Nódulo pulmonar solitário e <sup>18</sup>F-FDG PET/CT. Parte 2: acurácia, custo-efetividade e recomendações atuais

O nódulo pulmonar solitário corresponde a um achado radiológico comum, cuja detecção ocorre frequentemente de forma incidental. A investigação desta entidade permanece complexa, uma vez que existem sobreposições entre as características dos processos benignos e malignos no seu diagnóstico diferencial. Atualmente, muitas estratégias estão disponíveis para a avaliação do nódulo pulmonar solitário, e o objetivo principal consiste em caracterizar da melhor forma possível as alterações benignas, não expondo os pacientes aos riscos de métodos invasivos, e detectar corretamente os casos de câncer de pulmão, não retardando potencial tratamento curativo. O foco deste estudo é revisar a avaliação do nódulo pulmonar solitário, discutindo o papel atual da tomografia por emissão de pósitrons com 18-fluordesoxiglicose, apresentar sua acurácia e custo-efetividade, bem como salientar as recomendações atuais do exame neste cenário.

Unitermos:
Nódulo pulmonar solitário; Tomografia por emissão de pósitrons

Autoria

Marcos Pretto Mosmann Endereço para correspondência: Dr. Marcos Pretto Mosmann. Avenida Senador Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova. Natal, RN, Brasil, 59056-000. E-mail: mosmann@ gmail.com.

Mestre, Médico Nuclear da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, Natal, RN, Brasil.Liga Norte Riograndense Contra o CâncerBrazilNatal, RN, BrazilMestre, Médico Nuclear da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, Natal, RN, Brasil.

Marcelle Alves Borba

Médicos Radiologistas da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, Natal, RN, Brasil.Liga Norte Riograndense Contra o CâncerBrazilNatal, RN, BrazilMédicos Radiologistas da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, Natal, RN, Brasil.

Francisco Pires Negromonte de Macedo

Adriano de Araujo Lima Liguori

Arthur Villarim Neto

Doutor, Médico Nuclear da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, Natal, RN, Brasil.Liga Norte Riograndense Contra o CâncerBrazilNatal, RN, BrazilDoutor, Médico Nuclear da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, Natal, RN, Brasil.

Kenio Costa de Lima

Pós-Doutor, Professor da Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil.Universidade Federal do Rio Grande do NorteBrazilNatal, RN, BrazilPós-Doutor, Professor da Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil.

Endereço para correspondência: Dr. Marcos Pretto Mosmann. Avenida Senador Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova. Natal, RN, Brasil, 59056-000. E-mail: mosmann@ gmail.com.

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Tabelas (1)

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Figura 1
A: Imagem axial de fusão de ¹⁸F-FDG PET/CT. B: Imagem axial PET. Paciente com história de carcinoma epidermoide de colo uterino, encaminhada para investigação de nódulo pulmonar indeterminado. No exame de ¹⁸F-FDG PET/CT o nódulo apresentava aumento do metabolismo glicolítico (SUVmax = 5,6). A paciente foi submetida a cirurgia, que confirmou a hipótese de acometimento pela doença de base.

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Figura 2
A: Imagem axial de fusão de ¹⁸F-FDG PET/CT. B: Imagem axial PET. Paciente sem história de câncer, encaminhada para investigação de nódulo pulmonar indeterminado. No exame de ¹⁸F-FDG PET/CT o nódulo pulmonar não apresentou acúmulo anômalo do traçador.

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Figura 3
A,C: Imagens axiais de fusão de 18F-FDG PET/CT. B: Imagem axial de TC do tórax. D: Imagem axial PET. Paciente com história de tumor gastrintestinal estromal, apresentando nódulo pulmonar indeterminado no lobo inferior direito em estudo tomográfico prévio. No exame de ¹⁸F-FDG PET/CT, o nódulo apresentava discreto aumento do metabolismo glicolítico quando comparado ao parênquima pulmonar normal (setas em A e B), associado a linfonodos hilares ipsilaterais hipermetabólicos (C,D). O paciente foi submetido a cirurgia, com diagnóstico posterior de tuberculose.

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Tabela 1
Sumário das recomendações para o manejo do paciente com nódulo pulmonar solitário indeterminado.

Figura 1 A: Imagem axial de fusão de ¹⁸F-FDG PET/CT. B: Imagem axial PET. Paciente com história de carcinoma epidermoide de colo uterino, encaminhada para investigação de nódulo pulmonar indeterminado. No exame de ¹⁸F-FDG PET/CT o nódulo apresentava aumento do metabolismo glicolítico (SUVmax = 5,6). A paciente foi submetida a cirurgia, que confirmou a hipótese de acometimento pela doença de base.

Figura 2 A: Imagem axial de fusão de ¹⁸F-FDG PET/CT. B: Imagem axial PET. Paciente sem história de câncer, encaminhada para investigação de nódulo pulmonar indeterminado. No exame de ¹⁸F-FDG PET/CT o nódulo pulmonar não apresentou acúmulo anômalo do traçador.

