Contribuição da tomografia computadorizada no estadiamento do carcinoma de células escamosas da supraglote

Resumos

OBJECTIVE: The present study was aimed at evaluating the role of computed tomography in the local clinical staging of supraglottic tumors according to the TNM classification, as well as the interobserver agreement on the detection of the tumor extent. MATERIALS AND METHODS: Thirty-nine dossiers of inpatients of Hospital Heliópolis with supraglottic squamous cell carcinoma in the period between 1988 and 1998 were retrospectively evaluated. CT studies were individually analyzed by two radiologists. The kappa test was utilized for evaluating the interobserver agreement. RESULTS: Computed tomography has played a decisive role in the upstaging of 38.5% of cases, as a result of a deep tumor extent undetected at clinical examination. CONCLUSION: Interobserver agreement was considered as excellent for vocal folds and subglottis; good for supraglottic, paraglottic and preepiglottic spaces, thyroid and cricoid cartilages and for extralaryngeal tumor extension; and regular for the base of the tongue.

Laryngeal neoplasms; Squamous cell carcinoma; Computed tomography; Tumors staging

ARTIGO ORIGINAL

Contribuição da tomografia computadorizada no estadiamento do carcinoma de células escamosas da supraglote^*

Antonio Gilson Monte Aragão Jr.^I; Ricardo Pires de Souza^II; Abrão Rapoport^III

^ICurso de Pós-Graduação do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil

^IICoordenador do Serviço de Radiologia do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil

^IIICoordenador do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Este trabalho tem como objetivos avaliar a influência da tomografia computadorizada no estadiamento local da classificação TNM dos tumores da supraglote e avaliar a concordância interobservadores na detecção da extensão tumoral.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, 39 pacientes com carcinoma de células escamosas da supraglote atendidos no Hospital Heliópolis entre 1988 e 1998. Os exames de tomografia computadorizada foram analisados por dois radiologistas individualmente. Para a avaliação da concordância interobservadores utilizou-se o índice kappa.

RESULTADOS: A tomografia computadorizada foi determinante no estadiamento mais avançado em 38,5% dos casos, decorrente de extensão tumoral profunda não-identificada no exame clínico.

CONCLUSÃO: A concordância interobservadores foi considerada ótima para as pregas vocais e subglote; boa para a supraglote, espaços paraglótico e pré-epiglótico, cartilagens cricóide e tireóide e para extensão tumoral extralaríngea; e regular para a base da língua.

Unitermos: Neoplasias laríngeas; Carcinoma de células escamosas; Tomografia computadorizada; Estadiamento de neoplasias.

INTRODUÇÃO

O câncer da laringe é uma doença potencialmente curável. Aproximadamente 30% desses tumores ocorrem na supraglote, 95% dos quais são carcinomas de células escamosas, apresentando pico de incidência na quinta década de vida, numa proporção de 5/1 entre homens e mulheres. Radioterapia e cirurgias conservadoras da laringe, tratamentos capazes de preservar funções como a deglutição e a voz, fizeram com que uma delineação precisa da extensão tumoral e um estadiamento exato fossem imperativos para um adequado planejamento terapêutico. Para isso, o conhecimento preciso da verdadeira extensão tumoral e do estado em que se encontra o esqueleto cartilaginoso da laringe é imprescindível^(1–5). A laringoscopia é útil na avaliação da extensão tumoral superficial, enquanto a tomografia computadorizada (TC) tem o papel de avaliar a extensão tumoral profunda, como os espaços pré-epiglótico e paraglótico^(6–9).

O presente trabalho tem como objetivos avaliar a concordância interobservadores na detecção do comprometimento tumoral nos diversos sítios da laringe supraglótica e de suas extensões e avaliar a influência da TC no aumento do estadiamento clínico em relação ao parâmetro T da classificação TNM dos tumores da supraglote.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo envolveu pacientes portadores de carcinoma de células escamosas da laringe supraglótica atendidos no Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis entre os anos de 1988 e 1998. Os critérios adotados para incluir os pacientes no estudo foram: a) a presença de estadiamento clínico do tumor por meio de laringoscopia direta/indireta; b) o diagnóstico de carcinoma de células escamosas ter sido estabelecido por biópsia; c) a TC ter sido realizada antes de qualquer tratamento (quimioterapia, radioterapia ou cirurgia).

Foram avaliados 39 prontuários que atendiam aos critérios pré-estabelecidos. Trinta e três pacientes (84,6%) eram do sexo masculino e seis (15,4%) eram do sexo feminino, com relação homem/mulher de 5,5/1. A idade variou de 39 a 74 anos entre os homens e de 40 a 67 anos entre as mulheres, com idades médias de 55 e 53 anos, respectivamente, e de 54,9 em ambos os sexos. Todos os pacientes eram fumantes e 31 (79,5%) referiam uso moderado ou pesado de álcool.

