Aspectos clínicos em 16 pacientes com diagnóstico tomográfico de esquizencefalia

Resumos

OBJECTIVE: To establish a correlation between clinical features in a group of children with tomographic diagnosis of schizencephaly and clefts extent and localization. MATERIALS AND METHODS: Retrospective study of dossiers from the archives of Neurology and Medical Genetics Services at Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz and Hospital Municipal Jesus, Rio de Janeiro, RJ, Brazil, in the period between 2000 and 2003. The study included 16 patients, nine female and seven male, with tomographic diagnosis of schizencephaly investigated for clinical findings, psychomotor development, motor/cognitive deficits and epilepsy. RESULTS: Predominance of bilateral clefts in 10:16 patients, open-lip schizencephaly type in 23:27 patients, and small lips in 11:27 patients. As regards anomalies associated with schizencephaly, pellucid septum absence was the most frequent one (10:16 patients). As regards clinical findings, 15 patients presented with developmental delay and motor deficit, six patients with cognitive deficit and ten with epilepsy. In three patients, we observed discordant clinical findings and cleft sizes, although the clefts were small, the clinical features severity was high because of other cerebral anomalies. CONCLUSION: The clinical features of schizencephaly are related to the size of the clefts, regardless laterality, presenting higher severity when associated with other cerebral anomalies.

Schizencephaly; Computed tomography; Clinical findings

ARTIGO ORIGINAL

Aspectos clínicos em 16 pacientes com diagnóstico tomográfico de esquizencefalia^*

Maria do Carmo de Souza Rodrigues^I; Alexandra Maria Vieira Monteiro^II; Juan Clinton Llerena Junior^III; Alexandre Ribeiro Fernandes^IV

^IMestre em Medicina pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Médica Geneticista do Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo

^IIDoutora em Medicina, Professora Adjunta de Radiologia dos Cursos de Graduação e Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

^IIIDoutor em Ciências Biológicas, Médico Geneticista Clínico, Chefe do Centro de Genética Médica Dr. José Carlos Cabral de Almeida, Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz

^IVMestre em Saúde da Criança e da Mulher, Professor de Pediatria da Universidade Gama Filho, Médico Neuropediatra, Hospital Municipal Jesus

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Correlacionar o quadro clínico de um grupo de crianças com diagnóstico tomográfico de esquizencefalia com a extensão e localização das fendas.

MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de prontuários do arquivo dos serviços de Neurologia e Genética Médica do Instituto Fernandes Figueira e Hospital Municipal Jesus, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, no período de 2000 a 2003. Foram incluídos 16 pacientes, nove do sexo feminino e sete do sexo masculino, com diagnóstico tomográfico de esquizencefalia e analisados quanto a aspectos da tomografia computadorizada, desenvolvimento neuropsicomotor, déficit motor e cognitivo e epilepsia.

RESULTADOS: Predominaram as fendas bilaterais em 10:16 pacientes, lábios abertos em 23:27 fendas e pequenas em 11:27 fendas. Das anomalias associadas à esquizencefalia, a ausência de septo pelúcido foi a mais freqüente (10:16 pacientes). Dos aspectos clínicos, 15 pacientes apresentaram atraso do desenvolvimento e déficit motor; seis apresentaram déficit cognitivo e dez apresentaram epilepsia. Em três pacientes observamos discordância entre o quadro clínico e o tamanho das fendas: embora as fendas fossem pequenas, o quadro clínico foi intenso, em virtude de presença de outras anomalias cerebrais.

CONCLUSÃO: O quadro clínico guarda relação com o tamanho das fendas, independentemente da lateralidade, sendo mais intenso quando há associação com outras anomalias cerebrais.

Unitermos: Esquizencefalia; Tomografia computadorizada; Aspectos clínicos.

INTRODUÇÃO

Esquizencefalia⁽¹⁾ é uma rara anomalia congênita do córtex cerebral, que consiste de fendas atingindo toda a espessura dos hemisférios cerebrais delimitadas por córtex anômalo^(2–4), com conseqüente comunicação entre os espaços ventricular e subaracnóide^(3,4). Freqüentemente, envolve as regiões perissilvianas^(2,5) e grandes porções dos hemisférios cerebrais podem estar ausentes e substituídas por líquor⁽²⁾.

