Considerações práticas da avaliação por imagem das mamas durante a gravidez e lactação

Entender as alterações mamárias que ocorrem durante o ciclo gravídico-puerperal é crucial para o radiologista, uma vez que as alterações fisiológicas que ocorrem neste período representam um desafio diagnóstico por determinar características peculiares^(1,2). O artigo de revisão publicado na última edição da Radiologia Brasileira⁽³⁾ aborda as alterações fisiológicas, a segurança dos métodos de imagem da mama e os principais achados das doenças mamárias que ocorrem nesta fase.

O exame físico das mamas é comprometido pelo aumento do volume, da firmeza e das nodulações das mamas, decorrentes dos estímulos hormonais⁽⁴⁾, ao passo que o aumento da densidade mamária, particularmente em mulheres jovens, dificulta tecnicamente a avaliação da mama nos exames de imagem⁽⁵⁾, podendo simular a presença de algumas doenças, bem como tornar confusa a avaliação de outras preexistentes⁽⁶⁾. Sendo assim, as alterações ocorridas na mama durante esses estados fisiológicos podem retardar o diagnóstico do carcinoma, apesar de o câncer de mama ser menos frequente nesses períodos, quando comparado com mulheres não grávidas na mesma faixa etária.

O câncer de mama relacionado à gestação compreende os casos descobertos durante a gravidez e até um ano após o parto⁽⁶⁾, apresenta comportamento biológico usualmente mais agressivo e tem o diagnóstico comumente retardado em razão das alterações fisiológicas ocorridas durante a gravidez, subvalorização de sinais e sintomas referidos⁽⁷⁾ e dificuldade na interpretação dos exames de imagem.

A ultrassonografia representou o principal método de imagem para a avaliação de lesões palpáveis e na busca por lesões malignas. A mamografia, por sua vez, apresentou menor sensibilidade, principalmente devido à alta densidade do parênquima mamário⁽⁸⁾. Entretanto, mostrou-se importante em lesões com suspeita clínica e ultrassonográfica, com risco mínimo da radiação ionizante para o feto. Nas pacientes lactantes, a mamografia deve ser preferencialmente realizada após mamada ou ordenha, visando a diminuir a densidade mamária⁽⁹⁾.

Quanto à ressonância magnética, foi evitada no período gestacional, levando-se em consideração a passagem do gadolínio para o líquido amniótico. Já no período de lactação, é útil na avaliação de algumas lesões específicas, porém, em razão do aumento da vascularização mamária, observa-se um prejuízo na real avaliação dessas lesões, podendo ser utilizada como ferramenta adicional. Nos casos de carcinomas detectáveis, os achados de imagem não diferem do câncer não relacionado à gestação⁽⁸⁾.

As biópsias percutâneas podem ser realizadas normalmente durante a gestação e lactação, preferencialmente guiadas por ultrassonografia, apesar de o risco de complicações inerentes ao procedimento ser teoricamente aumentado nas mulheres gestantes e lactantes, por conta do aumento da vascularização do parênquima mamário, produção de leite, dilatação ductal e traumas mamários inerentes à amamentação⁽⁸⁾, podendo algumas medidas serem tomadas para reduzir o número de complicações.

A maioria das alterações mamárias palpáveis durante a gravidez e lactação terão diagnóstico de doença benigna, sendo algumas específicas do período, como adenoma da lactação e galactocele, esta última representando a massa benigna mais comum da lactante⁽⁴⁾, geralmente vista após a cessação da amamentação⁽¹⁾ e cursando geralmente com regressão espontânea.

O adenoma lactacional é um tumor benigno relacionado às alterações fisiológicas do ciclo gravídico-lactacional, notadamente durante o terceiro trimestre da gravidez e a lactação⁽⁴⁾. O principal diagnóstico diferencial do adenoma lactacional é com o fibroadenoma, ressaltando-se que o adenoma regride espontaneamente após a gravidez ou cessação da lactação⁽⁶⁾. Ambos podem ser indistiguíveis nos exames de imagem, com apresentação típica ultrassonográfica de lesão com características BI-RADS 3.

O fibroadenoma é o tumor benigno mais comum no período gravídico-lactacional, sendo a maioria preexistente à gestação, porém, com identificação facilitada pelo aumento dimensional decorrente da elevação dos níveis hormonais, voltando a regredir após a interrupção da amamentação⁽⁶⁾. Os achados típicos de imagem assemelham-se aos de mulheres não grávidas não lactantes, podendo apresentar áreas císticas internas decorrentes de hiperplasia secretória e alterações lactacionais, com acúmulo interno de leite simulando a galactocele.

A mastite é um processo inflamatório da mama, causado ou não por infecção, e o abscesso é geralmente a sua complicação, definida como uma coleção purulenta. A mastite raramente ocorre na gravidez, porém, é relativamente comum durante a lactação, ocorrendo em aproximadamente 10% das lactantes, em geral nas primeiras seis semanas do pós- parto⁽¹⁰⁾, devido a ocorrência de fissuras mamárias, estase do leite, obstrução de ductos e ingurgitamento mamário⁽⁸⁾. Seu diagnóstico é clínico, reservando-se os exames de imagem, sendo a ultrassonografia o método de eleição, para os casos complicados em que há suspeita de abscesso ou nos casos refratários ao tratamento⁽⁴⁾.

A mastite granulomatosa idiopática é uma rara condição inflamatória e crônica da mama, comumente associada a pacientes no ciclo gravídico-lactacional, geralmente dentro dos primeiros seis anos após a gestação⁽¹¹⁾. A hipótese autoimune tem sido aventada, porém, a causa definitiva permanece incerta. As manifestações clínicas e radiológicas são variáveis e inespecíficas, podendo às vezes sugerir malignidade, determinando um grande desafio diagnóstico para esta entidade⁽¹¹⁾. Assim, a investigação por estudo anatomopatológico é determinante, o qual demonstra granulomas não caseosos lobulares⁽¹¹⁾, fazendo diagnóstico diferencial com outras doenças como tuberculose, infecções fúngicas, sarcoidose e granulomatose de Wegener.

Em suma, por todos os aspectos expostos, é necessária uma compreensão adequada das alterações fisiológicas e das lesões mamárias benignas comuns nesses períodos, para diferenciar do câncer de mama associado à gravidez. Com isso, o atraso diagnóstico é evitado, possibilitando uma abordagem segura e satisfatória, contribuindo para um tratamento mais eficaz.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2021
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2021