Avaliação pré-operatória das cavidades paranasais por tomografia computadorizada: o que o médico deve saber? - ensaio iconográfico

Resumo

A introdução da cirurgia endoscópica sinusal funcional na década de 80 proporcionou uma mudança drástica no tratamento de pacientes com rinossinusite, melhorando a qualidade de vida mediante a retirada de processos patológicos ou variações anatômicas que provocam obstrução nas vias de drenagem dos seios paranasais. Porém, apesar do uso rotineiro da tomografia computadorizada na avaliação anatômica dos seios paranasais, a maioria dos laudos radiológicos ainda carece de informações que orientem o planejamento cirúrgico. O objetivo deste ensaio iconográfico é demonstrar, por meio de tomografia computadorizada, as principais variações anatômicas dos seios paranasais, cujo reconhecimento é fundamental para o planejamento pré-operatório, a fim de evitar falhas terapêuticas e iatrogenias.

Unitermos:
Tomografia computadorizada; Seios paranasais; Rinite; Sinusite

Abstract

The introduction of functional endoscopic sinus surgery in the 1980s brought about a drastic change in the treatment of patients with rhinosinusitis, improving quality of life through the removal of pathological processes or anatomical variations that obstruct the drainage pathways of the paranasal sinuses. However, despite the routine use of computed tomography in the anatomical evaluation of the paranasal sinuses, most radiological reports still do not provide sufficient information to guide the surgical planning. The objective of this pictorial essay was to demonstrate, through computed tomography, the main anatomical variations of the paranasal sinuses, the recognition of which is fundamental for preoperative planning, in order to avoid treatment failure and iatrogenic complications.

Keywords:
Tomography, X-ray computed; Paranasal sinuses; Rhinitis; Sinusitis

INTRODUÇÃO

A cirurgia endoscópica sinusal funcional, introduzida na década de 80, implicou uma mudança drástica no tratamento de pacientes com rinossinusite recorrente/refratária, proporcionando alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida em mais de 75% dos pacientes^(1,2). O objetivo é retirar processos patológicos ou variações anatômicas que causam obstrução nas vias de drenagem dos seios paranasais, tendo como principais alvos o complexo ostiomeatal e o recesso frontal, frequentemente incluindo uncinectomia e antrostomia maxilar, podendo também incluir turbinectomia/turbinoplastia, etmoidectomia e sinusotomia frontal⁽¹⁾.

O risco de complicações na cirurgia endoscópica sinusal funcional é raro, ocorrendo em apenas 0,36-1,3%, sendo mais frequente em pacientes com histórico prévio desse procedimento e quanto mais extensa é a intervenção cirúrgica^(1,3,4). As complicações mais graves são as lesões da artéria etmoidal anterior, do nervo óptico, do ducto do nasolacrimal e a formação de fístula liquórica^(1,3,4).

Com os avanços observados recentemente nas técnicas de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética, os estudos de imagem ganharam grande importância na avaliação das doenças que acometem a cabeça e o pescoço^(5-10). Apesar do uso rotineiro da TC na avaliação anatômica dos seios paranasais, um recente estudo demonstrou que 75% dos laudos radiológicos acrescentam poucas informações em termos de decisões terapêuticas^(1,11). O objetivo deste ensaio é demonstrar, por meio da TC, as principais variações anatômicas dos seios da face, relacionadas ao planejamento cirúrgico.

AVALIAÇÃO DO PROCESSO UNCINADO

O processo uncinado é uma extensão superior da parede lateral do nariz e importante estrutura anatômica para o recesso frontal, orientando a sua drenagem. Variações da sua inserção são classificadas por Landsberg- Friedman⁽¹²⁾ em:

• Tipo I - Inserção na lâmina papirácea (Figura 1).

  Figura 1
  TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a inserção dos processos uncinados nas lâminas papiráceas (setas), configurando tipo I da classificação de Landsberg-Friedman.
  

• Tipo II - Inserção na parede posterior da célula de agger nasi.

• Tipo III - Inserção na lâmina papirácea e na junção do corneto médio com a placa cribriforme (Figura 2).

  Figura 2
  TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a inserção do processo uncinado direito na lâmina papirácea (cabeça de seta preta) e na junção do corneto médio com a placa cribriforme (cabeça de seta branca), configurando tipo III da classificação de Landsberg-Friedman; processo uncinado à esquerda com inserção na base do crânio (seta branca), configurando tipo V da classificação de Landsberg-Friedman.
  

• Tipo IV - Inserção na junção do corneto médio com a placa cribriforme (Figura 3).