Os exames de TC foram realizados em aparelhos de terceira geração, com cortes no plano axial de espessura e incremento de 5 mm após a administração intravenosa de contraste iodado na dose de 1,0–2,0 ml/kg, com concentração de 60% a 76%. O paciente era colocado na posição supina com o pescoço em extensão e a ele era solicitado não deglutir e manter uma respiração tranqüila.

Os exames foram analisados por dois radiologistas individualmente e sem o conhecimento prévio dos achados de exame físico, laringoscópico ou histopatológico. Os aspectos analisados referiram-se ao componente tumoral T, segundo o estadiamento TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC), revisado em 1997.

Foram avaliadas as extensões tumorais para as seguintes regiões na supraglote: epiglote, pregas ariepiglóticas, bandas ventriculares e suas eventuais extensões para as pregas vocais, subglote, base de língua, espaço pré-epiglótico, espaço paraglótico, cartilagem tireóidea, cartilagem cricóidea e para tecidos moles extralaríngeos.

As estruturas profundas foram consideradas envolvidas quando um ou mais dos critérios a seguir estavam presentes: borramento do tecido gorduroso, efeito de massa local e envolvimento direto da lesão, caracterizado pela presença de tumor com densidade de partes moles na região a ser estudada. A invasão das cartilagens foi considerada presente quando havia lesão interna e externamente à cartilagem ou quando erosão era detectada (critérios estes utilizados para as cartilagens analisadas); a esclerose foi critério de invasão na avaliação do envolvimento da cartilagem cricóidea. O envolvimento da subglote foi considerado presente quando era observado qualquer tecido junto à superfície interna da cartilagem cricóidea.

O estadiamento foi obtido baseando-se nos parâmetros de extensão tumoral T definidos pela UICC, revisado em 1997. O estadiamento tomográfico foi considerado a partir da análise realizada pelo observador mais experiente na área de radiologia da cabeça e pescoço.

Para a avaliação da concordância interobservadores na leitura das TC foi utilizado o índice kappa (k) com os critérios de concordância (Quadro 1), assumindo-se como nível de significância o valor de 0,05 e intervalo de confiança de 95%⁽¹⁰⁾. As alterações no estadiamento clínico decorrentes da avaliação pela TC baseou-se nos critérios de extensão tumoral T definidos pela UICC, observando-se as regiões envolvidas no aumento do estadiamento clínico.

RESULTADOS

Concordância interobservadores

A concordância interobservadores foi considerada boa para os sítios avaliados na supraglote: epiglote (k = 0,655), pregas ariepiglóticas (k = 0,754) e bandas ventriculares (k = 0,794). Foi também considerada boa para a avaliação dos espaços paraglótico (k = 0,693) e pré-epiglótico (k = 0,744). A avaliação das pregas vocais mostrou concordância interobservadores considerada ótima (k = 0,854). A concordância foi boa para a avaliação das cartilagens tireóidea (k = 0,674) e cricóidea (k = 0,687). A avaliação da base da língua mostrou concordância regular (k = 0,480); já para a subglote foi considerada ótima (k = 0,880) e boa na avaliação da extensão tumoral extralaríngea (k = 0,747).

Estadiamento clínico e estadiamento tomográfico

De acordo com o exame clínico, os 39 pacientes foram classificados, com base na extensão tumoral, como sendo dois (5,1%) T1, 13 (33,3%) T2, 18 (46,2%) T3 e seis (15,4%) T4. A TC reclassificou os pacientes como sendo sete (17,9%) T2, 21 (53,8%) T3 e 11 (28,2%) T4. A comparação entre os estadiamentos mostrou coincidência em 22 casos (56,4%), sendo cinco (12,8%) no estádio T2, 12 (30,8%) no estádio T3 e cinco (12,8%) no estádio T4 (Tabelas 1 e 2). Os dois pacientes com estadiamento clínico T1 foram reestadiados como T2 e T3 pela TC. Nenhum paciente foi estadiado como T1 pela TC (Tabela 1; Gráfico 1).

Dos 13 (33,3%) pacientes com estadiamento clínico T2, apenas cinco (38%) foram coincidentes com a TC. Os oito (61%) pacientes restantes tiveram aumento no estadiamento pela TC, sendo sete classificados como T3 e um, como T4. Dos 18 pacientes com estadiamento clínico T3, 12 (67%) foram coincidentes com o estadiamento tomográfico. Os seis (33%) restantes foram não-coincidentes; cinco tiveram aumento no estadiamento para T4. Um paciente foi subestadiado pela TC como T2 (Tabela 1; Gráfico 1).

