Soluções percutâneas para próteses biliares disfuncionantes: ensaio iconográfico

Disfunção das próteses biliares plásticas ou metálicas pode ser causada por migração, oclusão, mau posicionamento ou fratura. Uma prótese disfuncional na via biliar pode atuar como nidus causando complicações como colangite recorrente e persistente. Pode ainda causar complicações vasculares como formação de pseudoaneurismas ou sangramento, e além disso, perfurar a cápsula hepática causando biloma ou abscesso, ou raramente, causar obstrução intestinal e/ou perfuração. Demonstramos diferentes técnicas da radiologia intervencionista no tratamento de endopróteses biliares plásticas e metálicas disfuncionais, em pacientes com doença biliar obstrutiva.

Unitermos:
Radiologia intervencionista; Stents; Colestase/terapia

Autoria

Thiago Franchi Nunes Correspondência: Dr. Thiago Franchi Nunes. Avenida Senador Filinto Müller, 355, Vila Ipiranga. Campo Grande, MS, Brasil, 79080-190. E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com.

Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil.Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil.Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-0006-3725

Tiago Kojun Tibana

http://orcid.org/0000-0001-5930-1383

Gustavo Henrique Vieira de Andrade

Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil.Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil.Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-9119-1492

Raphael Braz Levigard

Radiologia Intervencionista Vascular e Oncológica (RIVOA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Radiologia Intervencionista Vascular e Oncológica (RIVOA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Radiologia Intervencionista Vascular e Oncológica (RIVOA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-7216-5256

Felipe Diniz Nogueira

http://orcid.org/0000-0002-0839-1312

Denis Szejnfeld

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-8482-5955

Correspondência: Dr. Thiago Franchi Nunes. Avenida Senador Filinto Müller, 355, Vila Ipiranga. Campo Grande, MS, Brasil, 79080-190. E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com.

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Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil.Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil.Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil.

Figuras

Figuras (5)

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Figura 1
Paciente do sexo feminino, 60 anos, portadora de colangiocarcinoma, Bismuth IV. Foi submetida a procedimento endoscópico com implante de prótese biliar plástica 7Fr. Após 10 semanas evoluiu com piora da icterícia. Tomografia computadorizada do abdome mostrou acentuada dilatação das vias biliares intra-hepáticas, em função de mau posicionamento da prótese biliar. Realizado procedimento de drenagem percutânea e colangiografia bilateral (A), que demonstrou prótese plástica disfuncionante. Foi realizado deslocamento da prótese plástica com cateter diagnóstico (B) e em seguida foi posicionado stent biliar 6 × 60 mm na via biliar direita pré-papilar (C). Não foi possível realizar a passagem da estenose na via biliar esquerda e optou-se por drenagem unilateral. Normalização dos níveis de bilirrubina em 30 dias.

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Figura 2
Paciente portador de neoplasia de pâncreas, submetido a inserção de prótese biliar plástica via CPRE, evoluindo com oclusão. Foi realizada nova tentativa com deslocamento da prótese superiormente e inserção de uma nova prótese adjacente (A), sem melhora do quadro de icterícia e colangite. Optou- se pela abordagem percutânea, em que o stent plástico distal foi posicionado no interior do duodeno (B,C) e o proximal foi retirado com cateter-laço (D). Posteriormente, um stent metálico foi posicionado (E,F), com melhora do quadro clinicolaboratorial.

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Figura 3
Paciente do sexo feminino, 80 anos, portadora de adenocarcinoma de cabeça do pâncreas localmente avançado, com quadro de colangite. Foi submetida a procedimento endoscópico com implante de stent WallFlex (Boston Scientific, Malborough, MA, EUA). Após duas semanas evoluiu com piora da icterícia. Tomografia computadorizada de abdome revelou acentuada dilatação das vias biliares intra-hepáticas à esquerda, consequente a mau posicionamento da prótese biliar, seletiva no ducto hepático direito, por migração ascendente, ocluindo a confluência com o ducto hepático esquerdo (A). Foi realizado novo procedimento endoscópico para retirada ou reposicionamento do stent. Após captura da sua extremidade distal, houve fratura do anel e do revestimento do stent, sem movimentação deste. Foi realizada colangiografia, que mostrou retenção de contraste periprótese e posicionamento de stent Viabil (W.L. Gore, Flagstaff, AZ, EUA) em paralelo ao stent WallFlex (B). Colangiografia pós-procedimento demonstrou satisfatória drenagem biliar para o duodeno (C).

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Figura 4
Paciente do sexo masculino, 71 anos, apresentando icterícia obstrutiva de causa neoplásica (A). Foi realizada CPRE com colocação de prótese biliar metálica recoberta revestida, porém, sem melhora do quadro obstrutivo. Nova CPRE foi realizada com colocação de outra prótese biliar, desta vez fenestrada, no interior da prótese previamente posicionada. Tomografia computadorizada demonstrou prótese endoscópica posicionada na via biliar esquerda (segmento hepático atrofiado) e com aumento da dilatação biliar no lobo hepático direito (B). Foi realizada drenagem externa percutânea da via biliar direita em caráter de urgência, por motivo de quadro de colangite. Após 60 dias, o paciente foi submetido a retirada do dreno externo e passagem do kit-RUPS e passagem de fio hidrofílico no interior da prótese endoscópica (C). Foi realizada punção direta da endoprótese biliar revestida via percutânea com agulha cortante do kit-RUPS e em seguida posicionado stent coronário balão expansível 5 × 40 mm (D). Procedimento realizado com sucesso técnico e sem intercorrências.

