Tremores intra e pós-operatório: prevenção e tratamento farmacológico

Temblores intra y postoperatorio: prevención y tratamiento farmacológico

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Tremors can be an adverse effect of the surgical intervention and anesthesia. The incidence of postoperative tremors varies from 6.3% to 66%. Young age, male gender, the use of halogenated anesthetics, and prolonged anesthesia or surgical procedure are related with tremors. Tremors are involuntary and present as oscillating muscular activity aiming at increasing heat production. Postoperative tremors are a disagreeable complication related with increased morbidity. Tremors increase the metabolism, resulting in a 200% to 500% increase in oxygen consumption. CONTENTS: The objective of this paper was to discuss the causes, prevention, and treatment of intra- and postoperative tremors in adults and children undergoing general anesthesia or neuroaxis anesthesia for surgical interventions. CONCLUSIONS: Tremors, along with nausea and vomiting, cause severe discomfort in the recovery room, besides being highly prejudicial because they generate an increase in the metabolism. Although the presence of tremors has not been directly related with cardiac morbidity, its prevention has become the subject of discussion and several scientific reports. Prevention and treatment of tremors should be implemented. Patients with limited cardiovascular reserve could develop lactic acidosis, mixed venous desaturation, and hypoxemia.

ANESTHESIA; COMPLICATIONS; TREMOR

ARTIGO DE REVISÃO

Tremores intra e pós-operatório: prevenção e tratamento farmacológico^*

Temblores intra y postoperatorio: prevención y tratamiento farmacológico

Viviane Ferreira Albergaria, TSA^I; Michelle Nacur Lorentz, TSA^II; Frederico Augusto Soares de Lima^III

^IAnestesiologista do Corpo Clínico do Instituto Biocor; Anestesiologista e Co-Responsável pelo CET do Hospital das Clínicas da UFMG

^IIAnestesiologista do Corpo Clínico do Instituto Biocor

^IIIME₃ da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os tremores podem ocorrer como um efeito adverso da intervenção cirúrgica e anestesia. A incidência de tremores pós-operatórios varia entre 6,3% e 66%. Pacientes jovens, sexo masculino, uso de agentes anestésicos halogenados e tempo prolongado de anestesia ou procedimento cirúrgico estão relacionados com tremores. Os tremores são involuntários e apresentam-se como atividade muscular oscilatória com finalidade de aumentar a produção de calor. Tremor pós-operatório é uma desagradável complicação que está relacionada com o aumento de morbidade. O tremor aumenta o metabolismo, resultando em um acréscimo de 200% a 500% no consumo de oxigênio.

CONTEÚDO: Discute as causas, a prevenção e o tratamento dos tremores intra- e pós-operatório em pacientes adultos e pediátricos submetidos à intervenção cirúrgica sob anestesia geral ou do neuroeixo.

CONCLUSÕES: Os tremores são, juntamente com náuseas e vômitos, causas de intenso desconforto na sala de recuperação pós-anestésica, além de potencialmente prejudiciais por gerarem aumento da demanda metabólica. Embora a presença de tremores não tenha sido diretamente relacionada com a morbidade cardíaca, a prevenção tem se tornado tema de debate e de vários artigos científicos. A prevenção e o tratamento de tremores devem ser implementados. Pacientes com reserva cardiopulmorar limitada podem sofrer com acidose láctica, dessaturação venosa mista e hipoxemia.

Unitermos: ANESTESIA: Geral, Locorregional; COMPLICAÇÕES: hipotermia, tremor; TREMOR: prevenção, tratamento.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los temblores pueden ocurrir como un efecto adverso de la intervención quirúrgica y anestesia. La incidencia de temblores postoperatorios varía entre 6,3% y 66%. Pacientes jóvenes, sexo masculino, uso de agentes anestésicos halogenados y tiempo prolongado de anestesia o procedimiento quirúrgico están relacionados con temblores. Los temblores son involuntarios y se presentan como actividad muscular oscilatoria con finalidad de aumentar la producción de calor. E temblor postoperatorio es una desagradable complicación que está relacionada con el aumento de la morbidez. El temblor aumenta el metabolismo resultando en un aumento de 200% a 500% en el consumo de oxígeno.

CONTENIDO: Discute las causas, prevención y tratamiento de los temblores intra y postoperatorio en pacientes adultos y pediátricos sometidos a la intervención quirúrgica bajo anestesia general o del neuroeje.

