Resumos
OBJETIVO: Estudar os achados radiológicos encontrados na seriografia digestiva alta no pós-operatório tardio de cirurgia de Fobi-Capella. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo radiológico de 41 pacientes realizado seis a nove meses após a cirurgia de Fobi-Capella. RESULTADOS: As alterações encontradas foram hérnia hiatal (17%), refluxo gastroesofágico (19,5%) e deslizamento do anel (4,8%). Os achados menos freqüentes foram fístula enterocutânea (2,4%), estenose da anastomose gastrojejunal (2,4%), bezoar (2,4%) e não-visualização do anel em decorrência da sua retirada por intolerância (2,4%). As alterações anatômicas da cirurgia foram claramente demonstradas. CONCLUSÃO: O estudo foi capaz de demonstrar as alterações anatômicas e as complicações da cirurgia de Fobi-Capella.
Obesidade mórbida; Gastroplastia; Seriografia; Cirurgia bariátrica; Fobi-Capella
OBJECTIVE: The present study was aimed at evaluating radiological findings of delayed postoperative upper gastrointestinal series in patients submitted to Fobi-Capella surgery. MATERIALS AND METHODS: Radiological studies of 41 patients, six to nine months following the surgery. RESULTS: The following pathological alterations have been found: hiatal hernia (17%), gastroesophageal reflux disease (19.5%) and sliding of the silastic ring (4.8%). Least frequent findings have been the following: enterocutaneous fistula (2.4%), stenosis of the gastric pouch outlet (2.4%), bezoar (2.4%), and non-visualization of the silastic ring caused by its removal due to patient intolerance (2.4%). Anatomical alterations resulting from the surgery have been clearly demonstrated. CONCLUSION: The present study could demonstrate anatomical alterations and complications resulting from Fobi-Capella surgery.
Morbid obesity; Gastroplasty; Upper gastrointestinal series; Bariatric surgery; Fobi-Capella
ARTIGO ORIGINAL
Análise radiológica das alterações gastrintestinais após cirurgia de Fobi-Capella* * Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil.
Marina Celli FranciscoI; Simone Maluf BarellaI; Thiago Giansante AbudII; Vanessa Sales VilarIII; Samuel ReibscheidIV; Carlos Harou ArasakiV; Jacob SzejnfeldVI
IMédicas Residentes do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
IIMédico Pós-graduando do Setor Corpo/Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
IIIMédica Pós-graduanda do Setor Corpo/Mama do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
IVProfessor Afiliado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
VDoutor em Ciências, Supervisor de Ensino da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
VIProfessor Livre-docente, Chefe do Grupo de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Dra. Marina Celli Francisco Rua Pedro de Toledo, 544, ap. 509, Vila Clementino São Paulo, SP, Brasil, 04039-001 E-mail: nana_celli@hotmail.com
RESUMO
OBJETIVO: Estudar os achados radiológicos encontrados na seriografia digestiva alta no pós-operatório tardio de cirurgia de Fobi-Capella.
MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo radiológico de 41 pacientes realizado seis a nove meses após a cirurgia de Fobi-Capella.
RESULTADOS: As alterações encontradas foram hérnia hiatal (17%), refluxo gastroesofágico (19,5%) e deslizamento do anel (4,8%). Os achados menos freqüentes foram fístula enterocutânea (2,4%), estenose da anastomose gastrojejunal (2,4%), bezoar (2,4%) e não-visualização do anel em decorrência da sua retirada por intolerância (2,4%). As alterações anatômicas da cirurgia foram claramente demonstradas.
CONCLUSÃO: O estudo foi capaz de demonstrar as alterações anatômicas e as complicações da cirurgia de Fobi-Capella.
Unitermos: Obesidade mórbida; Gastroplastia; Seriografia; Cirurgia bariátrica; Fobi-Capella.
INTRODUÇÃO
A obesidade é um sério problema de saúde pública, sendo que, no Brasil, 40,6% da população com mais de 20 anos têm excesso de peso, segundo dados da pesquisa divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em parceria com o Ministério da Saúde, no final de 2004, diferentemente de 30 anos atrás, quando apenas 16% dos adultos tinham sobrepeso. Estima-se que um milhão de brasileiros sejam obesos mórbidos(1).
