Lesão da artéria ilíaca esquerda durante laminectomia lombar: relato de caso

Left iliac artery injury during lumbar laminectomy: case report

Lesión de la arteria ilíaca izquierda durante laminectomia lombar: relato de caso

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Lesão da artéria ilíaca esquerda durante laminectomia lombar. Relato de caso ^*

Left iliac artery injury during lumbar laminectomy. Case report

Lesión de la arteria ilíaca izquierda durante laminectomia lombar. Relato de caso

Wanderley Rodrigues Moreira^I; Hélio Humberto Cançado Xavier^II

^IAnestesiologista e Médico Intensivista; Anestesiologista do Hospital Israel Pinheiro (IPSEMG, Belo Horizonte, MG), Casa de Saúde Santa Mônica, Hospital Irmandade Nossa Senhora das Graças, Hospital da Unimed da Cidade de Sete Lagoas

^IIMembro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia; Pós-Graduado em Neurocirurgia no Hospital das Clínicas, UFMG; Neurocirurgião do Hospital Irmandade Nossa Senhora das Graças e do Hospital da Unimed da Cidade de Sete Lagoas

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Lesão da artéria ilíaca é uma ocorrência rara em laminectomias, porém, muito grave. O objetivo deste relato é apresentar um caso de lesão da artéria ilíaca esquerda, em paciente submetido a laminectomia lombar sob raquianestesia, que se manifestou clinicamente no pós-operatório imediato, sete horas após o início da cirurgia.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, estado físico ASA I, 31 anos, 68 kg, foi submetido à laminectomia lombar em decúbito ventral sob raquianestesia em L₂-L₃, com bupivacaína hiperbárica a 0,5% (20 mg) e fentanil 25 µg. A cirurgia transcorreu normalmente e sete horas após o seu início, já no pós-operatório, o paciente apresentou hipotensão arterial, taquicardia, agitação e dor abdominal difusa. A tomografia abdominal mostrou aspecto compatível com hematoma retroperitoneal e a laparotomia exploradora revelou lesão da artéria ilíaca comum esquerda. Após a laparotomia, o paciente evoluiu bem.

CONCLUSÕES: Na dependência do posicionamento e do estado físico, técnicas de anestesia geral se impõem. O caso chama atenção para o fato de que qualquer técnica anestésica que tenha sido realizada, o sangramento no campo operatório pode não ser real, na vigência de uma lesão vascular, porque este sangramento pode ser tardio. No presente caso, a manifestação clínica ocorreu sete horas após o início da cirurgia, quando o paciente já estava recuperado da anestesia. No entanto, o fenômeno (hipotensão arterial) poderia ter ocorrido no per-operatório.

Unitermos: CIRURGIA, Ortopédica: laminectomia; COMPLICAÇÕES: hemorragia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Iliac artery injury during laminectomy is an uncommon, however very serious event. This report aimed at presenting a case of left iliac artery injury in patient submitted to lumbar laminectomy under spinal anesthesia, that was clinically manifested in the immediate postoperative period, seven hours after beginning of surgery.

CASE REPORT: Male patient, physical status ASA I, 31 years old, 68 kg, submitted to lumbar laminectomy in prone position under spinal anesthesia in L₂-L₃ interspace with 20 mg 0.5% hyperbaric bupivacaine and 25 µg fentanyl. Surgery went on normally and seven hours after its beginning, already in the postoperative period, patient presented arterial hypotension, tachycardia, agitation and diffuse abdominal pain. An abdominal CT-scan showed extensive retroperitoneal hematoma and exploratory laparotomy revealed left iliac artery injury. After laparotomy, patient recovered without intercurrences.

CONCLUSIONS: General anesthesia is mandatory depending on patients’ positioning and physical status. This case calls the attention to the fact that regardless of the anesthetic technique, there might be no operative field bleeding in the presence of vascular injury because this bleeding may be late. In our case, clinical manifestation was seven hours after beginning of surgery, when the patient had already recovered from anesthesia. However, the event (arterial hypotension) could have happened in the intraoperative period.

Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional, spinal block; COMPLICATIONS: hemorrhage; SURGERY, Orthopedic: laminectomy

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Lesión de la arteria ilíaca es una ocurrencia rara en laminectomias, no obstante, muy grave. El objetivo de este relato es presentar un caso de lesión de la arteria ilíaca izquierda, en paciente sometido a laminectomia lombar sobre raquianestesia, que se manifestó clínicamente en el pós-operatorio inmediato, siete horas después del inicio de la cirugía.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, estado físico ASA I, 31 años, 68 kg, fue sometido a laminectomia lombar en decúbito ventral sobre raquianestesia en L₂-L₃, con bupivacaína hiperbárica a 0,5% (20 mg) y fentanil 25 µg. La cirugía transcurrió normalmente y siete horas después de su inicio, ya en el pos-operatorio, el paciente presentó hipotensión arterial, taquicardia, agitación y dolor abdominal difuso. La tomografía abdominal mostró aspecto compatible con hematoma retroperitoneal y la laparotomia exploradora reveló lesión de la arteria ilíaca común izquierda. Después de la laparotomia, el paciente evoluyó bien.

CONCLUSIONES: En la dependencia del posicionamiento y del estado físico, técnicas de anestesia general se imponen. El caso llama atención para el hecho de que cualquier técnica anestésica que haya sido realizada, el sangramiento en el campo operatorio puede no ser real, en la vigencia de una lesión vascular, porque este sangramiento puede ser tardío. En el presente caso, la manifestación clínica ocurrió siete horas después del inicio de la cirugía, cuando el paciente ya estaba recuperado de la anestesia. No obstante, el fenómeno (hipotensión arterial) podría haber ocurrido en el per-operatorio.

INTRODUÇÃO

O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar pode ser realizado com a técnica de macrodiscectomia, microdiscectomia, ambas transcanal aberta ou via endoscópica póstero-lateral, com particularidades e índices de complicações próprios ¹. Inúmeros índices preditivos de bons resultados cirúrgicos são reconhecidos na história clínica, evolução natural da doença ², nos fatores sociodemográficos e psicodiagnósticos, com taxa de sucesso entre 49% a 90% ³. A chave para bons resultados está na seleção adequada do paciente ^4-8.

A incidência das complicações está relacionada ao tipo de técnica cirúrgica escolhida ⁹. Entre as complicações estão as lacerações da duramáter, pseudomeningocele, sangramento, dificuldade em identificar o espaço discal corretamente, lesão da raiz nervosa, síndrome da cauda eqüina ¹⁰, hematoma incisional, fístula liquórica, perfuração ventral, retenção de corpo estranho ¹¹, hemorragia cerebelar, entre outras menos freqüentes ^10,12,13.

Lesão vascular de grandes vasos e vísceras durante laminectomia lombar descompressiva, após perfuração do ânulo fibroso anterior e do ligamento longitudinal anterior, é uma séria complicação que está associada à alta taxa de mortalidade e morbidade, principalmente quando diagnosticada tardiamente ¹⁴.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de lesão da artéria ilíaca esquerda, em paciente submetido à laminectomia lombar sob raquianestesia, que se manifestou clinicamente no pós-operatório imediato, sete horas após o início da cirurgia.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, estado físico ASA I, 31 anos, 68 kg, 160 cm de altura, foi admitido para tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar centro-lateral direita em L_3-L₄. Os exames complementares pré-operatórios eram normais. O paciente apresentava, há noventa dias, dor na perna direita, com redução da força de dorsoflexão do hálux direito e Lasegue positivo em 45º, com piora sintomática nos últimos 10 dias. A tomografia computadorizada da coluna lombossacra confirmou o diagnóstico de herniação discal centro lateral direita em L₄-L₅.

Foi prescrito diazepam (10 mg) por via oral às 22h00, na véspera da cirurgia, e 10 mg uma hora antes da cirurgia.