Cinco dos seis (83%) pacientes estadiados clinicamente como sendo T4 foram coincidentes com a TC; em apenas um (17%) paciente a TC discordou do estadiamento clínico, tendo classificado como T3. Isso pode ser explicado, pois havia suspeita clínica de invasão de cartilagem pelo tumor, fato não-observado na TC (Tabela 1).

Houve coincidência entre o estadiamento clínico e o estadiamento tomográfico em 38,5%, 66,7% e 83,3% dos casos classificados como T2, T3 e T4, respectivamente.

O estadiamento tomográfico aumentou o estadiamento clínico em 61,5% dos casos T2 e em 27,8% dos casos T3. Como já mencionado, os dois casos T1 tiveram seu estadiamento aumentado pela TC. Em dois casos a TC diminuiu o estadiamento; o primeiro foi decorrente da inabilidade da TC em detectar fixação da prega vocal, diminuindo o estadiamento clínico de T3 para T2; no outro caso houve redução do estadiamento de T4 para T3 em virtude da suspeita clínica de invasão de cartilagem, fato não-confirmado pela TC.

Figura 1

A TC foi determinante num estadiamento mais avançado em 15 (38,5%) do total dos casos avaliados, determinados pelos fatores listados na Tabela 2.

DISCUSSÃO

De acordo com a literatura, a TC apresenta eficácia maior (entre 68% e 82,7%) do que a avaliação clínica (entre 52% e 74,3%) no estadiamento de tumores na supraglote; esta eficácia é potencializada quando as duas avaliações são associadas, alcançando eficácia de 91,4%^(4,7,11–17).

Também conforme dados da literatura, a TC determina um aumento no estadiamento clínico que varia entre 19,4% e 30,7%^(3,12,15,18). Em nosso estudo, esse aumento foi verificado em 38,5% e assim observado por outros autores; os principais motivos para isso foram invasão de cartilagens, infiltração do espaço pré-epiglótico e do espaço paraglótico e extensão tumoral extralaríngea, não-detectadas pela laringoscopia (Tabela 2). Pacientes clinicamente classificados como T2 foram os que mais tiveram seus estadiamentos alterados pela TC. Apenas dois casos clinicamente classificados como T1 preencheram os critérios inicialmente adotados para inclusão no nosso trabalho, os quais tiveram seu estadiamento aumentado. O baixo número de tumores iniciais T1 pode ser explicado por vários motivos: baixo nível sócio-econômico, procura tardia por atendimento médico, sintomas tardios nos tumores supraglóticos, tumores clinicamente classificados como T1 não são rotineiramente submetidos a TC pré-terapêutica.

A TC pode determinar um subestadiamento que pode chegar a 10,6%⁽³⁾. No presente estudo, dois casos tiveram o estadiamento do tumor pela TC inferior ao estadiamento pelo exame clínico: um caso em que o exame clínico detectou fixação de prega vocal (fato não-evidenciado pela TC) e outro em que a TC reduziu o estadiamento de T4 para T3, pois havia suspeita clínica de invasão de cartilagem, fato não-confirmado pela TC.

É importante lembrar que casos falso-positivos na avaliação pela TC podem ocorrer à custa de alterações inflamatórias ou edema peritumoral. Por outro lado, casos falso-negativos resultam de tumores restritos à superfície mucosa ou que apresentem infiltração tumoral microscópica^(3,19–21).

A extensão tumoral profunda para o espaço pré-epiglótico e espaço paraglótico é negligenciada na avaliação laringoscópica, tornando a TC um método fundamental para a avaliação destas regiões^(22,23). A infiltração destes espaços tem sido implicada em metástase linfonodal⁽¹⁹⁾ e na recorrência tumoral⁽²⁴⁾. Foi descrita associação entre infiltração do espaço pré-epiglótico com invasão da base da língua⁽²⁵⁾.

A concordância interobservadores foi considerada boa para todos os sítios da supraglote, assim como para o espaço pré-epiglótico e espaço paraglótico. Encontramos concordância interobservadores excelente na avaliação das pregas vocais e subglote. Estudo anterior também demonstrou concordância interobservadores boa para a supraglote e subglote, e ótima para as pregas vocais⁽²⁶⁾.

Em um caso em que ambos os observadores consideraram a prega vocal esquerda infiltrada pelo tumor, a avaliação histopatológica mostrou que seu espessamento era decorrente de reação inflamatória crônica, tratando-se, portanto, de um caso falso-positivo; o aspecto encontrado é indistinguível de infiltração tumoral. Em outro caso discordante, em que a clínica estadiou como T3 — devido à fixação da prega vocal —, a TC estadiou como T2, pois este envolvimento não foi detectado pelo método; a avaliação histopatológica demonstrou envolvimento da prega vocal pelo tumor. Fica clara a importância da correlação entre as avaliações clínica/endoscópica e a tomográfica, a fim de se estabelecer com maior fidedignidade a real extensão tumoral.

