Papel da imagem na indicação da eletroporação irreversível no manejo terapêutico do adenocarcinoma de pâncreas

Luiz Tenório Siqueira de Brito Correspondência: Dr. Luiz Tenório Siqueira de Brito. Departamento de Radiologia - Hospital Vila Nova Star. Rua Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 126, Vila Nova Conceição. São Paulo, SP, Brasil, 04544-000. E-mail: luiz.bsiqueira@oncologiador.com.br.

Hospital Vila Nova Star, Rede D’Or, São Paulo, SP, Brasil

http://orcid.org/0000-0002-9013-666X

Correspondência: Dr. Luiz Tenório Siqueira de Brito. Departamento de Radiologia - Hospital Vila Nova Star. Rua Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 126, Vila Nova Conceição. São Paulo, SP, Brasil, 04544-000. E-mail: luiz.bsiqueira@oncologiador.com.br.

Figuras (11)
Tabelas (3)

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Figura 1
Representação ilustrativa do Sistema Internacional de Classificação Oncológica baseado na avaliação por imagem do tumor, linfonodos e metástases - TNM/AJCC(²2 Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., editors. AJCC cancer staging manual. 8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2017.). (TC, tronco celíaco; AMS, artéria mesentérica superior; AHC, artéria hepática comum; M0, ausência de metástases; M1, metástases a distância).

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Figura 2
EPI intraoperatória.

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Figura 3
Anatomia vascular relevante para o adenocarcinoma de pâncreas.

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Figura 4
Reconstrução em projeção axial de intensidade máxima de TC de abdome com contraste demonstra lesão tumoral pancreática em homem de 61 anos. Há contato (< 180°) da lesão com a artéria mesentérica superior (SMA) e amputação da artéria pancreatoduodenal inferior (IPDA), primeiro ramo da SMA. Doença limítrofe (borderline). A EPI foi empregada como técnica adjuvante no intraoperatório.

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Figura 5
TC de abdome contrastada, axial, fase arterial, mostra lesão do corpo pancreático em homem de 78 anos. Destaca-se comparativo entre aspectos de imagem da aquisição com protocolo dual energy, retratando o envolvimento (> 180°) do tronco celíaco e contato marginal com a aorta abdominal. Doença irressecável. A técnica dual energy aumenta o contraste entre diferentes tecidos mediante processamento conjunto de aquisições em diferentes voltagens. Os benefícios sobre a técnica convencional incluem melhor diferenciação entre tumor e parênquima pancreático sadio, avaliação vascular otimizada, redução dos artefatos de atenuação do feixe tomográfico determinados por materiais metálicos (por exemplo, clipes cirúrgicos e stents biliares) e ganho na qualidade de imagem em casos em que a aquisição foi subótima (por exemplo, função renal ou cardíaca reduzida, alterando a dinâmica de circulação do contraste iodado na corrente sanguínea). A EPI foi realizada como procedimento único.

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Figura 6
TC de abdome contrastada em plano axial, projeção de intensidade máxima, revela tumor (T) de corpo pancreático em mulher de 69 anos, com envolvimento (> 180°) do tronco celíaco e da artéria hepática comum. Doença irressecável. Envolvimento da artéria esplênica com afilamento de calibre e trombose da veia esplênica também são observados. A EPI foi empregada como procedimento exclusivo, em associação a quimiorradioterapia.

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Figura 7
TC de abdome contrastada em fase portal (A) e ressonância magnética do abdome em aquisição contrastada volumétrica 3D T1 fat-sat (B), ambas em plano axial, mostram o contato (< 180°) da lesão (T) na cabeça pancreática com a junção esplenomesentérica (EMJ) em mulher de 67 anos. Há afilamento focal e irregularidades dos seus contornos. Doença limítrofe (borderline). EPI adjuvante foi realizada no momento intraoperatório.

