Resumos
Justificativa e objetivos:
a solicitação indiscriminada de exames complementares na avaliação pré-anestésica é comum na prática clínica e implica custos adicionais e a possibilidade de resultados falso-positivos. Os objetivos desta pesquisa foram analisar se os exames pré-operatórios em cirurgias eletivas são solicitados segundo critério clínico e avaliar os custos desnecessários para a instituição.
Métodos:
foram avaliadas as solicitações de exames pré-operatórios em pacientes adultos submetidos a cirurgias eletivas não cardíacas. Os exames foram solicitados pelos cirurgiões, conforme protocolo do Serviço de Anestesia. Foram avaliados dados demográficos, estado físico, comorbidades e tipo de exame complementar solicitado. Os exames feitos foram comparados com os exames indicados. O custo dos exames foi baseado na tabela Datasus.
Resultados:
foram avaliados 1.063 pacientes. Verificou-se que 41,9% dos exames feitos nos pacientes classificados como ASA I não estavam indicados. No grupo de risco ASA II foram feitos 442 exames (17,72%) sem necessidade. Perceberam-se elevadas porcentagens na solicitação de hemograma, creatinina, coagulograma, raios X de tórax e ECG nos grupos ASA I-II. Apenas 40 (5,25%) dos exames feitos no grupo ASA III não estavam indicados. Nos pacientes do grupo ASA IV, 22,5% dos exames necessários não foram feitos. Ressalta-se uma economia anual de 13% (R$1.923,13) caso os exames fossem feitos conforme o protocolo.
Conclusões:
os exames pré-operatórios nem sempre são solicitados de acordo com critérios clínicos, o que resulta em maiores custos para a instituição.
Exames médicos; Avaliação em saúde; Custos hospitalares
Background and objectives:
The indiscriminate order for additional tests on pre-anesthetic evaluation is common in clinical practice, which entails additional costs and the possibility of false-positive results. The aim of this study was to analyze whether preoperative tests in elective surgeries are ordered according to clinical criteria and assess the unnecessary costs for the institution.
Methods:
Evaluation of preoperative investigations in adult patients undergoing elective non-cardiac surgery. Tests were ordered by surgeons according to the Anesthesia Service protocol. Demographic data, physical status, comorbidities, and type of ordered supplementary examination were evaluated. The tests performed were compared with the indicated tests. The cost of screening was based on Datasus' table.
Results:
1063 patients were evaluated. It was found that 41.9% of the tests performed on patients classified as ASA-I were not indicated. In ASA II group, 442 tests (17.72%) were made unnecessarily. The ordered percentages of blood count, creatinine, coagulation profile, chest X-ray, and ECG were high in groups ASA I-II. Only 40 (5.25%) of the examinations made in ASA III group were not indicated. In ASA IV group, 22.5% of the required tests were not performed. We highlight an annual saving of 13% (R$ 1923.13) if tests were done according to the protocol.
Conclusions:
Preoperative tests are not always ordered according to clinical criteria, which results in higher costs for the institution.
Medicalexaminations; Assessment in healthcare; Hospital costs
Justificativa y objetivos:
la solicitud indiscriminada de exámenes complementarios en la evaluación preanestésica es común en la práctica clínica e implica costes adicionales y la posibilidad de resultados falso-positivos. Los objetivos de esta investigación fueron analizarsi los exámenes preoperatorios en las cirugías electivas son solicitados secundando el criterio clínico, y evaluar los costes innecesarios para la institución.
Métodos:
se evaluaron las solicitaciones de exámenes preoperatorios en pacientes adultos sometidos a cirugías electivas no cardíacas. Los exámenes fueron solicitados por los cirujanos, conforme al protocolo del servicio de anestesia. Se evaluaron los datos demográficos, el estado físico, las comorbilidades y el tipo de examen complementario solicitado. Los exámenes que se hicieron se compararon con los exámenes indicados. El coste de los exámenes se basó en la tabla Datasus.
Resultados:
se evaluaron 1.063 pacientes. Se verificó que un 41,9% de los exámenes realizados en los pacientes clasificados como ASA I no estaban indicados. En el grupo de riesgo ASA II se hicieron 442 exámenes (17,72%) sin necesidad. Notamos altos porcentajes en la solicitud del hemograma, creatinina, coagulograma, rayos X de tórax y ECG en los grupos ASA I-II. Cuarenta (40) (5,25%) de los exámenes hechos en el grupo ASA III no estaban indicados. En los pacientes del grupo ASA IV, un 22,5% de los exámenes necesarios no se hicieron. Destacamos aquí una economía anual de un 13% (R$ 1.923,13) si los exámenes se hiciesen de acuerdocon el protocolo.
