Aspectos na ressonância magnética pós-reparo cirúrgico da cartilagem do joelho: ensaio iconográfico

Radiologistas devem estar familiarizados com as principais técnicas de reparo cirúrgico da cartilagem do joelho e os métodos de imagem disponíveis para sua avaliação, no intuito de otimizar o seguimento pós-operatório do paciente. O presente estudo tem por finalidade, por meio de uma coletânea de casos do nosso serviço, ilustrar as principais técnicas cirúrgicas aplicadas ao reparo da cartilagem do joelho, bem como as técnicas de ressonância magnética usualmente utilizadas na avaliação pós-operatória e os achados radiológicos relevantes.

Unitermos:
Joelho; Cartilagem; Ressonância magnética

Autoria

Anthony Reis Mello Souza

Departamento de Imagem - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.Departamento de Imagem - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.Departamento de Imagem - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

a https://orcid.org/0000-0002-7113-6189;

http://orcid.org/0000-0002-7113-6189

Adham do Amaral e Castro Correspondência: Dr. Adham do Amaral e Castro. Departamento de Imagem - Hospital Israelita Albert Einstein. Avenida Albert Einstein, 627, Vila Leonor. São Paulo, SP, Brasil, 05652-901. E-mail: adham.castro@gmail.com.

b https://orcid.org/0000-0003-0649-3662;

http://orcid.org/0000-0003-0649-3662

Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca

c https://orcid.org/0000-0002-0233-0041;

http://orcid.org/0000-0002-0233-0041

Letícia Maria Araújo Oliveira Nunes

d https://orcid.org/0000-0002-4079-3813;

http://orcid.org/0000-0002-4079-3813

Eduardo Baptista

e https://orcid.org/0000-0002-7167-194X;

http://orcid.org/0000-0002-7167-194X

Luiz Guilherme de Carvalho Hartmann

f https://orcid.org/0000-0003-4854-9193.

http://orcid.org/0000-0003-4854-9193

Correspondência: Dr. Adham do Amaral e Castro. Departamento de Imagem - Hospital Israelita Albert Einstein. Avenida Albert Einstein, 627, Vila Leonor. São Paulo, SP, Brasil, 05652-901. E-mail: adham.castro@gmail.com.

a
https://orcid.org/0000-0002-7113-6189;

b
https://orcid.org/0000-0003-0649-3662;

c
https://orcid.org/0000-0002-0233-0041;

d
https://orcid.org/0000-0002-4079-3813;

e
https://orcid.org/0000-0002-7167-194X;

f
https://orcid.org/0000-0003-4854-9193.

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Figuras

Figuras (13)

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Figura 1
Classificação de Outerbridge modificada.

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Figura 2
Ilustração dos passos da microperfuração. Debridamento para criar uma margem estável na cartilagem; curetagem da camada de cartilagem calcificada; penetração do osso subcondral com um furador para produzir comunicações com a medula óssea; o coágulo resultante contém células-tronco mesenquimais, que tratam o defeito pela formação de fibrocartilagem.

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Figura 3
Homem de 26 anos submetido à microperfuração. Imagens de RM ponderadas em T2 com saturação de gordura. Imagem axial (A) do pré-operatório mostra lesão condral profunda na zona central da tróclea femoral (seta). Controle após sete meses do procedimento: as imagens em sagital (B) e axial (C) mostram os trajetos das microperfurações associadas a edema subcondral (setas) e tecido fibrocartilaginoso preenchendo o local da lesão condral.

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Figura 4
Ilustração mostrando a técnica da mosaicoplastia. No início, para estabilizar as margens, ocorre o debridamento da cartilagem danificada. Cilindros osteocondrais doados são colhidos das regiões de menor suporte de peso no joelho. São criados recipientes cilíndricos no local de defeito da cartilagem, os quais recebem os enxertos osteocondrais.

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Figura 5
Homem de 39 anos submetido à mosaicoplastia artroscópica na faceta lateral da patela, com evolução favorável. Cortes axiais de RM ponderadas em T2 com saturação de gordura obtidas um ano após o procedimento demonstram defeito quase completamente preenchido, com apenas uma pequena incongruência central na superfície articular (A – seta) e mínima irregularidade osteocondral no local de doação do enxerto na faceta lateral da tróclea femoral (B – seta).

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Figura 6
Ilustração do reparo por regeneração com células-tronco. A primeira cirurgia é um procedimento artroscópico. A cartilagem é colhida da área de menor suporte de peso. O tecido é preparado e os condrócitos liberados são expandidos. Esse processo pode ocorrer de duas maneiras: em cultura de alginato 3D ou em placa sintética, para transplante autólogo de condrócito associado à matriz. A segunda cirurgia é um procedimento aberto. Inicialmente a cartilagem danificada é debridada. Os condrócitos cultivados podem ser implantados como uma suspensão de alta densidade de condrócitos expandidos sob um flap periosteal ou de colágeno. Há outra técnica em que os condrócitos são liberados no defeito, pela placa cultivada. Não há necessidade de suturas. MACT, transplante autólogo de condrócitos associado à matriz; c-ACI, implante autólogo de condrócitos em colágeno; p-ACI, implante autólogo de condrócitos periosteal.

