico, impedindo uma visão completa do perfil glicêmico do paciente¹. Com o sistema de monitorização contínua da glicose (CGMS), tem sido possível avaliar com exatidão as variações glicêmicas ao longo do dia, com intervenção terapêutica mais eficaz e redução da glico-hemoglobina (A1c)^4,5.

Uma das principais dúvidas da eficácia do método está relacionada à incerteza glicêmica, em períodos de normo, hipo e hiperglicemia^6,7. Apesar de níveis adequados de glico-hemoglobina (A1c), crianças e adolescentes com DM1 apresentam freqüentes eventos de hipoglicemia e hiperglicemia pós-prandial (HPP), não evidenciados pela GC de rotina⁶.

No Brasil, não há informações precisas sobre a acurácia desse método e seu impacto no controle glicêmico em pacientes diabéticos. Esse estudo buscou avaliar a acurácia da CGMS, bem como seu impacto no controle metabólico (redução da A1c) e possíveis complicações do método em pacientes diabéticos.

MÉTODOS

Pacientes

Trata-se de estudo retrospectivo, com base em revisão de prontuários de 53 pacientes com diabetes atendidos no Instituto Avançado em Diabetes e Endocrinologia (MG), entre setembro de 2003 e julho de 2005. Todos os pacientes foram submetidos ao CGMS (Medtronic MiniMed; Northridge,CA) por 72h; com tempo médio de DM de 12,8±9,6 anos, sendo 47,2% do sexo masculino e 52,8% do sexo feminino. A idade variou de 3 a 73 anos, com média de 29,74±16,38 anos. Não houve restrição quanto a idade, sexo ou tempo de diabetes. Houve predomínio do DM1, presente em 86,8% dos casos.

Sensor de glicose (CGMS)

A monitorização contínua da glicose (CGM) foi realizada pelo monitor Medtronic/Northridge,CA, primeiro aparelho aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration, EUA). O equipamento é constituído por um sensor, um aplicador, um monitor e um com-station (estação de transferência de dados para o computador), como mostrado na Figura 1.

A glicose é mensurada com base na reação eletroquímica da enzima glicose-oxidase presente no sensor com a glicose do fluido intersticial. Os valores variam entre 40 e 400 mg/dl e são captados a cada 10 segundos, com o registro da média desses valores a cada 5 minutos, num total de 288 medidas/dia e 864 medidas durante 72h. Sessenta minutos após a instalação, a corrente elétrica em nanoamperes gerada é convertida em glicose, após a inclusão de um valor de GC no monitor. Ao final do registro, o sensor é descartado e os dados armazenados são transferidos ao software, para análise dos dados.

Procedimento

Todos os pacientes foram submetidos previamente às orientações básicas de funcionamento do monitor, pelo mesmo examinador, e preenchimento detalhado do "diário do paciente". Os pacientes foram orientados a realizar e incluir um mínimo de quatro valores de GC no monitor por dia. A monitorização foi realizada pelos próprios pacientes, com glicosímetro digital (Accu-Chek Active; Roche Diagnosis), lancetador Accu-Chek Softclix^® Pro e respectivas lancetas. A primeira GC foi realizada após 60 minutos do início da CGM.

A instalação do equipamento (CGMS) foi realizada sempre pelo mesmo examinador, com técnica adequada e inserção do sensor em região subcutânea abdominal, com auxílio de um aplicador específico. Os passos para execução do procedimento foram detalhados na Tabela 1.

As variáveis analisadas foram: glicemia capilar média (GCM); glicose pelo sensor CGMS; coeficiente de correlação; mediana da diferença percentual absoluta (MAD%); número de leituras; excursões glicêmicas pelo sensor CGMS e pela GC episódica; tempo de hipo, normo e hiperglicemia durante o registro de CGMS; presença de HPP e hipoglicemia noturna assintomática; níveis de A1c antes (um mês) e três meses após a CGM; complicações (trauma, infecção local, sangramento, aversão psicológica, inoperabilidade técnica, desconexão, outros "alarmes"); abandono e mudança de conduta após a CGMS.

O coeficiente de correlação entre GC / glicose registrada pelo sensor e o MAD% basearam-se na análise do programa Medtronic, definidos como ideal com valores de >0,79% e <28%, respectivamente. A MAD% foi determinada pela mediana da diferença entre o valor absoluto da glicose captada pelo sensor menos o valor de glicose captado pelo glicosímetro. O número de leituras pelo sensor foi considerado significativo quando acima de 80% (> 640 leituras / 72h).