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Figura 5
Paciente do sexo feminino, com neoplasia de pâncreas localmente avançada, inoperável, submetida a CPRE com implante de stent metálico. Evoluiu com choque hemorrágico estabilizado, seguido de sepse. Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste mostrou stent com porção proximal na veia porta e porção distal no duodeno (A,B). Foi realizado procedimento conjunto de drenagem percutânea de vias biliares, retirada do stent portoduodenal por CPRE e angioplastia portal percutânea para oclusão de fístula portoduodenal (C,D).

Figura 1 Paciente do sexo feminino, 60 anos, portadora de colangiocarcinoma, Bismuth IV. Foi submetida a procedimento endoscópico com implante de prótese biliar plástica 7Fr. Após 10 semanas evoluiu com piora da icterícia. Tomografia computadorizada do abdome mostrou acentuada dilatação das vias biliares intra-hepáticas, em função de mau posicionamento da prótese biliar. Realizado procedimento de drenagem percutânea e colangiografia bilateral (A), que demonstrou prótese plástica disfuncionante. Foi realizado deslocamento da prótese plástica com cateter diagnóstico (B) e em seguida foi posicionado stent biliar 6 × 60 mm na via biliar direita pré-papilar (C). Não foi possível realizar a passagem da estenose na via biliar esquerda e optou-se por drenagem unilateral. Normalização dos níveis de bilirrubina em 30 dias.

Figura 2 Paciente portador de neoplasia de pâncreas, submetido a inserção de prótese biliar plástica via CPRE, evoluindo com oclusão. Foi realizada nova tentativa com deslocamento da prótese superiormente e inserção de uma nova prótese adjacente (A), sem melhora do quadro de icterícia e colangite. Optou- se pela abordagem percutânea, em que o stent plástico distal foi posicionado no interior do duodeno (B,C) e o proximal foi retirado com cateter-laço (D). Posteriormente, um stent metálico foi posicionado (E,F), com melhora do quadro clinicolaboratorial.

Figura 3 Paciente do sexo feminino, 80 anos, portadora de adenocarcinoma de cabeça do pâncreas localmente avançado, com quadro de colangite. Foi submetida a procedimento endoscópico com implante de stent WallFlex (Boston Scientific, Malborough, MA, EUA). Após duas semanas evoluiu com piora da icterícia. Tomografia computadorizada de abdome revelou acentuada dilatação das vias biliares intra-hepáticas à esquerda, consequente a mau posicionamento da prótese biliar, seletiva no ducto hepático direito, por migração ascendente, ocluindo a confluência com o ducto hepático esquerdo (A). Foi realizado novo procedimento endoscópico para retirada ou reposicionamento do stent. Após captura da sua extremidade distal, houve fratura do anel e do revestimento do stent, sem movimentação deste. Foi realizada colangiografia, que mostrou retenção de contraste periprótese e posicionamento de stent Viabil (W.L. Gore, Flagstaff, AZ, EUA) em paralelo ao stent WallFlex (B). Colangiografia pós-procedimento demonstrou satisfatória drenagem biliar para o duodeno (C).

Figura 4 Paciente do sexo masculino, 71 anos, apresentando icterícia obstrutiva de causa neoplásica (A). Foi realizada CPRE com colocação de prótese biliar metálica recoberta revestida, porém, sem melhora do quadro obstrutivo. Nova CPRE foi realizada com colocação de outra prótese biliar, desta vez fenestrada, no interior da prótese previamente posicionada. Tomografia computadorizada demonstrou prótese endoscópica posicionada na via biliar esquerda (segmento hepático atrofiado) e com aumento da dilatação biliar no lobo hepático direito (B). Foi realizada drenagem externa percutânea da via biliar direita em caráter de urgência, por motivo de quadro de colangite. Após 60 dias, o paciente foi submetido a retirada do dreno externo e passagem do kit-RUPS e passagem de fio hidrofílico no interior da prótese endoscópica (C). Foi realizada punção direta da endoprótese biliar revestida via percutânea com agulha cortante do kit-RUPS e em seguida posicionado stent coronário balão expansível 5 × 40 mm (D). Procedimento realizado com sucesso técnico e sem intercorrências.

Figura 5 Paciente do sexo feminino, com neoplasia de pâncreas localmente avançada, inoperável, submetida a CPRE com implante de stent metálico. Evoluiu com choque hemorrágico estabilizado, seguido de sepse. Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste mostrou stent com porção proximal na veia porta e porção distal no duodeno (A,B). Foi realizado procedimento conjunto de drenagem percutânea de vias biliares, retirada do stent portoduodenal por CPRE e angioplastia portal percutânea para oclusão de fístula portoduodenal (C,D).

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[1] Correspondência: Dr. Thiago Franchi Nunes. Avenida Senador Filinto Müller, 355, Vila Ipiranga. Campo Grande, MS, Brasil, 79080-190. E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com.