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Figura 8
TC de abdome sem contraste iodado intravenoso demonstra lesão expansiva da cauda pancreática, determinando envolvimento da artéria esplênica e oclusão da veia esplênica e veia renal esquerda. Doença ressecável. A paciente, de 89 anos, apresentava status desfavorável, com múltiplas comorbidades, sendo a cirurgia contraindicada por elevado risco cirúrgico. Como alternativa terapêutica, recorreu-se à EPI guiada por TC como procedimento exclusivo, associado a quimioterapia.

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Figura 9
TC de abdome contrastada em fase portal, plano axial, de homem de 69 anos apresentando tumor pancreático centrado na cabeça e processo uncinado. Há envolvimento extenso de estruturas anatômicas locais, destacando-se a parede gástrica e a terceira porção duodenal. Havia, ainda, envolvimento > 180° da artéria mesentérica superior e da artéria hepática comum, além de metástases hepáticas. Doença irressecável. O envolvimento das paredes de vísceras ocas representa contraindicação à EPI (risco de perfuração). Neste caso, foi possível realizar a EPI exclusiva guiada por TC com base na confirmação por estudo de eco- EDA de que infiltração parietal era segmentar, havendo integridade de algumas camadas. Embora seja uma característica que não integra os critérios do TNM/AJCC-8, relatos na literatura apontam que o envolvimento duodenal ou gástrico é fator isolado com impacto na sobrevida da doença(¹¹11 Dal Molin M, Blackford AL, Siddiqui A, et al. Duodenal involvement is an independent prognostic factor for patients with surgically resected pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2017;24:2379-86.).

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Figura 10
TC abdominal contrastada no plano axial mostra tumor (T) da cabeça pancreática em homem de 79 anos com extenso envolvimento anatômico local, destacando-se infiltração da segunda porção duodenal e artérias hepáticas comum e própria. A ultrassonografia endoscópica pôde ajudar na avaliação da infiltração das camadas parietais do duodeno, o que representa uma contraindicação para EPI. Adicionalmente, observa-se obstrução das vias biliares, uma complicação ocasionalmente observada na doença e que requer tratamento mandatório com prótese biliar antes da realização do procedimento de EPI, por conta do risco de agravamento do quadro obstrutivo em decorrência do edema gerado pelo procedimento.

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Figura 11
Fluxograma de condutas no ACDP, destacando-se o papel da EPI. (QTN, quimioterapia neoadjuvante; RT, radioterapia).

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Tabela 1
Classificação do ACDP em estágios, baseada no Sistema Internacional de Classificação Oncológica do American Joint Committee on Cancer, 8ª edição(²2 Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., editors. AJCC cancer staging manual. 8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2017.).

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Tabela 2
Classificação cirúrgica e critérios de ressecabilidade no câncer de pâncreas(¹1 Kulkarni NM, Soloff EV, Tolat PP, et al. White paper on pancreatic ductal adenocarcinoma from society of abdominal radiology’s disease-focused panel for pancreatic ductal adenocarcinoma: Part I, AJCC staging system, NCCN guidelines, and borderline resectable disease. Abdom Radiol (NY). 2020;45:716-28.).

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Tabela 3
Proposta de Fromer et al.(⁹9 Fromer MW, Hawthorne J, Philips P, et al. An improved staging system for locally advanced pancreatic cancer: a critical need in the multidisciplinary era. Ann Surg Oncol. 2021;28:6201-10.) para classificação do ACDP localmente avançado (estádio III), analisada em conjunto com a aplicabilidade da EPI no manejo terapêutico (proposta dos autores deste ensaio).