As excursões glicêmicas identificadas pela GC foram baseadas na informação ("diário") do paciente e análise do glicosímetro e comparadas com os registros do sensor CGMS, sendo considerado glicemia abaixo de 70 mg/dl (hipoglicemia) e acima de 180 mg/dl (hiperglicemia). O tempo de hipo, normo e hiperglicemia foi registrado em horas / porcentagem, para efeito de comparação.

A HPP foi definida para glicemia superior a 140 mg/dl duas horas após o almoço. A hipoglicemia noturna assintomática foi definida por glicemia <70 mg/dl entre 23h e 7h, na ausência de sintomas. A correlação sensor/GC, bem como a sensibilidade e especificidade, foram avaliadas durante normo, hipo e hiperglicemia, através do teste t de Student.

Os níveis de A1c foram determinados antes (um mês) e três meses após o CGMS. Os valores de A1c foram estabelecidos pelo método HPLC, com valores de referência entre 4,3% e 6,9%.

A detecção de complicações foi baseada na informação do paciente, incluindo trauma, infecção, sangramento, aversão psicológica, inoperabilidade técnica, desconexão e outros "alarmes". A tolerância dos pacientes ao CGMS baseou-se na taxa de abandono e necessidade de interrupção do método.

Estatística

Os dados foram coletados em uma ficha padrão e analisados pelo software Minitab, através do teste do Qui-quadrado, teste t de Student e teste de regressão. Foi considerado um p<0,05 para valor estatisticamente significante.

RESULTADOS

A GC média durante a CGMS foi de 191,3±45,6 mg/dl verus 192,5±43,9 mg/dl pelo sensor CGMS. Não houve diferença significante entre os valores de glicose captados pelo CGMS e GC (p=0,79; T=-0,26).

O número de leituras pelo sensor CGMS foi de 823,7±237,2 (VR>680), com duração de 69,5±15,7 h de exame. O coeficiente de correlação foi de 0,87±0,16 (VR>0,79), com valores ideais em 90,5% dos casos. Quanto à MAD%, observou-se valor médio de 14,2±5,4% (VR<28%), com valor eficaz em 96,2% dos casos.

Quanto às excursões glicêmicas, a CGMS mostrou-se mais eficaz na detecção de excursões glicêmicas em relação à GC (T = 5,95; p = 0,001).

Quanto à HPP, foi evidenciada em 77,3% dos casos, com valor médio de 173,1±50,5 mg/dl. A hipoglicemia noturna assintomática foi detectada em 54% dos casos. O fenômeno do alvorecer foi observado em 11,3% dos examinados.

Durante as 72h de CGMS, os pacientes permaneceram 45,5% do tempo em hiperglicemia, 8,7% em hipoglicemia e 45,8% em normoglicemia, em média.

A avaliação do controle metabólico após três meses da CGMS evidenciou redução significante da A1c nesses pacientes (8,78 ± 1,4 verus 7,50 ± 1,3; p=0,001).

A correlação entre o sensor e GC durante hipoglicemia assintomática mostrou-se não significante (p=0,11) versus durante hiperglicemia (p=0,002) e normoglicemia (p=0,05) (Fig. 2). O sensor CGMS apresentou baixa sensibilidade (75,1%) e alta especificidade (95,5%) para hipoglicemia assintomática versus durante hiper e normoglicemia (Tabela 2).

Em 89,8% dos exames, não foram observadas complicações durante a CGM. O sinal de desconexão foi o mais comum nesses casos (11,7%). Não houve registro de trauma, reação alérgica, infecção local ou sangramento. Detectou-se aversão psicológica e abandono em um paciente com DM2 (> 60 anos). Dificuldade operacional foi relatada em 5% dos pacientes.

A CGMS promoveu mudança de conduta em 100% dos pacientes, incluindo ajuste de dose de insulina, modificação do tipo de insulina utilizada, início de contagem de carboidratos e atividade física, além de acompanhamento psicológico em casos específicos.

DISCUSSÃO

Verificou-se um alto índice de correlação entre as medidas captadas pelo sensor CGMS e os valores da GC associados à tolerância satisfatória pelos pacientes e baixo índice de complicações durante o procedimento.