A cirurgia para controle da obesidade é uma alternativa para se conseguir uma redução importante de co-morbidades em pacientes que não obtiveram resposta a tratamentos clínicos adequados. Regulamentada no Brasil desde 2001, essa cirurgia é realizada no Sistema Único de Saúde (SUS). Em 2004, no Brasil, foram feitas 2.014 cirurgias bariátricas pelo SUS, de acordo com o Ministério da Saúde(1).
Existem várias técnicas cirúrgicas para o controle da obesidade mórbida(24). A gastroplastia com derivação gastrojejunal em Y de Roux (cirurgia de Fobi-Capella) é hoje a técnica mais utilizada para o tratamento da obesidade, devido a sua elevada eficiência e baixa morbi-mortalidade(5). Consiste na redução do tamanho do estômago para um volume de aproximadamente 20 cc. O restante do estômago, assim como o duodeno e os primeiros 50 cm de jejuno, ficam permanentemente excluídos do trânsito alimentar. O pequeno reservatório gástrico é anastomosado a uma alça jejunal isolada em Y de Roux e seu esvaziamento é limitado por um anel de silicone que reduz o diâmetro da luz gástrica para 12 mm. As secreções provenientes do estômago e do duodeno exclusos desembocam no jejuno por uma anastomose 100 cm a 159 cm abaixo, distância que depende do índice de massa corporal (IMC) do paciente. O anel gástrico é colocado 5,5 cm distal à transição esofagogástrica e 1,5 cm proximal à anastomose gastrojejunal(6).
O melhor exame para analisar as alterações da cirurgia é a seriografia digestiva alta. Inúmeros trabalhos relatam que algumas dessas complicações podem ser estruturais (fístulas, obstrução intestinal, estenoses, hérnias internas, úlceras marginais) ou funcionais (náuseas, vômitos, diarréia, síndrome de dumping, constipação e refluxo gastroesofágico)(3,7,8).
Este trabalho tem como objetivo relatar as alterações pós-operatórias da cirurgia de Fobi-Capella diagnosticadas pela seriografia digestiva alta.
MATERIAIS E MÉTODOS
Consta o estudo radiológico prospectivo de 41 pacientes operados pela técnica de Fobi-Capella com colocação do anel, de maio de 2000 até junho de 2005. Destes, 33 eram do sexo feminino e oito, do sexo masculino. A idade média dos pacientes era de 45,3 anos, variando de 23 a 63 anos. A perda de peso após a cirurgia variou de 22 kg a 71 kg, sendo a média de 45,6 kg.
O exame radiológico iniciava-se com radiografia simples do abdome superior. Depois, sob controle radioscópico, o paciente ingeria pequenas quantidades de sulfato de bário (com concentração de 50% P/V), avaliando-se a morfologia e a dinâmica do esvaziamento do esôfago, estômago e anastomoses. Em seguida, o volume de bário ingerido era aumentado na quantidade adequada conforme o controle do radiologista, que usualmente não ultrapassava 150 cc. De rotina realizavam-se radiografias em: posição ortostática nas incidências póstero-anterior e oblíquas; posição ortostática em perfil; decúbito dorsal em oblíqua anterior direita; decúbito ventral na posição de Schatzky.
Outras incidências eram efetuadas sob controle radioscópico. O exame era encerrado após estudo do jejuno proximal. Em pacientes com peso maior que 130 kg o estudo era realizado apenas na posição ortostática, pois a mesa radioscópica não suportava peso maior que este.
RESULTADOS
Encontramos alterações em 51,2% dos exames, sendo a mais comum o refluxo gastroesofágico, seguida por sete casos de hérnia hiatal, sendo que três pacientes apresentavam ambas as alterações (Tabela 1).
DISCUSSÃO
A obesidade é uma doença crônica e universal, cuja prevalência já atinge proporções preocupantes e sua incidência persiste aumentando em grande escala, principalmente nos países ocidentais. Nos últimos 30 anos houve um crescimento da população obesa maior que 90%(9).
A cirurgia bariátrica foi descrita em 1954, por Kremer et al., quando foi realizado um bypass jejunoileal. A palavra bariátrica deriva do grego baros, que significa "peso", e iatrike, "tratamento"(10). Em 1986, Mathias Fobi descreveu a técnica da derivação gástrica do presente estudo(11).