Categoria	Estadiamento do ACDP
Categoria	IA	IB	IIA	IIB	III	III	IV
T	T1	T2	T3	T1-T3	T4	T1-T4	T1-T4
N	N0	N0	N0	N1	N0-N2	N2	N0-N2
M	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M1

	Estruturas vasculares		Ressecável	Limítrofe (borderline)	Irreessecável
Estruturas vasculares	Venosa	Veia porta/veia mesentérica superior	Sem contato Contato < 180° sem irregularidades de contornos	Contato > 180° Contato < 180° com deformidade/ trombose, passível de ressecção ou reconstrução Contato com a veia cava inferior	Envolvimento não ressecável ou não passível de reconstrução Contato com ramos de drenagem jejunais proximais
	Arterial	Artéria hepática comum	Ausência de contato tumoral	Contato, sem extensão ao tronco celíaco ou à bifurcação das hepáticas	Extensão ao tronco celíaco/ bifurcação das hepáticas
		Tronco celíaco	Ausência de contato tumoral	Sem contato (cabeça) Contato < 180° (corpo/cauda)	Contato > 180°^f
		Artéria mesentérica superior	Sem contato tumoral	Contato < 180°	Contato > 180° Contato com o primeiro ramo jejunal da artéria mesentérica superior
		Aorta	Sem contato tumoral	Ausência de contato tumoral	Qualquer contato
		Variantes anatômicas^* * Contato do tumor com variantes anatômicas arteriais pode ser considerado limítrofe a depender da experiência dos cirurgiões de cada centro de referência.	Nenhuma	Artéria hepática acessória direita ou de origem aberrante (grau de contato variável)^* * Contato do tumor com variantes anatômicas arteriais pode ser considerado limítrofe a depender da experiência dos cirurgiões de cada centro de referência.	-
Outras estruturas		-	-	-	Metástases (inclusive linfonodos a distância)

Parâmetro	Classificação proposta por Fromer et al.(⁹9 Fromer MW, Hawthorne J, Philips P, et al. An improved staging system for locally advanced pancreatic cancer: a critical need in the multidisciplinary era. Ann Surg Oncol. 2021;28:6201-10.)				Aplicabilidade da EPI (sugestão dos autores)
Parâmetro	Envolvimento arterial (> 180°)	Subclassi- ficação	Potencial de ressecabilidade		Aplicabilidade da EPI	Objetivo
Com/sem envolvimento venoso (veia porta/veia mesentérica superior) passível de reconstrução	Tronco celíaco e/ou artéria hepática comum	IIIa	Possível (Appleby modificado)^* * Appleby modificado: ressecção em bloco do tronco celíaco com anastomose da artéria hepática comum com a artéria gastroduodenal para manutenção dos fluxos hepático e gastroduodenal. Comumente, há ressecção do pâncreas distal e baço.	⇒	EPI intraoperatória	Ressecção com margens livres
	Artéria mesentérica superior	IIIb1	Baixo^†	⇒	EPI intraoperatória ou exclusiva	Ressecção com margens livres Controle local, impacto positivo em morbimortalidade
	Tronco celíaco + artéria mesentérica superior	IIIb2	Muito baixo, casos selecionados^‡	⇒	EPI intraoperatória ou exclusiva
Com envolvimento venoso (veia porta/veia mesentérica superior) não reconstrutível	Sem envolvimento arterial	IIIc1	Não viável^§ § A complexidade cirúrgica representada pelo envolvimento multivascular nessas situações torna inviável a recomendação de ressecção, exceto sob circunstâncias de investigação científica/experimental.	⇒	EPI exclusiva	Controle local, impacto positivo em morbimortalidade
	Tronco celíaco	IIIc2
	Artéria mesentérica superior	IIIc3
	Tronco celíaco + artéria mesentérica superior	IIIc4

[1] Correspondência: Dr. Luiz Tenório Siqueira de Brito. Departamento de Radiologia - Hospital Vila Nova Star. Rua Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 126, Vila Nova Conceição. São Paulo, SP, Brasil, 04544-000. E-mail: luiz.bsiqueira@oncologiador.com.br.

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Papel da imagem na indicação da eletroporação irreversível no manejo terapêutico do adenocarcinoma de pâncreas

Resumo