Qual o seu diagnóstico?

QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?

Lauro Cézar Maito Filho¹, Simone Caetano², João Saldanha³, Ana Lúcia Kefalas O. Melo⁴

Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, referindo tumoração na mama esquerda há dois anos, com crescimento progressivo, sem dor ou descarga papilar. Ao exame físico, apresentava mamas assimétricas, com mama esquerda maior que a mama direita e tumoração na mama esquerda, de consistência fibroelástica, ocupando quase toda a mama.

Análise das imagens

A mamografia (Figura 1) demonstra nódulo com radiodensidade maior que a do parênquima, parcialmente circunscrito, ocupando quase a totalidade da mama esquerda, com macrocalcificação única no seu interior, medindo 11,5 × 11,0 cm. A ultra-sonografia (Figura 2) evidencia imagem sólida hipoecóica heterogênea, com área cística central e discreto reforço acústico posterior, medindo 10,4 × 10,3 cm.

Diagnóstico: Após a exérese da tumoração, o diagnóstico histológico foi de hiperplasia pseudo-angiomatosa do estroma mamário.

COMENTÁRIOS

De acordo com Ibrahim et al.⁽¹⁾, a hiperplasia estromal pseudo-angiomatosa (PASH) é uma entidade clínico-patológica, variando de achados microscópicos incidentais focais até massa clínica e mamograficamente evidente.

No estudo de Ibrahim et al.⁽¹⁾, de 200 espécimes de mama avaliados consecutivamente, 46 casos (23%) demonstraram este achado à histologia. Em contraste, a forma tumoral da PASH é rara, com somente 71 casos relatados previamente na literatura^(1-6).

Na revisão feita por Polger et al.⁽²⁾, foram analisadas sete pacientes com pseudo-angiomatose de mama biopsiadas: seis pacientes estavam na pré-menopausa e uma estava na pós-menopausa, fazendo terapia de reposição hormonal. As sete pacientes apresentavam massa ou massas visíveis à mamografia, três das quais eram palpáveis. As massas mediam de 1,1 a 11 cm. Em três pacientes as bordas das lesões eram bem circunscritas, em duas eram parcialmente circunscritas e em duas as bordas eram indistintas. Apenas uma das lesões tinha borda lobulada. A característica mamográfica mais comum na PASH foi de massa circunscrita ou parcialmente circunscrita, revelando, ao ultra-som, massa hipoecóica, levemente heterogênea. Em outros estudos, como os de Cohen et al.⁽³⁾ e Powell et al.⁽⁴⁾, mamograficamente as massas com o diagnóstico de PASH são, usualmente, não calcificadas e de aparência bem circunscrita ou parcialmente circunscrita. Bordas obscuras ou indistintas também têm sido descritas. Ao ultra-som, essas massas são vistas como massas sólidas hipoecóicas, levemente heterogêneas, segundo a ecotextura. Um componente cístico foi relatado em um caso, semelhante ao apresentado no presente estudo⁽²⁾.

Uma característica importante da pseudo-angiomatose é que ela apresenta crescimento ao longo do tempo; além disso, pode ocorrer recorrência após biópsia excisional. No entanto, segundo Polger et al.⁽²⁾, "a pseudo-angiomatose de mama não está associada com malignidade nem é considerada pré-maligna". Em análises histológicas, segundo Vuitch et al.⁽⁵⁾, este tumor benigno do estroma mamário tem "característica padrão de miofibroblastos proliferativos que formam fendas". Acredita-se que os miofibroblastos têm reação aberrante aos hormônios (particularmente à progesterona), que começa com acentuada alteração mamária focal, que é fisiológica durante o ciclo menstrual. Fatores hormonais contribuem, provavelmente, para a PASH de mama, já que a idade média das pacientes com esta entidade tem sido relatada como sendo de 40 anos. Segundo Anderson et al.⁽⁷⁾, a PASH de mama pode ocorrer em pacientes na pós-menopausa que estejam fazendo terapia de reposição hormonal.

O mais importante diagnóstico diferencial considerado pelos patologistas é o angiossarcoma de baixo grau. As células do estroma da pseudo-angiomatose usualmente têm núcleos de aparência benigna, em contraste à aparência altamente atípica das células endoteliais de um angiossarcoma⁽⁶⁾. Quanto aos diagnósticos diferenciais clínicos, mamográficos, ultra-sonográficos e histológicos, a PASH de mama também pode ser confundida com o tumor filóide e com o fibroadenoma⁽⁶⁾.

Quanto ao diagnóstico histológico definitivo, é possível ser realizado por biópsia excisional ou por "core"-biópsia. No estudo de Cohen et al.⁽³⁾, quatro dos sete casos foram diagnosticados histologicamente através da "core"-biópsia, indicando que, se os achados de imagem forem consistentes com a PASH de mama, a confirmação com biópsia cirúrgica não é necessária. Uma opção é o acompanhamento mamográfico, e se há mais tumor crescendo a biópsia cirúrgica pode então ser feita.

É importante que os radiologistas estejam atentos a essa entidade para sugerir o seu diagnóstico. O radiologista também deve estar atento para o fato de que a lesão não é maligna, mas tem propensão para crescer ao longo do tempo e apresentar recorrência local.

REFERÊNCIAS

1. Ibrahim RE, Sciotto CG, Weidner N. Pseudoangiomatous hyperplasia of mammary stroma: some observations regarding its clinicopathologic spectrum. Cancer 1989;63:1154-60.

2. Polger MR, Denison CM, Lester S, Meyer JE. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia: mammographic and sonographic appearances. AJR 1996; 166:349-52.

3. Cohen MA, Morris EA, Rosen PP, Dershaw DD, Liberman L, Abramson AF. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia: mammographic, sonographic, and clinical patterns. Radiology 1996;198:117-20.

4. Powell CM, Cranor ML, Rosen PP. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH): a mammary stromal tumor with myofibroblastic differentiation. Am J Surg Pathol 1995;19:270-7.

5. Vuitch MF, Rosen PP, Erlandson RA. Pseudoangiomatous hyperplasia of mammary stroma. Hum Pathol 1986;17:185-91.

6. Cyrlak D, Carpenter PM. Breast imaging case of the day. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia. RadioGraphics 1999;19:1086-8.

7. Anderson C, Ricci A Jr, Pedersen CA, Cartun RW. Immunocytochemical analysis of estrogen and progesterone receptors in benign stromal lesions of the breast: evidence for hormonal etiology in pseudoangiomatous hyperplasia of mammary stroma. Am J Surg Pathol 1991;15:145-9.

1

. Acadêmico de Medicina do VIII Período da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM), Uberaba, MG.

2

. Acadêmica de Medicina do X Período da FMTM.

3

. Médico Patologista da FMTM.

4

. Professora Adjunta da Disciplina de Imagenologia da FMTM.

Endereço para correspondência: Profa. Dra. Ana Lúcia Kefalas O. Melo. Rua Santo Antônio, 15, Centro. Uberaba, MG, 38010-140.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jun 2003
• Data do Fascículo
  Fev 2001