Conclusiones:
los exámenes preoperatorios no siempre se solicitan de acuerdo con los criterios clínicos, lo que trae como resultado, más costes para la institución.
Exámenes médicos; Evaluación en sanidad; Costes hospitalarios
Introdução
A avaliação pré-operatória é base fundamental para o manuseio do paciente cirúrgico e pode reduzir riscos e contribuir para um melhor desfecho da cirurgia.11. Van Klei WA, Moons KG, Rutten CL, et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth Analg. 2002;94:644-9. Nesse contexto destacam-se a história clínica e o exame físico, que são responsáveis, na maioria dos casos, pelo diagnóstico da doença.22. Miller RD, Lars EI, et al. Miller's Anesthesia, I, 7th ed., premium ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. p. 1001-66.
A seleção de exames laboratoriais pré-operatórios - testes específicos ou exames por imagens - deve ser feita como medida complementar à suspeita clínica. A solicitação indiscriminada e rotineira é desnecessária e implica, além de custos adicionais para a instituição,33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9. a possibilidade de resultados falso-positivos,44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68. com repercussões mais ou menos graves nos pacientes.
Esta pesquisa foi elaborada com o objetivo de analisar se os exames pré-operatórios em cirurgias eletivas são solicitados segundo critério clínico e avaliar os custos para a instituição desses exames ditos "rotineiros".
Métodos
Após aprovação do protocolo pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos, sob o número 1059/2009/SC, e obtenção por escrito do termo de consentimento informado, foram avaliadas prospectivamente, em um período de um ano, as solicitações de exames pré-operatórios em pacientes adultos a serem submetidos a cirurgias eletivas não cardíacas. A rotina da instituição prevê a solicitação dos exames pré-operatórios pelos cirurgiões, conforme protocolo determinado pelo Serviço de Anestesia. Por ocasião da avaliação pré-anestésica rotineira, os anestesiologistas preencheram para esta pesquisa um formulário específico, que incluiu os dados demográficos do paciente, o estado físico, a(s) comorbidade(s) existente(s) e o tipo de exame complementar solicitado pelo cirurgião. Compararam-se os exames feitos (solicitados pelo cirurgião) com os exames indicados de acordo com o protocolo da instituição.
Os custos de cada exame foram baseados na tabela unificada do Datasus. Os resultados estão apresentados como frequência absoluta (frequência relativa ou porcentagem).
Resultados
Foram avaliados 1.063 pacientes, cujos dados demográficos e estado físico, segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA), estão representados na tabela 1. Mulheres, com idade entre 41 e 65 anos, de etnia branca e estado físico ASA I e II corresponderam à maioria dos pacientes.
A solicitação de exames pré-operatórios segue um protocolo estabelecido pela equipe de anestesiologia da instituição de acordo com a classificação do estado físico, as comorbidades e o tipo de cirurgia a ser feita e está apresentada na tabela 2.
Na figura 1 foi correlacionada a classificação do estado físico segundo a ASA com os exames solicitados. Chamam a atenção porcentagens elevadas na solicitação de hemograma, creatinina, coagulograma, radiografia de tórax e ECG nos pacientes ASA I-II.
Exames pré-operatórios solicitados de acordo com a classificação do estado físico segundo a ASA.
A figura 2 mostra o tipo de exame pré-operatório solicitado de acordo com a faixa etária. Salienta-se o elevado percentual de exames complementares solicitados a pacientes com até 40 anos.
O tipo de exame pré-operatório solicitado de acordo com o número de comorbidades está demonstrado na figura 3. Mesmo em pacientes sem comorbidade, os exames complementares foram amplamente solicitados.
A figura 4 mostra a solicitação de exames pré-operatórios de acordo com a faixa etária e a presença de comorbidades. De forma geral, verifica-se que o padrão de solicitação de exames se repete, mesmo quando comparados pacientes jovens hígidos com pacientes acima de 40 anos na presença ou ausência de comorbidades.
Exames pré-operatórios solicitados de acordo com a faixa etária e o número de comorbidades.