CONCLUSIONES: Los temblores son, juntamente con náuseas y vómitos, causas de intensa incomodidad en la sala de recuperación pos anestésica, además de potencialmente perjudiciales por generar un aumento de la demanda metabólica. Aunque la presencia de temblores no haya sido directamente relacionada a la morbidez cardiaca, la prevención se ha hecho tema de debate y de varios artículos científicos. La prevención y el tratamiento de temblores deben ser implementados. Pacientes con reserva cardio pulmorar limitada pueden sufrir con la acidosis láctica, falta de saturación venosa mixta e hipoxemia.

INTRODUÇÃO

Em espécies homeotérmicas, o sistema de regulação térmica coordena defesas contra o frio e o calor e mantém a temperatura corporal interna dentro de uma estreita variação ideal para as funções fisiológicas e metabólicas. Entretanto, a combinação de anestesia e exposição ao frio pode causar hipotermia e tremores nos pacientes cirúrgicos ^1,2. Os tremores quase sempre são autolimitados, não se tornam crônicos e, em geral, não geram conseqüências mais sérias, por isso na maioria das vezes são subestimados.

É comum o tremor pós-operatório estar associado à perda de calor corporal, embora a hipotermia por si só não explique completamente a sua ocorrência. Entretanto, ele afeta o conforto dos pacientes e, algumas vezes, pode levar a complicações ³.

Junto com náusea e vômito, o tremor é um dos problemas mais freqüentes na fase de recuperação inicial após anestesia geral ^4,5. O tremor é muito incômodo e psicologicamente estressante. Pode também gerar complicações, sobretudo em pacientes com doença coronariana devido ao aumento do consumo de oxigênio (O₂), de 100% a 600%; produção de gás carbônico (CO₂), resultando em maior ventilação por minuto e aumento no débito cardíaco ⁶; circulação de catecolaminas (aumento da freqüência cardíaca); além de diminuir a saturação de O₂ no sangue venoso misto ^7-9. É possível, também, haver aumento da pressão intracraniana e intra-ocular, interferência com ECG, aferição da oximetria de pulso ¹⁰, pressão arterial, aumento do metabolismo e acidose láctica ^7-9.

O tremor pós-operatório pode ser de dois tipos. O primeiro corresponde ao tremor relativo à regulação térmica que está associada à vasoconstrição, sendo uma resposta fisiológica à hipotermia central ou periférica ^11,12 desenvolvida no período intra-operatório. O segundo corresponde ao tremor associado à vasodilatação ou tremor não relacionado com a regulação térmica ¹³. Observou-se que tremores não ocorrem apenas em pacientes hipotérmicos ^14,15, eles podem também acometer pacientes normotérmicos ^2,16,17 e, em contraposição, muitos pacientes com hipotermia importante não apresentam tremores. Sessler e col. concluíram que o tremor pós-operatório tem origem na regulação térmica ¹², é provocado por hipotermia e pode também ocorrer em indivíduos normotérmicos que estão desenvolvendo febre ¹⁵. Porém, alguns tremores durante o parto ¹⁸ e após anestesia geral ¹⁹ não são relacionados com a regulação térmica e são agravados pela dor mal controlada ^8,20.

Há mais de dez anos, Crossley ²¹ determinou algumas variáveis que influenciam o desenvolvimento de tremores: intervenções cirúrgicas mais longas, sexo masculino, anticolinérgicos (atropina), ventilação espontânea, estado físico alterado (ASA elevado), procedimento cirúrgico geral comparado com o ortopédico e a administração de sangue. Ele também relatou que a idade avançada e a administração de propofol, alfentanil ou morfina foram os fatores protetores mais importantes contra tremores.

FISIOPATOLOGIA

Muitos estudos sugerem que os fatores relacionados com a intervenção cirúrgica, como dor e estresse, contribuem para a gênese do tremor ¹². São exemplos os mecanismos envolvidos no aparecimento de tremores e, presumivelmente, são resultado de adaptação evolutiva. Não existe via única responsável por tremores; ao contrário, vários são os mecanismos capazes de modular as respostas de regulação térmica ^15.

A hipotermia intra-operatória, além de causar graves complicações, pode prolongar o tempo de internação ²² e estar também associada a diminuição do metabolismo de fármacos, atraso no despertar anestésico, balanço nitrogenado negativo e tremores ²³.