O quadro clínico varia segundo a extensão e a localização das fendas, desde inteligência normal até convulsões e grave comprometimento neurológico^(2,3,5,6). O diagnóstico diferencial deve ser feito com holoprosencefalia⁽⁷⁾, porencefalia^(7–9), hidranencefalia^(7,9,10) e cistos subaracnóides^(9,10).

Dubey et al.⁽⁷⁾ destacaram as características cardeais da esquizencefalia: fenda hemisférica delimitada por bainha pial-ependimal usualmente bilateral e na região perissilviana; fenda revestida por substância cinzenta que comunica o espaço subaracnóide com o ventrículo lateral, e a associação com múltiplas anomalias intracranianas, como polimicrogiria, heterotopias, ausência de septo pelúcido, hipoplasia de nervo óptico e agenesia de corpo caloso.

A maioria dos casos descritos é esporádica, porém há relatos de casos familiares^(3,6,11). Alguns autores^(2,3,6) descreveram mutações no gene homeótico EMX2 (Empty Spiracles, Drosophila, 2, Homolog of) em pacientes portadores de esquizencefalia.

Vários aspectos da esquizencefalia ainda permanecem obscuros, como a etiologia, os mecanismos e os estágios do desenvolvimento envolvidos na sua patogenia. Os dados das publicações científicas especializadas apontam para uma anomalia heterogênea em sua patogenia e etiologia, sendo descritos fatores genéticos e ambientais, defeitos na morfogênese cerebral e resultantes de fatores disruptivos, e defeitos na proliferação e/ou migração neuronal, migração neuronal e/ou organização cortical, e especificação de áreas corticais.

Dentre os métodos de imagem, a tomografia computadorizada é capaz de detectar os achados característicos, embora a ressonância magnética seja o método padrão "ouro" para avaliação anatômica mais detalhada⁽⁹⁾. Porém, as desvantagens da ressonância magnética são seu alto custo e inacessibilidade por parte da população⁽¹²⁾.

O objetivo deste estudo foi correlacionar o quadro clínico de um grupo de crianças com diagnóstico tomográfico de esquizencefalia, com a extensão e localização das fendas.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo retrospectivo de prontuários de pacientes com diagnóstico tomográfico de esquizencefalia do arquivo dos Serviços de Neurologia e Genética Médica do Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ, e do Hospital Municipal Jesus (SUS-RJ), no período de 2000 a 2003. De um grupo inicial de 28 pacientes, 12 foram excluídos por impossibilidade de contato ou recusa de familiares dos pacientes a incluí-los na pesquisa. Dos 16 pacientes incluídos, nove eram do sexo feminino e sete eram do sexo masculino. Todos os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a pesquisa foi aprovada sob os pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa do IFF/Fiocruz (processo 208/2002) e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) (processo 4912/2002).

Foram analisados os seguintes parâmetros clínicos: o desenvolvimento neuropsicomotor, o déficit motor, o déficit cognitivo (em pacientes em idade escolar) e a presença de epilepsia (tipo de crise convulsiva, refratariedade a drogas antiepilépticas).

As tomografias computadorizadas de crânio de cada paciente foram analisadas por dois examinadores, separadamente, e somente incluídos aqueles em que houve concordância no diagnóstico. Para a classificação das fendas esquizencefálicas foi utilizado o critério de Barkovich e Kjos⁽⁵⁾ quanto ao tipo de fenda (de lábios abertos ou fechados) e quanto ao tamanho (pequenas, médias ou grandes).