Os exames complementares foram comparados em relação a sua feitura e à indicação conforme o protocolo da instituição. Os custos e a quantidade dos exames feitos e indicados na APA foram comparados nas tabelas 3-6. Verifica-se que 41,9% dos exames feitos nos pacientes classificados como ASA I não estavam indicados (tabela 3). Foram feitos sem necessidade 442 exames (17,72%) nos pacientes classificados como ASA II (tabela 4). Em relação aos pacientes classificados como ASA III, apenas 40 (5,25%) exames feitos não estavam indicados pelo protocolo. Entretanto, aos pacientes classificados como ASA IV foram solicitados menos exames do que o recomendado e 16 (22,5%) exames necessários não foram feitos (tabela 4).
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição para pacientes classificados como ASA I
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição para pacientes classificados como ASA II
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição para pacientes classificados como ASA III
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição para pacientes classificados como ASA IV
Na tabela 7 pode-se observar o custo total dos exames feitos em comparação com o custo total dos exames indicados, em relação aos pacientes em geral. Ressalta-se uma economia anual de 13% caso os exames fossem feitos conforme o protocolo estabelecido pela instituição.
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição
Discussão
Neste estudo, o dado que mais chama a atenção é que os exames complementares pré-operatórios solicitados pelo cirurgião não seguem o protocolo preconizado pelo serviço de anestesia, isto é, a solicitação não obedece a critérios clínicos, e que, nessa situação, os custos desses exames são 13% maiores para a instituição.
Considerados parte complementar da avaliação pré-anestésica, os exames pré-operatórios
confirmam e documentam condições que podem afetar o curso da anestesia e do
pós-operatório.44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a
critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.
5. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a
systematic review of the evidence. Health Technol Assess.
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6. Pasternak RL, Arens JF, Caplan RA, et al. (Task Force on
Preanesthesia Evaluation) -Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report
by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol.
2002;96:485-96.-77. Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG, et al. (Task Force on
Preanesthesia Evaluation) - Practice advisory for preanesthesia evaluation: an
updated report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol.
2012;116:522-38. Com isso, o anestesiologista busca aumentar a
segurança do paciente no que tange à melhor adequação dos cuidados perioperatórios,
melhor usar os recursos disponíveis, reduzir os atrasos e os cancelamentos de cirurgias
e contribuir positivamente para maior satisfação dos pacientes, dos parentes e da equipe
de saúde.33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic
visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency.
Anesthesiology. 2006;105:1254-9.,66. Pasternak RL, Arens JF, Caplan RA, et al. (Task Force on
Preanesthesia Evaluation) -Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report
by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol.
2002;96:485-96.,88. Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B, et al. Preoperative clinic visits
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preoperative assessment in a preoperative assessment testing clinic. Anesth Analg.
2004;98:1099-105.
Estudos mostram que, na ausência de qualquer indicação clínica, a probabilidade de se encontrar uma anormalidade em testes laboratoriais, no eletrocardiograma e na radiografia de tórax é significatimente pequena.33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9.,44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.,77. Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG, et al. (Task Force on Preanesthesia Evaluation) - Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol. 2012;116:522-38.,88. Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B, et al. Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays. Anesthesiol. 2005;103:855-9.,1010. Issa MR, Isoni NF, Soares AM, et al. Preanesthesia evaluation and reduction of preoperative care costs. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:60-71. Quando se consideram a anamnese e o exame físico como determinantes primordiais na indicação de exames pré-operatórios, constata-se que de 60% a 70% dos testes laboratoriais que se fazem de rotina não são realmente necessários.44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.
Com o intuito de racionalizar a indicação dos exames pré-operatórios em cirurgias
eletivas, foram publicadas diretrizes baseadas em evidências1111. Garcia-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J. Preoperative
assessment. Lancet. 2003;362:1749-57.
12. Larocque BJ, Maykut RJ. Implementation of guidelines for
preoperative laboratory investigations in patients scheduled to undergo elective
surgery. Can J Surg. 1994;37:397-401.-1313. Nardella A, Pechet L, Snyder LM. Continuous improvement, quality
control, and cost containment in clinical laboratory testing: effects of establishing
and implementing guidelines for preoperative tests. Arch Pathol LabMed.
1995;119:518-22. e embora os
estudos sejam enfáticos sobre a não feitura de exames sem indicação clínica
específica,44. Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a
critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.,66. Pasternak RL, Arens JF, Caplan RA, et al. (Task Force on
Preanesthesia Evaluation) -Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report
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2002;96:485-96.,1414. Fischer SP. Cost-effective preoperative evaluation and testing.