A avaliação das cartilagens laríngeas pela TC apresenta alta especificidade, mas baixa sensibilidade, com alta taxa de falso-negativo, podendo comprometer a indicação da terapêutica por laringectomia parcial ou radioterapia radical⁽⁷⁾. Destruição cartilaginosa grosseira pode ser facilmente identificada, enquanto pequena invasão macroscópica ou invasão microscópica são improváveis de serem detectadas pela TC^(4,27–29). Um dos fatores que mais dificulta a avaliação das cartilagens é sua calcificação irregular, principalmente na cartilagem tireóidea^(8,28–30). Encontramos concordância interobservadores considerada boa para a avaliação de infiltração tumoral da cartilagem tireóidea e cartilagem cricóidea. Hermans et al.⁽³⁰⁾ encontraram concordância interobservadores considerada apenas regular. Isso pode ser explicado pelo fato de termos adotado critérios de infiltração para cada uma das cartilagens. A esclerose foi considerada como sinal de infiltração apenas para a cartilagem cricóidea, pois para a cartilagem tireóidea freqüentemente indica, apenas, reação inflamatória⁽⁵⁾.

A avaliação da base da língua pela TC é prejudicada, principalmente, pelo depósito de secreções, o que pode simular envolvimento tumoral, assim como pela presença de tecido linfóide redundante^(3,17). Encontramos concordância interobservadores considerada apenas regular na infiltração da base da língua pelo tumor. A análise histopatológica revelou dois pacientes com infiltração de base da língua, um deles identificado por ambos os observadores e o outro, por apenas um observador. Os dois casos apresentavam invasão do espaço pré-epiglótico confirmada pelo exame anatomopatológico.

Invasão subglótica pode surgir tanto pela disseminação da mucosa superficial quanto pela infiltração lateral do cone elástico⁽³⁾. Já a extensão tumoral para tecidos moles fora da laringe pode ocorrer através das cartilagens da laringe ou através das membranas tireohióidea ou cricotireóidea⁽¹⁷⁾. A laringoscopia é útil na avaliação da subglote, mas pode ter sua análise prejudicada quando o tumor é exofítico e pode falhar na avaliação da extensão extralaríngea, sendo um dos principais motivos para um subestadiamento clínico⁽⁷⁾. A TC pode ser instrumento útil nessa avaliação, apresentando concordância interobservadores considerada ótima para a subglote e boa para a extensão extralaríngea.

Apesar de não termos tido a oportunidade de confrontação com dados histopatológicos acerca de cada um dos sítios avaliados (por motivos diversos, como resultados da biópsia sem especificação de infiltração de determinados sítios, pacientes não-submetidos à cirurgia), não se pode desconsiderar a boa concordância interobservadores, demonstrando a reprodutibilidade adequada do método.

Devemos sempre lembrar que casos falso-positivos ocorrem (decorrentes de edema/espessamento reacional) e são indistinguíveis dos achados de infiltração tumoral, assim como ocorrem casos falso-negativos (decorrentes de invasão microscópica ou limitados na superfície mucosa, cujos tomógrafos atuais são incapazes de detectá-los), podendo conduzir a um subestadiamento. No entanto, a boa reprodutibilidade da TC se torna mais significativa quando observamos que há tendência em se proceder tratamentos mais conservadores e, muitas vezes, não-cirúrgicos, para os tumores da laringe, tornando a TC um importante instrumento na avaliação pré-terapêutica desses pacientes.

CONCLUSÕES

Pelo exposto, podemos concluir que:

1 – A TC apresentou ótima concordância interobservadores para a avaliação do envolvimento tumoral nas pregas vocais e na extensão tumoral para a subglote; a concordância foi considerada boa para a análise da epiglote, pregas ariepiglóticas, pregas ventriculares, espaço pré-epiglótico, espaço paraglótico, cartilagens tireóidea e cricóidea e na avaliação da extensão tumoral extralaríngea; foi regular na avaliação do envolvimento tumoral na base da língua.

2 – A TC aumentou o estadiamento em 38,5% dos pacientes com câncer da supraglote. O grupo com maior diferença entre estadiamento clínico e tomográfico foi aquele com estadiamento clínico T2, tendo a TC aumentado o estadiamento em 61,5% desses pacientes.

Recebido para publicação em 12/1/2006. Aceito, após revisão, em 23/11/2006.

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Trabalho realizado no Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Set 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Recebido
  12 Jan 2006
• Aceito
  23 Nov 2006