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Figura 7
Mulher de 25 anos submetida à injeção artroscópica de células-tronco mesenquimais autólogas na faceta medial da patela. Imagens de RM ponderadas em T2 com saturação de gordura mostram, em corte sagital (A), a lesão pré-operatória, com fissuras condrais profundas (seta). Uma semana após o procedimento (B) nota-se edema ósseo e de partes moles adjacentes à zona de reparo (seta), com pequeno derrame articular. Após quatro meses (C) observa-se tecido fibrocartilaginoso levemente irregular na zona de reparo (seta), com fissuras profundas, sem edema subcondral.

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Figura 8
Jovem masculino, 10 anos, submetido à fixação cirúrgica de fragmento condral. Imagem de RM ponderada em T2 com saturação de gordura mostra a lesão pré-operatória no corte coronal (A), com acometimento osteocondral e edema associado da medula óssea, sem destacamentos na zona central da área de carga do côndilo femoral medial (seta). Após oito meses do procedimento (B) nota-se imagem linear de alto sinal (seta) na interface cartilagem/ osso subcondral na porção interna do foco da lesão, representando tecido de granulação. Imagem linear de baixo sinal na margem mais anterior da cartilagem no foco da lesão osteocondral, sítio pregresso de fissura, inferindo coaptação com possível tecido de fibrocartilagem.

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Figura 9
Ilustração do procedimento de membrana biológica. No primeiro tempo do procedimento artroscópico a cartilagem instável e danificada é removida até atingir margens regulares. Uma impressão exata do defeito é feita usando uma lâmina-modelo de alumínio estéril. A lâmina-modelo é retirada e colocada sobre a membrana biológica, que é então recortada nos moldes do modelo. No segundo tempo do procedimento artroscópico o osso subcondral na base da lesão é perfurado da periferia da lesão em direção ao centro. Uma cola de fibrina é usada diretamente no osso subcondral ao redor das perfurações. A membrana, já recortada no tamanho e formato da lesão, é então colocada no defeito com a face porosa em contato com a superfície óssea.

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Figura 10
Homem, 31 anos, submetido ao procedimento para colocação de membrana biológica. Imagem pós-operatória de RM ponderada em T2 com saturação de gordura, no corte axial (A), mostra condropatia patelar caracterizada por focos de alteração de sinal esparsos, discreto afilamento com irregularidades superficiais na faceta medial e fissura profunda no terço médio do vértice, associada a pequeno edema ósseo subcondral. Sinais de condroplastia no sulco (seta) e início das facetas da tróclea femoral, com delgada membrana colágena e tecido fibrocartilaginoso irregular e afilado recobrindo o osso subcondral, que se encontra irregular e com focos de edema. Após dois meses, imagem ponderada em T1 (B) mostra a área de junção da membrana com a cartilagem adjacente apresentando leve alteração de sinal (seta).

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Figura 11
Imagem axial de RM do mapa T2 mostra a estratificação normal da superfície da cartilagem femoropatelar.

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Figura 12
Sequência de mapa T2 no corte axial demonstra estratificação na cartilagem da região onde foi feita a manipulação condral (seta), semelhante à cartilagem hialina da tróclea femoral saudável adjacente.

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Figura 13
Paciente (Figura 5) submetido a mosaicoplastia com evolução favorável. Mapa T2 mostra a estratificação da superfície da cartilagem na zona de reparo (seta), similar à cartilagem hialina normal na faceta patelar adjacente.

Figura 1 Classificação de Outerbridge modificada.

Figura 2 Ilustração dos passos da microperfuração. Debridamento para criar uma margem estável na cartilagem; curetagem da camada de cartilagem calcificada; penetração do osso subcondral com um furador para produzir comunicações com a medula óssea; o coágulo resultante contém células-tronco mesenquimais, que tratam o defeito pela formação de fibrocartilagem.

Figura 3 Homem de 26 anos submetido à microperfuração. Imagens de RM ponderadas em T2 com saturação de gordura. Imagem axial (A) do pré-operatório mostra lesão condral profunda na zona central da tróclea femoral (seta). Controle após sete meses do procedimento: as imagens em sagital (B) e axial (C) mostram os trajetos das microperfurações associadas a edema subcondral (setas) e tecido fibrocartilaginoso preenchendo o local da lesão condral.

Figura 4 Ilustração mostrando a técnica da mosaicoplastia. No início, para estabilizar as margens, ocorre o debridamento da cartilagem danificada. Cilindros osteocondrais doados são colhidos das regiões de menor suporte de peso no joelho. São criados recipientes cilíndricos no local de defeito da cartilagem, os quais recebem os enxertos osteocondrais.