A monitorização per-operatória constou de ECG contínuo em D_II e V5, pressão arterial automática não invasiva a intervalos de cinco minutos no membro superior direito, oxímetro de pulso, estetoscópio precordial. Foi canulizada a veia cefálica esquerda com cateter 14G, após infiltração local com lidocaína a 1% sem vasoconstritor, e iniciada infusão de solução fisiológica. Com o paciente posicionado em decúbito lateral esquerdo, após anti-sepsia, precedeu-se infiltração da pele e planos profundos com lidocaína a 1% sem vasoconstritor, e realizou-se o bloqueio subaracnóideo, no espaço L₂-L₃. Foi feita punção mediana, com agulha de Quincke 27G. Após confirmação da punção, foram injetados 4 ml de bupivacaína a 0,5% hiperbárica sem vasoconstritor e 25 µg de fentanil. O paciente foi mantido em decúbito dorsal com a mesa em posição neutra e após 15 minutos, com bloqueio sensitivo em T₅, o paciente foi posicionado em decúbito ventral. A cirurgia transcorreu normalmente, sendo realizada hemi-laminectomia L₄-L₅ à direita com remoção de hérnia discal, liberação da raiz de L₅ e foraminotomia. A cirurgia durou 150 minutos. Não foi feita medicação no per-operatório e foram administrados 1600 ml de solução fisiológica. O paciente permaneceu na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) durante 90 minutos, sem intercorrências, sendo liberado para a enfermaria com 10 pontos na escala de Aldrete-Kroulick.

Transcorridas sete horas do início da cirurgia, o paciente relatou dor abdominal difusa com náuseas, sudorese e agitação. Pensou-se em retenção vesical; entretanto, após passagem de cateter vesical não houve melhora. Na 10ª hora do início da cirurgia o paciente estava agitado, inquieto, com dor abdominal difusa e defesa, hipocorado, pálido, taquicárdico (140 bpm) e com hipotensão arterial (90/60 mmHg). Foi iniciada reposição volêmica com solução fisiológica e concentrado de hemácias. A tomografia do abdômen demonstrava aspecto compatível com hematoma retroperitoneal, notadamente ao nível da bifurcação das ilíacas e alterações pós-cirúrgicas na coluna vertebral L₄-L₅ à direita.

Foi realizada laparotomia mediana sendo encontrado extenso hematoma retroperitoneal, cólon rebatido através de incisão na goteira parieto-cólica esquerda, com controle do sangramento e dissecção proximal e distal à lesão. Foi evidenciada lesão com perda de substância na região posterior da artéria ilíaca esquerda com aproximadamente 0,7 cm de diâmetro. Foi feita sutura da artéria com restituição imediata no fluxo distal nos membros inferiores.

O paciente foi encaminhado para a UTI clinicamente estável, recebendo alta hospitalar no 8º dia do pós-operatório. O exame clínico e doppler-fluxométrico, após sete dias, confirmaram, no membro inferior esquerdo, pulsos cheios e simétricos sem alterações ao doppler.

DISCUSSÃO

Complicações de laminectomias como infecção, sangramento, dano na duramáter, raiz nervosa, entre outras, estão presentes em pequena percentagem de casos ^3-9,6-15.

Estudo mostra que a incidência de óbito, em uma série, foi de 5.9/10.000 e a presença de uma complicação maior de 157/10.000 distribuída da seguinte forma: 8,7/10.000 para hematoma incisional, 10,5/10.000 fístula liquórica, 1,6/10.000 perfuração ventral, 0,7/10.000 retenção de corpo estranho ⁹. Entre os pacientes que apresentaram complicações, 24% necessitaram de hemotransfusão. O tipo de anestesia, especialidade do cirurgião (ortopedista ou neurocirurgião) não foram fatores determinantes para a incidência e tipo de complicação ⁹. As causas de morte foram embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio e infecção sistêmica ⁹. Em outra série, as taxas de complicações foram relacionadas com a duração da cirurgia e com a presença de fatores de risco, como obesidade, hipertensão arterial e diabetes ¹⁵.

A correlação das complicações com a idade apresentou aumento de três vezes para cirurgia em pacientes acima de 60 anos. Duplicaram, nesta faixa etária, com o tempo cirúrgico maior que uma hora e triplicaram após noventa minutos ^9,16. A perda sangüínea, o tempo cirúrgico, as implicações hemodinâmicas e ventilatórias do posicionamento do paciente, as doenças preexistentes são fatores que influenciam o resultado cirúrgico ^16-24.

