Hepatocarcinoma exofítico em fígado não cirrótico simulando tumor mesenquimal

Sr. Editor,

Mulher de 26 anos de idade foi atendida com história de cinco meses de dor epigástrica, náuseas e vômitos. Apresentou perda ponderal de 7 kg no mês anterior. No exame clínico foi palpada uma massa volumosa na região epigástrica.

A ressonância magnética (RM) (Figuras 1A, 1B e 1C) demonstrou lesão localizada no epigástrio, expansiva, sólida, encapsulada, heterogênea, de contornos lobulados, medindo aproximadamente 25 × 20 × 12 cm, volume de 3.120 cm³, com focos de permeio de hipersinal em T2 e hipossinal em T1, comprimindo corpo e cauda do pâncreas, veia esplênica, fundo gástrico e lobo esquerdo do fígado. A lesão apresentou discreto realce heterogêneo pelo meio de contraste paramagnético. Exames laboratoriais, incluindo alfa-fetoproteína, mostraram resultados dentro dos limites da normalidade.

Figura 1
A,B: RM aquisição FIESTA com supressão de gordura, cortes axial e coronal. Lesão expansiva sólida localizada no epigástrio, encapsulada (cabeça de seta), heterogênea, de contornos lobulados, com áreas hiperintensas (seta) compatíveis com áreas de necrose. C: RM aquisição T1 com supressão de gordura após infusão intravenosa de contraste paramagnético. Impregnação difusa e heterogênea da massa tumoral pelo contraste paramagnético. Áreas sem impregnação compatíveis com área de necrose (seta). D: Exame macroscópico. Espécime recebido em formalina, designado como produto de hepatectomia esquerda, consta de fragmento de fígado que pesou 2.354 g e mediu 23 × 17 × 11 cm, de formato irregular, superfície externa acastanhada, lisa e com área cruenta que mediu 10 × 6 cm.

A paciente foi submetida a procedimento cirúrgico, em que se realizou hepatectomia do lobo esquerdo e ressecção da massa tumoral (Figura 1D). O exame anatomopatológico revelou carcinoma hepatocelular grau II de Edmondson-Steiner, multifocal, com componentes macrotrabeculares, pseudoacinar e células claras (hepatocarcinoma moderadamente diferenciado).

O hepatocarcinoma é o tumor primário mais comum do fígado⁽¹⁾, embora outros tipos histológicos sejam relatados^(2-5). O hepatocarcinoma ocorre tipicamente em pacientes cirróticos, porém, cerca de 20% dos casos se manifestam em pacientes sem cirrose hepática⁽⁶⁾. Apresenta picos de incidência na segunda e na sétima décadas de vida, acometendo duas vezes mais homens do que mulheres⁽⁶⁾. Apesar de apresentar aspecto variável na RM, tipicamente é hiperintenso ou isointenso em T2 e hipointenso em T1^(7,8). Após administração do contraste paramagnético, apresenta realce intenso na fase arterial e hipossinal nas fases portal e de equilíbrio, caracterizando padrão de washout do meio de contraste⁽⁹⁾. Os tumores com mais de 1,5 cm habitualmente apresentam cápsula fibrosa que aparece como uma banda hipointensa nas fases tardias^(8,9). Eventualmente, pode manifestar-se como grande massa solitária^(1,8).

O hepatocarcinoma exofítico/pedunculado é muitíssimo raro⁽¹⁰⁾. Um estudo demonstrou que esse tipo de tumor representa 0,24% a 3,0% de todos os casos de hepatocarcinoma no Japão⁽¹¹⁾. Apresenta-se de maneira atípica, como massa extra-hepática nos exames de imagem, simulando outro tipo de tumor primário⁽¹²⁾. Um outro estudo descreve sete casos de pacientes que apresentavam massas extra-hepáticas à tomografia computadorizada, simulando tumor de origem primária extra-hepática, nos quais o diagnóstico correto de hepatocarcinoma exofítico foi firmado apenas após biópsia percutânea, ressecção cirúrgica ou necropsia⁽¹³⁾.

Neste nosso relato descrevemos uma paciente jovem, sem antecedentes de doença hepática prévia ou fatores de risco conhecidos para cirrose hepática, com níveis séricos de alfa-fetoproteína normais, que apresentava volumosa massa epigástrica com padrão hipovascular de contrastação, em contato com o fígado. Os principais diagnósticos considerados foram sarcoma mesentérico e variante epitelioide de tumor estromal gastrintestinal. Em conformidade com outros estudos já publicados, a análise dos dados clínicos e das imagens obtidas pela RM não foi suficiente para indicar o diagnóstico correto.

O diagnóstico de hepatocarcinoma exofítico é difícil. Portanto, devemos considerar esta possibilidade diagnóstica nos casos que se apresentam como massa volumosa em contato com a superfície hepática, mesmo nos pacientes que não tenham fatores de risco para essa afecção⁽¹⁴⁾.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2017