Figura 3 A,C: Imagens axiais de fusão de 18F-FDG PET/CT. B: Imagem axial de TC do tórax. D: Imagem axial PET. Paciente com história de tumor gastrintestinal estromal, apresentando nódulo pulmonar indeterminado no lobo inferior direito em estudo tomográfico prévio. No exame de ¹⁸F-FDG PET/CT, o nódulo apresentava discreto aumento do metabolismo glicolítico quando comparado ao parênquima pulmonar normal (setas em A e B), associado a linfonodos hilares ipsilaterais hipermetabólicos (C,D). O paciente foi submetido a cirurgia, com diagnóstico posterior de tuberculose.

Tabela 1 Sumário das recomendações para o manejo do paciente com nódulo pulmonar solitário indeterminado.

Paciente com nódulo pulmonar indeterminado sólido > 0,8 cm

• Sugerida imagem funcional, preferencialmente PET, para caracterização do nódulo, em indivíduo com probabilidade pré-teste baixa a moderada (5% a 65%).c
• PET pode ser indicada para estadiamento pré-tratamento e não para a caracterização do nódulo, em indivíduo com probabilidade pré-teste alta (> 65%).
• Sugerido seguimento com TC (3 a 6 meses, 9 a 12 meses e 18 a 24 meses, usando técnica de baixa dose e sem contraste) nas seguintes circunstâncias: – quando a probabilidade clínica de malignidade for muito baixa (< 5%); – quando a probabilidade clínica for baixa (< 30% a 40%) e os resultados dos testes de imagem funcional são negativos, resultando em uma probabilidade pós-teste muito baixa para malignidade; – quando a biópsia não é conclusiva e a lesão não é hipermetabólica na PET; – quando o paciente preferir uma abordagem não cirúrgica.
• Sugerida biópsia e/ou ressecção cirúrgica em indivíduos com evidência de crescimento maligno nas imagens seriadas (a menos que tenham contraindicações específicas).
• Sugerida biópsia nas seguintes circunstâncias: – quando a probabilidade clínica pré-teste e achados de imagem são discordantes; – quando a probabilidade de malignidade é baixa a moderada (10% a 60%); – quando há suspeição de lesão benigna que necessite de tratamento médico específico; – quando o paciente desejar prova de diagnóstico maligno antes da cirurgia, especialmente se o risco de complicações cirúrgicas for alto.
• Sugerida cirurgia nas seguintes circunstâncias: – quando a probabilidade clínica de malignidade é alta (> 65%); – quando o nódulo é intensamente hipermetabólico na PET ou positivo em outro teste de imagem funcional; – quando a biópsia é suspeita para doença maligna; – quando o paciente preferir ser submetido a um procedimento diagnóstico definitivo.

Paciente com nódulo pulmonar indeterminado sólido ≤ 0,8 cm, sem fatores de risco para câncer de pulmão

• Nódulos ≤ 0,4 cm não precisam ser acompanhados, porém o paciente deve ser informado dos potenciais riscos e benefícios.
• Nódulos > 0,4 cm e ≤ 0,6 cm devem ser reavaliados em 12 meses, sem a necessidade de seguimento se permanecerem inalterados.
• Nódulos > 0,6 cm e ≤ 0,8 cm devem ser reavaliados entre 6 e 12 meses e, após, entre 18 e 24 meses se inalterados.

Paciente com nódulo pulmonar indeterminado sólido ≤ 0,8 cm, com um ou mais fatores de risco para câncer de pulmão

• Nódulos ≤ 0,4 cm devem ser reavaliados em 12 meses, sem a necessidade de seguimento se permanecerem inalterados.
• Nódulos > 0,4 cm e ≤ 0,6 cm devem ser reavaliados entre 6 e 12 meses e, após, entre 18 e 24 meses se inalterados.
• Nódulos > 0,6 cm e ≤ 0,8 cm devem ser reavaliados entre 3 e 6 meses, após entre 9 e 12 meses e novamente aos 24meses, se inalterados.

Paciente com nódulo pulmonar indeterminado não sólido (vidro-fosco)

• Nódulos ≤ 0,5 cm: sugere-se não realizar acompanhamento.
• Nódulos > 0,5 cm: sugere-se acompanhamento anual por pelo menos três anos.

Paciente com nódulo pulmonar indeterminado parcialmente sólido (> 50% vidro-fosco)

• Nódulos ≤ 0,8 cm: sugere-se realizar acompanhamento em aproximadamente 3, 12 e 24 meses, seguido de TC anual por mais 1 a 3 anos.
• Nódulos > 0,8 cm: sugere-se repetir a TC de tórax em 3 meses, seguido de avaliação por PET, biópsia e/ou ressecção cirúrgica para os nódulos que permanecerem.
• Nódulos > 1,5 cm: devem ser submetidos diretamente à avaliação por PET, biópsia e/ou ressecção cirúrgica.

Adaptado do American College of Chest Physicians⁽³⁴34 Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e93S-120S.⁾.

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