  Figura 3
  TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a inserção dos processos uncinados na junção dos cornetos nasais médios com as placas cribriformes (setas), configurando tipo IV da classificação de Landsberg-Friedman.
  

• Tipo V - Inserção na base do crânio (Figura 2).

• Tipo VI - Inserção no corneto médio (Figura 4).

  Figura 4
  TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a inserção do processo uncinado direito no corneto nasal médio (seta), configurando tipo VI da classificação de Landsberg-Friedman.
  

Manipulação inadvertida em inserções dos tipos I ou III pode provocar lesão da lâmina papirácea, com herniação do conteúdo orbitário e hematoma orbitário; já a manipulação inadvertida de inserções na base do crânio (tipos III, IV e V) pode provocar fístulas liquóricas⁽¹⁾.

É importante ainda citar quando há hipopneumatização ou atelectasia do seio maxilar, uma vez que pode provocar desvio lateral do processo uncinado e aposição com a parede medial da órbita (Figura 5)⁽¹⁾.

Figura 5
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando atelectasia do seio maxilar esquerdo, provocando desvio lateral do processo uncinado e aposição com a parede medial da órbita (seta).

PROFUNDIDADE DA FOSSA OLFATÓRIA

A classificação de Keros utiliza a reformatação coronal na TC para avaliar a profundidade da fossa olfatória em relação ao teto do etmoide, tomando como referência o comprimento da lamela lateral da placa cribriforme (Figura 6). Quanto maior a profundidade, maior a chance de lesão da fossa olfatória durante o procedimento cirúrgico, principalmente quando realizada turbinectomia e etmoidectomia, com consequente risco de fístula liquórica e prejuízo do olfato^(1,12,13).

Figura 6
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando simetria quanto a profundidade e inclinação das fossas olfatórias (setas), que mediam aproximadamente 7,5 mm, configurando Keros tipo III.

• Tipo I - Profundidade máxima da fossa olfatória até 3 mm.

• Tipo II - Profundidade máxima da fossa olfatória maior que 3 mm e até 7 mm; mais comum.

• Tipo III - Profundidade máxima da fossa olfatória maior que 7 mm.

É importante ainda relatar a presença de assimetrias na inclinação das fossas olfatórias (Figura 7)^(1,12,13).

Figura 7
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a assimetria das fossas olfatórias (setas).

ARTÉRIA ETMOIDAL ANTERIOR

A artéria etmoidal anterior é responsável pela irrigação das células etmoidais anteriores, do seio frontal, do terço anterior do septo nasal e da parede lateral do nariz, penetrando na fossa olfatória através da lamela lateral da lâmina crivosa pelo chamado sulco etmoidal anterior, local de maior fragilidade de toda a base anterior do crânio.

Mais bem avaliada no plano coronal na TC, os principais reparos anatômicos para a sua localização são o entalhe medial da órbita (forame etmoidal anterior) e o sulco etmoidal anterior na parede lateral das fossas olfatórias (Figura 8)^(1,14). O conhecimento da sua localização evita possíveis hemorragias durante o ato operatório, que ocorre mais frequentemente quando há células etmoidais supraorbitárias, estando a artéria etmoidal anterior mais exposta^(1,14).

Figura 8
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando as artérias etmoidais anteriores (setas). Neste caso, não havia presença de células supraorbitárias.

DEISCÊNCIA DA LÂMINA PAPIRÁCEA

A lâmina papirácea é uma fina camada óssea do etmoide que forma a parede medial da órbita, sendo mais bem avaliada nos planos coronal e axial na TC. Quando ocorre deiscência, a margem óssea é deslocada medialmente para as células etmoidais, com insinuação de gordura orbitária e, ocasionalmente, até porções do músculo reto medial (Figura 9). Tal alteração pode ser confundida com septação etmoidal durante o ato cirúrgico e aumentar o risco de penetração intraoperatória⁽¹⁾.

Figura 9
TC, janela óssea, corte axial, demonstrando deiscência da lâmina papirácea (seta).

CÉLULA ETMOIDAL INFRAORBITÁRIA (CÉLULA DE HALLER)

São células etmoidais que se pneumatizam inferiormente ao assoalho orbitário, estendendo-se do labirinto etmoidal para o interior do seio maxilar (Figura 10), podendo causar obstrução com consequente predisposição a sinusopatias^(1,12,15). Manipulação inadvertida pode lesar a lâmina papirácea⁽¹⁾.

Figura 10
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando células de Haller bilaterais (setas), mais evidentes à direita, com insinuação para o interior dos seios maxilares, reduzindo a amplitude dos infundíbulos etmoidais.