Figura 5 Homem de 39 anos submetido à mosaicoplastia artroscópica na faceta lateral da patela, com evolução favorável. Cortes axiais de RM ponderadas em T2 com saturação de gordura obtidas um ano após o procedimento demonstram defeito quase completamente preenchido, com apenas uma pequena incongruência central na superfície articular (A – seta) e mínima irregularidade osteocondral no local de doação do enxerto na faceta lateral da tróclea femoral (B – seta).

Figura 6 Ilustração do reparo por regeneração com células-tronco. A primeira cirurgia é um procedimento artroscópico. A cartilagem é colhida da área de menor suporte de peso. O tecido é preparado e os condrócitos liberados são expandidos. Esse processo pode ocorrer de duas maneiras: em cultura de alginato 3D ou em placa sintética, para transplante autólogo de condrócito associado à matriz. A segunda cirurgia é um procedimento aberto. Inicialmente a cartilagem danificada é debridada. Os condrócitos cultivados podem ser implantados como uma suspensão de alta densidade de condrócitos expandidos sob um flap periosteal ou de colágeno. Há outra técnica em que os condrócitos são liberados no defeito, pela placa cultivada. Não há necessidade de suturas. MACT, transplante autólogo de condrócitos associado à matriz; c-ACI, implante autólogo de condrócitos em colágeno; p-ACI, implante autólogo de condrócitos periosteal.

Figura 7 Mulher de 25 anos submetida à injeção artroscópica de células-tronco mesenquimais autólogas na faceta medial da patela. Imagens de RM ponderadas em T2 com saturação de gordura mostram, em corte sagital (A), a lesão pré-operatória, com fissuras condrais profundas (seta). Uma semana após o procedimento (B) nota-se edema ósseo e de partes moles adjacentes à zona de reparo (seta), com pequeno derrame articular. Após quatro meses (C) observa-se tecido fibrocartilaginoso levemente irregular na zona de reparo (seta), com fissuras profundas, sem edema subcondral.

Figura 8 Jovem masculino, 10 anos, submetido à fixação cirúrgica de fragmento condral. Imagem de RM ponderada em T2 com saturação de gordura mostra a lesão pré-operatória no corte coronal (A), com acometimento osteocondral e edema associado da medula óssea, sem destacamentos na zona central da área de carga do côndilo femoral medial (seta). Após oito meses do procedimento (B) nota-se imagem linear de alto sinal (seta) na interface cartilagem/ osso subcondral na porção interna do foco da lesão, representando tecido de granulação. Imagem linear de baixo sinal na margem mais anterior da cartilagem no foco da lesão osteocondral, sítio pregresso de fissura, inferindo coaptação com possível tecido de fibrocartilagem.

Figura 9 Ilustração do procedimento de membrana biológica. No primeiro tempo do procedimento artroscópico a cartilagem instável e danificada é removida até atingir margens regulares. Uma impressão exata do defeito é feita usando uma lâmina-modelo de alumínio estéril. A lâmina-modelo é retirada e colocada sobre a membrana biológica, que é então recortada nos moldes do modelo. No segundo tempo do procedimento artroscópico o osso subcondral na base da lesão é perfurado da periferia da lesão em direção ao centro. Uma cola de fibrina é usada diretamente no osso subcondral ao redor das perfurações. A membrana, já recortada no tamanho e formato da lesão, é então colocada no defeito com a face porosa em contato com a superfície óssea.

Figura 10 Homem, 31 anos, submetido ao procedimento para colocação de membrana biológica. Imagem pós-operatória de RM ponderada em T2 com saturação de gordura, no corte axial (A), mostra condropatia patelar caracterizada por focos de alteração de sinal esparsos, discreto afilamento com irregularidades superficiais na faceta medial e fissura profunda no terço médio do vértice, associada a pequeno edema ósseo subcondral. Sinais de condroplastia no sulco (seta) e início das facetas da tróclea femoral, com delgada membrana colágena e tecido fibrocartilaginoso irregular e afilado recobrindo o osso subcondral, que se encontra irregular e com focos de edema. Após dois meses, imagem ponderada em T1 (B) mostra a área de junção da membrana com a cartilagem adjacente apresentando leve alteração de sinal (seta).

Figura 11 Imagem axial de RM do mapa T2 mostra a estratificação normal da superfície da cartilagem femoropatelar.

Figura 12 Sequência de mapa T2 no corte axial demonstra estratificação na cartilagem da região onde foi feita a manipulação condral (seta), semelhante à cartilagem hialina da tróclea femoral saudável adjacente.

Figura 13 Paciente (Figura 5) submetido a mosaicoplastia com evolução favorável. Mapa T2 mostra a estratificação da superfície da cartilagem na zona de reparo (seta), similar à cartilagem hialina normal na faceta patelar adjacente.

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[1] Correspondência: Dr. Adham do Amaral e Castro. Departamento de Imagem - Hospital Israelita Albert Einstein. Avenida Albert Einstein, 627, Vila Leonor. São Paulo, SP, Brasil, 05652-901. E-mail: adham.castro@gmail.com.