Hemobilia em paciente com fístula arteriobiliar após contusão hepática

Sr. Editor,

Paciente masculino, 25 anos, com história de trauma abdominal fechado (acidente motociclístico) e apresentando dor abdominal. Tomografia computadorizada (TC) do abdome total com contraste venoso mostrou contusão hepática grau II no lobo hepático direito. Optou-se por tratamento conservador devido a estabilidade hemodinâmica, mas o paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica. Laparotomia exploradora demonstrou lesão hepática tipo mosaico, que foi tratada com hepatorrafia. O paciente recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório, estável e orientado, mas retornou 17 dias depois com dor abdominal após alimentação copiosa, associada a vômitos sanguinolentos volumosos e choque hipovolêmico. Foi realizada angiotomografia de abdome (Figura 1), que demonstrou pseudoaneurisma da artéria hepática direita, em estreita relação com a área de contusão hepática, e conteúdo espontaneamente hiperdenso no interior da vesícula biliar, sugerindo fístula arteriobiliar. Endoscopia digestiva alta (EDA) mostrou coágulo e sangramento ativo na papila de Vater. Arteriografia realizada em outro serviço confirmou o pseudoaneurisma na artéria hepática direita no sub-ramo do segmento hepático V, com extravasamento de contraste sugestivo de ruptura. Foi realizada a embolização.

Figura 1
A: TC sem contraste, corte axial, mostrando material espontaneamente hiperdenso no interior da vesícula biliar, de possível natureza hemática. B: TC, corte axial em MIP, após contraste venoso, mostrando lesão arterial de permeio à contusão hepática local de provável comunicação entre a artéria e o ducto biliar. C: Reconstrução volumétrica (fase arterial) demonstrando pseudoaneurisma/ extravasamento de contraste em ramo da artéria hepática direita (seta). D: Arteriografia com embolização e exclusão total do pseudoaneurisma e da ruptura arterial, com sucesso angiográfico final.

A hemobilia é uma afecção incomum e faz parte do diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva alta⁽¹⁾. Existem várias causas de hemobilia, como traumas iatrogênico e acidental, litíase biliar, inflamação, malformações vasculares e tumores⁽²⁾. As manifestações clínicas da hemobilia são determinadas pela quantidade e velocidade da hemorragia no trato biliar. Caracteriza-se por icterícia, dor no hipocôndrio direito e hemorragia digestiva, que pode variar desde anemia secundária a sangramento crônico ou sangramento maciço com hipotensão, podendo desenvolver-se vários meses após o trauma^(4,5).

O aperfeiçoamento das técnicas radiológicas tem sido fundamental no diagnóstico e tratamento da hemobilia, sobretudo em casos de pseudoaneurisma traumático⁽³⁾. Em pacientes com hemorragia digestiva alta, a EDA é o exame de escolha, podendo identificar coágulos sanguíneos na ampola de Vater e descartar outras causas de sangramento. A ultrassonografia é útil, rápida e constitui método efetivo não invasivo para detectar a hemobilia, podendo mostrar coágulos ou material ecogênico intraluminal em árvore biliar ou vesícula. A TC com contraste venoso (fase arterial) pode detectar pseudoaneurismas, obstrução de ducto biliar comum, e identificar cavidades intra-hepáticas que podem requerer desbridamento cirúrgico⁽³⁾.

A angiografia hepática é o procedimento diagnóstico de escolha nos casos de sangramento digestivo severo com risco de morte, permitindo a embolização seletiva de ramos vasculares apropriados, preservando máxima função do parênquima hepático. A embolização arterial transcateter serve como tratamento isolado ou para tornar o paciente hemodinamicamente estável para a cirurgia definitiva, diminuindo a morbimortalidade^(6,7).

Atualmente, a embolização da artéria hepática tem sido o tratamento padrão ouro, em virtude de 80-100% de sucesso no controle do sangramento e dos baixos índices de morbimortalidade^(2,8). Há, no entanto, relatos de necrose hepática fatal e formação de abscesso intra-hepático após a embolização⁽⁸⁾. A falha técnica pode ocorrer em casos de origem anômala da artéria hepática ou cirurgia prévia, tortuosidade vascular, ligadura prévia de vaso proximal. No presente caso, o paciente foi submetido a embolização seletiva transcateter e permaneceu em controle ambulatorial, sem dor abdominal e com resolução da hemobilia.

REFERENCES

• ¹
  Cho CJ, Kim YG, Lee SG, et al. Inflammatory and noninflammatory vascular disease causing hemobilia. J Clin Rheumatol. 2011;17:138-41.
• ²
  Xu ZB, Zhou XY, Peng ZY, et al. Evaluation of selective hepatic angiography and embolization in patients with massive hemobilia. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:254-8.
• ³
  Queiroz HMC, Costa FA, Campos Junior MM, et al. Arterial embolization in the treatment of hemobilia after hepatic trauma: a case report. Radiol Bras. 2012;45:63-4.
• ⁴
  Dobbins JM, Rao PM, Novelline RA. Posttraumatic hemobilia. Emergency Radiology. 1997;4:180-3.
• ⁵
  Wani NA, Gojwari TA, Khan NA, et al. Hemobilia in a child due to right hepatic artery pseudoaneurysm: multidetector-row computed tomography demonstration. Saudi J Gastroenterol. 2011;17:152-4.
• ⁶
  Fontes CER, Mardegan MJ, Prado Filho OR, et al. Tratamento não operatório de hemobilia por ferimento de arma branca - relato de caso. GED Gastroenterol Endosc Dig. 2013;32:57-9.
• ⁷
  Sandblom P. Why should every physician know about hemobilia? West J Med. 1991;155:660.
• ⁸
  Forlee MV, Krige JE, Welman CJ, et al. Haemobilia after penetrating and blunt liver injury: treatment with selective hepatic artery embolisation. Injury. 2004;35:23-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2018