CÉLULAS FRONTAIS (CÉLULAS DE KUHN)

São células etmoidais intimamente relacionadas às células de agger nasi, encontradas em 20-30% dos pacientes, sendo divididas em quatro tipos^(1,12,16):

• Tipo I - Célula única, localizada acima da célula do agger nasi e inferiormente ao assoalho do seio frontal.

• Tipo II - Duas ou mais células etmoidais anteriores que se pneumatizam acima da célula do agger nasi, podendo ter extensão até o interior do seio frontal.

• Tipo III - Célula etmoidal anterior única que, devido ao seu grande volume, se pneumatiza acima da célula do agger nasi, estendendo-se para o interior do seio frontal (Figura 11).

  Figura 11
  TC, janela óssea, corte sagital, demonstrando célula etmoidal anterior única de grande volume (setas), estendendo-se para o interior do seio frontal e localizada acima da célula de agger nasi (cabeça de seta).
  

• Tipo IV - Rara, vista apenas em 2,4% das pessoas⁽¹¹⁾, é uma célula isolada localizada no interior do seio frontal.

Sinusopatia frontal é mais prevalente em pacientes com células frontais dos tipos III e IV do que naqueles sem células frontais⁽¹⁾.

CÉLULA INTERSINUS FRONTAL

Pneumatização da lamela óssea (septo) entre os seios frontais (Figura 12), podendo ser equivocadamente confundida, durante o ato cirúrgico, com o seio frontal. Além disso, podem predispor à formação de mucoceles.

Figura 12
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando célula intersinus frontal (setas).

CÉLULAS ESFENOETMOIDAIS (CÉLULAS DE ONODI)

Constituem células etmoidais posteriores que migraram para o aspecto superolateral do seio esfenoide, mantendo íntima relação com o nervo óptico e sendo mais bem avaliadas no plano coronal na TC (Figura 13)^(1,16). Manipulação inadvertida, principalmente durante etmoidectomia posterior, pode provocar lesão do nervo óptico em correspondência^(1,12,16).

Figura 13
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando célula esfenoetmoidal esquerda (seta). Notar a íntima relação com o nervo óptico esquerdo (cabeça de seta).

PNEUMATIZAÇÃO DOS SEIOS ESFENOIDAIS

Recessos pterigoides consistem na pneumatização dos recessos laterais dos seios esfenoidais (Figura 14), predispondo a lesões no forame redondo e no canal vidiano caso haja manipulação cirúrgica inadvertida⁽¹⁾. É importante ainda a avaliação da pneumatização dos seios esfenoidais com relação à sela turca e o clivo, por meio de reformatações no plano sagital da TC, com a variante selar (pneumatização estendendo-se inferior e posteriormente à sela turca) aumentando o risco de perfuração e acesso intracraniano inadvertido (Figura 15)⁽¹⁾.

Figura 14
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando recesso pterigoide esquerdo (seta branca grossa), mantendo íntima relação com o forame redondo (cabeça de seta preta) e o canal vidiano (cabeça de seta branca). Notar a ausência de pneumatização do recesso pterigoide à direita (seta branca fina).

Figura 15
TC, janela óssea, corte sagital. Notar a pneumatização do seio esfenoidal estendendo-se inferior e posterior à sela turca (seta preta), configurando a variante selar. Dorso da sela turca (cabeça de seta branca).

É importante, ainda, a pesquisa de deiscência do canal carotídeo, assim como insinuação deste para o interior dos seios esfenoidais⁽¹⁾. A presença de septo intersinus esfenoidal aderido ao canal carotídeo deve ser reportada⁽¹⁾.

ALTERAÇÕES DOS CORNETOS NASAIS

Pneumatização dos cornetos nasais médios (Figura 16) e aspecto paradoxal (Figura 17) desses cornetos podem estreitar o meato médio e causar desvio lateral do processo uncinado, com consequente redução da amplitude do infundíbulo etmoidal⁽¹⁾.

Figura 16
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a pneumatização das porções lamelar e bulbosa dos cornetos nasais médios (setas).

Figura 17
TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando o aspecto paradoxal do corneto nasal médio direito (seta). Observar, ainda, o septo nasal apresentando acentuado esporão ósseo à esquerda (cabeça de seta).

CONCLUSÃO

A TC é uma ferramenta muito útil para avaliação dos seios da face e suas variações anatômicas, podendo acrescentar informações fundamentais para o diagnóstico e planejamento terapêutico. O radiologista deve estar atento às suas indicações, a fim de poder contribuir para a adequada decisão clínica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Abr 2019
• Data do Fascículo
  Mar-Apr 2019

Histórico

• Recebido
  18 Maio 2017
• Aceito
  01 Jun 2017