Lesão vascular de grandes vasos e vísceras durante laminectomia lombar, apesar de serem incomuns, é uma complicação bem conhecida ²⁵; entretanto, pela raridade, a exata incidência é desconhecida.

A exploração instrumental com pinças, especialmente a “rounger” para pituitária, pode penetrar além do espaço discal e pode estar relacionada com degeneração do ânulo anterior e do ligamento longitudinal anterior. Entre as séries relatadas, o cirurgião não estava consciente de que a pinça havia entrado para o retroperitônio ou cavidade abdominal ²⁵.

O primeiro relato de complicação vascular em laminectomia foi em 1945, de uma fístula arteriovenosa (FAV) entre a artéria ilíaca e a veia cava, diagnosticado sete meses após a cirurgia com o paciente apresentando dispnéia aos esforços ²⁶. O primeiro relato de lesão aórtica foi em 1948 ²⁷.

Manifestações clínicas podem ser extremamente variáveis quando ocorre perfuração do ligamento longitudinal anterior, com lesões de grandes vasos (aorta, ilíacos, veia cava inferior, lombares, renal), bexiga, intestinos delgado e grosso, útero, formação de falso aneurisma, fístula arteriovenosa, apêndice e cadeia simpática ^14,28-38.

A aorta abdominal está à esquerda do ligamento longitudinal anterior e bifurca justamente acima do 4º disco lombar. A artéria ilíaca comum percorre lateral e inferiormente e divide-se no espaço discal lombossacro em artérias ilíaca interna e externa. A artéria comum direita cruza ventralmente a veia ilíaca direita no disco L₅. A veia cava inferior ascende à direita da linha mediana próxima à aorta. Formada pelas veias ilíacas comuns, as quais começam na borda da pelve atrás das artérias ilíacas e unem-se na altura da 4ª vértebra lombar. Artérias lombares são usualmente quatro de cada lado e originam-se do dorso da aorta em oposição às quatro vértebras lombares. A drenagem venosa da coluna vertebral é complexa, formada por intricados plexos ao longo da extensão da coluna ^39-41. Os plexos venosos não possuem válvulas e se anastomosam com as veias da parede posterior do abdômen e pélvis ³⁶.

A localização da lesão vascular depende de vários fatores, como o espaço discal operado, a anatomia individual, o ângulo de exploração do instrumento cirúrgico, o posicionamento do paciente e a reoperação. A maioria dos casos relatados são de cirurgias do espaço discal L₄-L₅ com lesão dos vasos ilíacos comuns. O predomínio das lesões vasculares deve-se à proximidade anatômica dos grandes vasos imediatamente anterior aos corpos vertebrais ³⁶.

As seqüelas são: hemorragia, formação de fístula arteriovenosa ou falso aneurisma. Lesão isolada de uma grande artéria é a mais comum, ocorrendo em 75% dos casos relatados. Usualmente causam grave sangramento retroperitoneal com sinais de hipovolemia, como hipotensão arterial e taquicardia. Sangramento profuso através do espaço discal e choque hemorrágico requerem imediata laparotomia. Colapso circulatório pode ser súbito e pode ser confundido com parada cardíaca, sendo possível que a expansão do hematoma retroperitoneal possa ocluir a veia cava inferior, contribuindo para o colapso pela acentuada redução do retorno venoso ²⁵. No entanto, laceração na aorta pode ser grave o bastante para produzir colapso súbito, a menos que a pressão arterial seja registrada continuamente. Face à raridade das lesões vasculares durante discectomia, a monitorização invasiva da pressão arterial de rotina não estaria indicada ²⁷.

Não é incomum o cirurgião operar em nível diferente do planejado e esta possibilidade deve ser sempre considerada ²⁷.

Na maioria dos casos, sangramento anormal não é evidente no campo cirúrgico, podendo ser visto em menos de 50% dos casos de dano vascular ²⁷ e geralmente o cirurgião não “percebe” que a pinça perfurou o ligamento longitudinal anterior. O ligamento longitudinal anterior e o disco anular são resistentes, duros, estruturas elásticas efetivamente auto-selantes. Sangramentos provenientes da aorta ou veia cava inferior geralmente fluem para linha de menor resistência, indo para o espaço retroperitoneal. A literatura sugere que os cirurgiões não consideram que perfuraram o ligamento longitudinal anterior, mas enfatizam o risco de perfuração de grandes vasos.