RESULTADOS

Os dados sobre a correlação clínico-tomográfica estão resumidos na Tabela 1. Observamos 27 fendas nos 16 pacientes incluídos no estudo. Em relação ao tamanho das fendas, 14:27 eram fendas pequenas (Figura 1), 11:27 eram fendas grandes (Figura 1) e 2:27 eram fendas médias (Figura 2). Quanto à localização, predominaram as fendas parietais (16:27), seguidas das fronto-parieto-temporais (5:27). Em relação à lateralidade, predominaram as fendas bilaterais (Figuras 1, 2 e 3) em 10:16 pacientes, sendo 5:10 pacientes com fendas de lábios abertos e 5:10 pacientes com fendas de lábios abertos e fechados (Figura 3). Dos seis pacientes com fendas unilaterais (Figura 4), cinco apresentavam fendas de lábios abertos.

Observamos calcificações periventriculares (Figura 4) em 3:16 pacientes, e todos apresentaram sorologias negativas para infecções congênitas do grupo TORCH – toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes.

Treze dos 16 pacientes apresentaram outras anomalias do sistema nervoso central associadas à esquizencefalia, sendo mais freqüentes a ausência de septo pelúcido (Figura 1) em 10:13 pacientes e as displasias corticais em 4:13 pacientes (Figura 5).

O atraso do desenvolvimento neuropsicomotor esteve presente em 15 pacientes e seis pacientes em idade escolar apresentavam também déficit cognitivo. O exame neurológico foi alterado em 15:16 pacientes, sendo que o sinal mais freqüente foi síndrome de liberação piramidal (tetraparesia espástica) em 11:15 pacientes. Dentre os 16 pacientes, dez apresentaram epilepsia, sendo que em 4:10 pacientes as crises tiveram início no primeiro ano de vida. O tipo de convulsão mais freqüente foi a tônico-clônica generalizada, registrada em 5:10 pacientes. A epilepsia foi de difícil controle em 6:10 pacientes.

DISCUSSÃO

A intensidade do quadro clínico apresentou relação com a área cortical afetada, tanto em nossos pacientes com fendas unilaterais como bilaterais, conforme o relatado na literatura científica especializada^(2,3,5,6). Em três de nossos pacientes, embora as fendas fossem pequenas, o quadro clínico se revelou exuberante em função da presença de outras anomalias cerebrais associadas à esquizencefalia. Assim, nossos dados sugerem que o quadro clínico também apresenta relação com a presença de outras anomalias do sistema nervoso central, corroborando as observações de Granata et al.⁽¹³⁾.

O quadro clínico foi concordante com o descrito por outros autores^(6,9,14,15), com a maioria dos pacientes apresentando déficit motor e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor^(8,9).

Observamos também que a epilepsia foi mais freqüente e mais grave nos pacientes com perda de maior área cortical, o que não foi descrito nos estudos de Barkovich e Kjos⁽⁵⁾, Granata et al.⁽¹⁴⁾ e Denis et al.⁽¹⁵⁾.

Na análise comparativa dos dados tomográficos, houve concordância com o descrito por outros autores na lateralidade⁽⁹⁾, no tipo de fenda^(5,9) e na localização e tamanho^(5,14,15). Das anomalias associadas, a ausência de septo pelúcido foi a mais freqüente, assim como o descrito por outros autores^(9,10,13).

Embora a presença da(s) fenda(s) seja determinante do quadro neurológico, em alguns casos houve discordância entre a extensão da fenda e os achados clínicos, em função da presença de outras anomalias cerebrais associadas a esquizencefalia.

REFERÊNCIAS

1. OMIM. On-line Mendelian Inheritance in Man. Johns Hopkins University [citado 15 abril 2002]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Recebido para publicação em 1/11/2005.

Aceito, após revisão, em 16/11/2005.

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• 3. Faiella A, Brunelli S, Granata T, et al A number of schizencephaly patients including 2 brothers are heterozygous for germline mutations in the homeobox gene EMX2. Eur J Hum Genet 1997;5: 186190.
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• 14. Granata T, Battaglia G, D'Incerti L, et al Schizencephaly: neuroradiologic and epileptologic findings. Epilepsia 1996;37:11851193.
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Trabalho vinculado ao Centro de Genética Médica Dr. José Carlos Cabral de Almeida/Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz/RJ e ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ. Fonte financiadora: Faperj (E-26/171.077/2002-APQ1).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Aceito
  16 Nov 2005
• Recebido
  01 Nov 2005