Nos últimos anos, a cirurgia bariátrica ganhou aceitação perante a comunidade médica e o público em geral. É considerada cirurgia relativamente segura(12) (Figura 1).
Com o acentuado aumento da obesidade mórbida, as gastroplastias têm-se tornado cada vez mais comuns, em especial a cirurgia de Fobi-Capella, e com isto tornou-se de grande importância o conhecimento de sua técnica e suas possíveis alterações e complicações, visto que o exame físico desses pacientes é muito prejudicado, pela própria obesidade. Muitas vezes o radiologista é o primeiro a detectar as complicações dessa cirurgia. Por este motivo, é de grande importância para o especialista saber as possíveis complicações e como elas aparecem no exame de imagem.
Após extensa revisão da literatura, observou-se que 72,6% dos pacientes eram mulheres, dado que também se mostrou mais prevalente em nossa casuística, o que representa 80,5% dos pacientes submetidos ao procedimento. A média de idade era de 38,97 anos, um pouco abaixo da nossa população (idade média de 45,3 anos). A mortalidade do procedimento descrita na literatura é de 0,5%. Uma análise de 936 gastroplastias revelou perda de peso média de 39,45 kg, dado um pouco abaixo dos 45,6 kg encontrados em nosso estudo(13).
Foram encontradas alterações na seriografia digestiva alta em 51,2% do pacientes, mas não devemos considerar todo refluxo gastroesofágico e de hérnia hiatal como complicações da cirurgia, pois não foi realizado exame prévio no pré-operatório. Excluídas estas complicações, restariam 14,3% de complicações, número pouco inferior ao descrito na literatura (20% a 25%)(14). Em outro artigo, publicado por Arasaki et al., que realizaram o mesmo tipo de cirurgia do presente estudo, 23% dos pacientes apresentaram regurgitação no pós-operatório quando foi usado anel de tamanho padrão, e apenas 8% de regurgitação quando foi usado anel um pouco mais largo; por conseguinte, acredita-se que a restrição provocada pelo anel de silicone pode ser responsável por alguns casos de refluxo no pós-operatório(6) (Figuras 2 e 3).
Em nossa casuística, 4,8% dos pacientes apresentavam deslocamento do anel e um caso de não-caracterização deste (2,4%) pela sua retirada após intolerância. Closset et al., que acompanharam 214 pacientes, descreveram retirada do anel em 4,2%(15). É de suma importância a realização da radiografia simples para verificar a presença e a topografia do anel (Figura 4).
Encontramos um paciente (2,4%) com estenose da anastomose gastrojejunal, porcentagem um pouco abaixo da descrita na literatura (3% a 27%)(1418). DeMaria et al. analisaram 281 pacientes e encontraram 6,6% de presença do evento(17).
Úlceras podem ser causadas pela exposição ao ácido gástrico da anastomose gastrojejunal ou por isquemia. É relatado 1% a 5% dessa ocorrência, dado não encontrado nos exames que realizamos(1417).
Encontramos um caso de bezoar (2,4%), sendo que na literatura relata-se incidência de 1,9%(19), e um outro caso de fístula êntero-cutânea, sendo que Capella et al. também referem baixa incidência dessa complicação(20).
CONCLUSÃO
Em nosso estudo, a seriografia digestiva alta demonstrou claramente as alterações encontradas no pós-operatório da cirurgia de Fobi-Capella. Refluxo gastroesofágico (19,5%) e hérnia hiatal (17%) não podem se atribuídos à cirurgia por não ter sido realizado exame pré-operatório.
A técnica radiológica foi considerada satisfatória. A radiografia simples é obrigatória para demonstrar a presença e a topografia do anel.
Recebido para publicação em 7/9/2006. Aceito, após revisão, em 27/11/2006.
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1Obesidade: SUS realiza três novos tipos de cirurgia para redução do estômago. [Acessado em: 23/7/2005]. Disponível em: http:/portal.saude.gov.br/portal
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
21 Set 2007 -
Data do Fascículo
Ago 2007
Histórico
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Aceito
27 Nov 2006 -
Recebido
07 Set 2006