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tests: a multicentre study in four general hospitals. Br J Anaesth.
1995;74:250-6. a rotina de
solicitação de exames no pré-operatório ainda é comum na prática diária.33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic
visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency.
Anesthesiology. 2006;105:1254-9.
Ao contrário do que recomenda a literatura, o presente estudo demonstrou que a solicitação de exames pré-operatórios não segue critérios rigorosos e é feita indiscriminadamente para pacientes jovens e sem comorbidades.
Embora os custos dos exames pré-operatórios adotados nesta pesquisa não sejam realmente os que a entidade dispende e, portanto, devam ser analisados com cautela, não se pode deixar de observar o custo expressivo de exames solicitados indiscriminadamente. No contexto atual, esse gasto não é negligenciável e torna-se fator importante no aumento anual dos orçamentos hospitalares.33. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9.,1010. Issa MR, Isoni NF, Soares AM, et al. Preanesthesia evaluation and reduction of preoperative care costs. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:60-71.,1919. Johnson RK, Mortimer AJ. Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anaesthesia. 2002;57:914-7. Observando-se por esse ângulo, é discutível a indicação de exames fora de critérios clínicos, principalmente em pacientes hígidos, já que os resultados podem agregar maiores riscos do que benefícios. Autores sugerem até que em pacientes jovens e saudáveis submetidos a cirurgias de pequeno porte os exames pré-operatórios devam ser abolidos.1919. Johnson RK, Mortimer AJ. Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anaesthesia. 2002;57:914-7. Levando essa conduta em conta, ao eliminar exames desnecessários, em um hospital da Inglaterra seriam economizadas anualmente £ 50.000.1919. Johnson RK, Mortimer AJ. Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anaesthesia. 2002;57:914-7. Com o foco no Brasil, a economia anual estimada em apenas um hospital de médio porte totaliza R$ 157.536,84, de acordo com estudo feito anteriormente.1010. Issa MR, Isoni NF, Soares AM, et al. Preanesthesia evaluation and reduction of preoperative care costs. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:60-71.
Analisando-se a tabela 7, constata-se que se os exames pré-operatórios fossem solicitados de acordo com o protocolo estabelecido pela nossa instituição, a economia anual seria de 13%. Além disso, pode-se conjecturar que essa economia poderia ser ainda maior se princípios básicos e mais atualizados da medicina baseada em evidências fossem aplicados para a atualização do protocolo adotado pela instituição. Em outras palavras, é necessário que, além de supervisão das rotinas existentes, haja constante atualização dos protocolos. É preciso observar que, apesar de os dados serem objetivos em relação à falta de parâmetros na solicitação dos exames complementares, esses resultados devem ser analisados com cautela, já que o porte das cirurgias não foi incluído como critério de avaliação neste estudo.
O que se pode assinalar a partir de dados desta pesquisa é a inadequação do modelo da instituição, que não proporciona ao anestesiologista pedir os exames que a ele são necessários para o planejamento de sua anestesia. Igualmente os anestesiologistas não devem transferir a responsabilidade de solicitar exames para o cirurgião. A responsabilidade do ato médico é intransferível.
Os dados deste estudo sugerem a necessidade de constante supervisão dos protocolos usados na prática clínica, bem como de conscientização da importância do pré-operatório como um fator de diminuição dos custos hospitalares e de satisfação para o paciente e seus parentes. A sequência de acontecimentos, desde o preparo das instalações e da logística do atendimento, do material de solicitação dos exames pré-operatórios e da forma que o paciente pode fazê-los, é etapa importante e indispensável para que se possa oferecer uma medicina de qualidade a alguém que nos confia sua vida.
Como conclusão, os exames pré-operatórios nem sempre são solicitados com critérios clínicos, com consequente maior custo para a instituição.
Referências
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2Miller RD, Lars EI, et al. Miller's Anesthesia, I, 7th ed., premium ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. p. 1001-66.
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3Correll DJ, Bader AM, Hull MW, et al. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9.
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4Mathias LA, Guaratini AA, Gozzani JL, et al. Preoperative exams: a critical analysis. Rev Bras Anestesiol. 2006;56:658-68.
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5Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess. 1997;1:1-62.
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6Pasternak RL, Arens JF, Caplan RA, et al. (Task Force on Preanesthesia Evaluation) -Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiol. 2002;96:485-96.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jan-Feb 2014
Histórico
-
Recebido
13 Jul 2012 -
Aceito
20 Mar 2013