Quanto à acurácia da CGMS, observou-se alto índice de correlação, o que é corroborado pela literatura^4,5,8-10. Em estudo recente com crianças e adolescentes, foi observada maior eficácia da CGMS em relação a GC 8x/dia na identificação de HPP, porém, com impacto semelhante na redução da A1c. Os autores reforçam o fato de apenas 10% dos pacientes terem completado as oito pontas de dedo durante três dias¹¹.

Ao analisar a correlação dos valores da GC e do sensor CGMS em 21 pacientes com DM1 (8x/dia), Djakoure-Platonoff et al. obtiveram um coeficiente de correlação de 0,92, com significância em 93% dos casos. Concluíram que a CGMS 72h oferece alta acurácia nas medidas obtidas, sendo método de eleição para determinar o perfil glicêmico do diabético⁹, corroborados por Guerci et al.¹⁰.

Quanto ao perfil metabólico dos pacientes após a CGM, diversos estudos evidenciam a eficácia desse método na redução da A1c^{12, 13}. Estudo com 12 adolescentes (A1c>8%), com DM1, submetidos à CGM 72h, permitiu identificar excursões glicêmicas não detectadas pela GC em 100% dos casos, HPP em 10/12 e hipoglicemia noturna em 33%, com redução significativa das excursões glicêmicas e da A1c (p<0,05) após dois meses¹⁴.

Em relação às excursões glicêmicas, observamos alta eficácia da CGMS em relação à GC episódica na casuística apresentada (p<0,01), o que vem sendo comprovado pela literatura^15-20. Dados de 91 pacientes (DM1), submetidos à CGMS 72 h e com excursões glicêmicas induzidas, mostraram maior acurácia do sensor par níveis mais elevados de glicose, sendo menor a sensibilidade para hipoglicemia (p<0,05). Tal evidência sugere o uso da CGMS para fins de redução da A1c, sendo seu impacto sobre as crises de hipoglicemia ainda indefinidos¹⁵.

Em relação à identificação de episódios de hipoglicemia, alguns estudos vêm comprovando a acurácia da CGMS para detecção de hipoglicemias^16,19,20, enquanto outros demonstram pouca eficácia desse método para tal finalidade^17,18. Boland et al. observaram superioridade da CGMS na detecção de HPP (90%) e de hipoglicemia assintomática (70%), considerando a CGM exame de grande importância para otimizar o controle metabólico de crianças com DM1¹⁹.

Guerci et al. evidenciaram sensibilidade de 33% do sensor para detecção de hipoglicemia¹⁰. Dados recentes comprovam uma menor eficácia da CGMS para detectar níveis glicêmicos reduzidos, sendo sua principal indicação a melhora do controle metabólico nesses pacientes^11,20,21. Jeha et al. demonstraram baixa sensibilidade do sensor CGMS para hipoglicemia (70%), com predomínio de hipoglicemia assintomática no período noturno e maior eficácia na detecção de HPP em crianças com DM1 menores que 6 anos²¹, o que é comprovado pelos dados deste estudo (sensibilidade para hipoglicemia de 75%) e em crianças e adolescentes entre 6 e 20 anos²².

Chico et al. compararam a eficácia da CGMS na identificação de hipoglicemia noturna assintomática em 70 pacientes com DM em relação à CG. A CGMS detectou hipoglicemia assintomática em 62,5% dos DM1 e 46,6% dos pacientes com DM2, sendo que 73,7% dos eventos ocorreram no período noturno, sem diferença quanto à redução da A1c nos dois grupos²⁰.

Quanto às complicações, a CGM mostrou-se método de ótima tolerância. Não houve registro de trauma local, infeção ou sangramento.

A mudança de conduta terapêutica foi instituída em todos os pacientes neste estudo, o que vem sendo corroborado pela literatura^11-15,19,20.

CONCLUSÃO

Este estudo evidenciou a eficácia da CGMS na detecção de excursões glicêmicas, hiperglicemia pós-prandial, na redução da A1c e ajuste terapêutico em pacientes diabéticos. A CGMS mostrou ser método seguro, bem tolerado, com baixa sensibilidade para estados hipoglicêmicos, podendo superestimar os índices de hipoglicemia assintomática em pacientes diabéticos.

Conflito de interesse: não há.

Artigo recebido: 02/09/2005

Aceito para publicação: 22/06/2006

Trabalho realizado no Departamento de Ciências Fisiológicas, Disciplina de Fisiologia e Clínica de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Universitário São José, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  22 Jun 2006
• Recebido
  02 Set 2005