Hipotensão arterial ou taquicardia inexplicada podem ocorrer no per e pós-operatório confundindo-se com complicações anestésicas, infarto do miocárdio, choque cardiogênico, embolia pulmonar, embolia aérea, reações alérgicas, regurgitação mitral aguda e cardiopatia hipertrófica obstrutiva ^29-43.

O diagnóstico pode permanecer obscuro até o paciente retornar à posição supina e ser encaminhado para a SRPA e manifestar-se clinicamente. Isto pode ser atribuído à perda do efeito tamponamento presente, enquanto o paciente está na posição prona ^16,25-27.

Está bem estabelecido que a lesão na artéria pode não resultar em hemorragia imediata, mas na formação de aneurisma traumático, podendo romper mais tarde após exercício físico (manobra de Valsalva) e levar ao choque hemorrágico inexplicável ⁴⁴. Ruptura tardia é também possível face ao tamponamento inicial e sangramento no pós-operatório imediato, sendo indícios a dor abdominal, hipotensão arterial e taquicardia. Dor isquêmica tardia com obstrução devido à trombose ou aneurisma dissecante é também possível ^25-27,43,45, porém raramente pode permanecer silente por anos reaparecendo como uma massa pulsátil. Trombos formados no falso aneurisma complicando como embolia pulmonar são raramente atribuídos a esta complicação.

A incidência de lesão vascular está em algumas séries de 0,017% a 0,142% com mortalidade de 78% a 100% nos casos não reconhecidos ²⁹. A mortalidade após perfuração da aorta é alta (78%) e maior após lesão da veia cava inferior (89%), mas consideravelmente menor após lesão dos vasos ilíacos (24%) ^43-46. O diagnóstico depende do conhecimento desta causa. Um colapso súbito deve ser considerado como esta causa até se prove o contrário. Se as condições clínicas permitirem, estudos angiográficos, ultrassonográficos e tomografia de abdômen podem ser de grande valia ^27,44,46,47. Deve ser considerado no pré-operatório a possibilidade de claudicação vascular e neurológica concomitantes, procurando, quando indicado, realizar propedêutica para esclarecimento do diagnóstico como teste de doppler ou mesmo arteriografia ⁴⁶.

A laminectomia pode ser feita nas posições: prona, canivete, lateral e Tarlov. A escolha da posição está mais relacionada com a preferência do cirurgião. No posicionamento do paciente, procura-se diminuir a congestão venosa e o sangramento per-operatório. O anestesiologista deve conhecer as implicações, especialmente ventilatórias e hemodinâmicas, decorrentes da posição escolhida, os cuidados para evitar acidentes e dissabores como perda de linhas venosas, monitores, extubação acidental, lesões plexulares, lesões de nervos periféricos e necrose por pressão da pele da face ^{28,45,48,51-62}.

Existem várias opções de técnicas anestésicas para laminectomia, sendo a anestesia regional uma opção expressada em várias publicações ^20-33. No nosso serviço, utilizamos com muita freqüência tanto a anestesia peridural como a subaracnóidea.

Na dependência do posicionamento e do estado físico, técnicas de anestesia geral se impõem. O caso chama atenção para o fato de que qualquer técnica anestésica que tenha sido realizada, o sangramento no campo operatório pode não ser o real, na vigência de uma lesão vascular, porque este sangramento pode ser tardio. No presente caso a manifestação clínica ocorreu sete horas após o início da cirurgia, quando o paciente já estava recuperado da anestesia. No entanto, o fenômeno (hipotensão arterial) poderia ter ocorrido no per-operatório.

Apresentado em 29 de julho de 2002

Aceito para publicação em 11 de dezembro de 2002

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Endereço para correspondência

Dr. Wanderley Rodrigues Moreira

Rua Víctor Marinho Andrade, 156, Bairro Jardim Arizona

35700-379 Sete Lagoas, MG

*

Recebido do Hospital Irmandade Nossa Senhora das Graças de Sete Lagoas, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Recebido
  29 Jul 2002
• Aceito
  11 Dez 2002