O uso de hipotermia como estratégia terapêutica para neuroproteção permanece controvertido ²⁴. A hipotermia reduz a pressão intracraniana, aumenta a pressão de perfusão encefálica e diminui o seu metabolismo. Entretanto, mesmo a hipotermia moderada apresenta efeitos colaterais indesejáveis, como tremores e vasoconstrição periférica, resultando em instabilidade hemodinâmica, aumento do consumo de oxigênio e isquemia encefálica e miocárdica.

Em seres humanos, a hipotermia moderada resulta em melhor recuperação neurológica em pacientes sobreviventes à parada cardiorrespiratória ^25,26. O International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) recomenda seu uso nesses casos ²⁷.

O tremor pós-operatório ocorre em 5% a 65% dos pacientes em recuperação de anestesia geral ⁷ e em 30% dos submetidos à anestesia peridural ²⁸. Podem ser tremores relacionados com a regulação térmica ou com a liberação de citocinas pelo procedimento cirúrgico. Em geral, a temperatura central diminui de 0,5° a 1,5°C na primeira hora após a indução anestésica. A hipotermia que se desenvolve na primeira hora após a indução da anestesia geral ²⁹ ou neuroaxial ³⁰ resulta primariamente de redistribuição do calor do centro para a periferia. Todos os anestésicos, opióides e sedativos diminuem a vasoconstrição e o controle autonômico de regulação térmica (limiar de tremor) facilitando a hipotermia.

Em um estudo com 2.595 pacientes adultos, Crossley ²¹ detectou tremores em 164 (6,5%), e identificou como fatores de risco o sexo masculino e a medicação pré-anestésica realizada com anticolinérgicos. O tipo de indução anestésica não foi considerado fator de risco nesse estudo. Outro estudo, realizado por Eberhart e col. ³¹, avaliou 1.340 pacientes consecutivos submetidos à intervenção cirúrgica sob anestesia geral e observou tremores em 11,9%. Os fatores de risco relacionados com tremores pós-operatórios foram hipotermia, idade, procedimentos cirúrgicos ortopédicos e intervenções cirúrgicas prolongadas; e a idade pareceu ser o fator mais importante. Teve como objetivo desenvolver algoritmo para prever tremores, foram estudados pacientes submetidos à intervenção cirúrgica, excluindo os que apresentavam hipertermia pré-operatória ou os que usavam medicações que pudessem influenciar a regulação térmica (clonidina, meperidina, fenotiazina). A incidência de tremor moderado ou intenso (graus 3 e 4) foi de 11,6%. A incidência total de qualquer tremor (incluindo grau 2) foi de 14,4%. Atividade de regulação térmica (incluindo vasoconstrição e piloereção) foi observada em 17,6%. Entre esses pacientes apenas 33% reclamaram de frio. O trabalho apresentado utilizou análise multivariável e encontrou três preditores independentes de risco: juventude, procedimento cirúrgico com endoprótese e temperatura corporal central baixa. A idade foi, de longe, o fator de risco mais importante para o tremor, sendo responsável por mais de 70% do poder preditivo de todo o modelo. Isso não foi surpresa porque a resposta de regulação térmica é diminuída em idosos ¹⁵.

É difícil determinar fatores de risco independentes para tremores antes da intervenção cirúrgica, já que numerosas variáveis influenciam a regulação térmica no pós-operatório resultante dos anestésicos voláteis ³² ou venosos e dos sedativos ³³. Além disso, quase todos os fármacos usados regularmente pelos pacientes (anti-hipertensivos e antidiabéticos, derivados cumarínicos) parecem oferecer proteção significativa para tremores. De fato há uma incidência bem menor de tremor em pacientes em uso de propranolol ³⁴.

Tremor e vasoconstrição são controlados em 30% pela temperatura central e em 20% pela temperatura média da pele ³⁵. É, portanto, razoável presumir que a hipotermia contribui para tremor e que a normotermia é protetora, na ausência de intervenção cirúrgica ¹². O estudo demonstrou que a temperatura central teve apenas uma leve influência no desenvolvimento de tremores comparada com a idade (fator mais determinante) e foi compatível com resultados de outros estudos que mostraram que a temperatura tem um fraco poder preditivo para tremor ^36,37. De acordo com a análise de regressão logística multifatorial a temperatura central não foi diretamente relacionada com tremores pós-operatórios em crianças, enquanto a mudança relativa de temperatura perioperatória foi um dos três preditores independentes ³⁸. Porém, pacientes com temperaturas corporais menores que 36° C sofreram tremores por mais tempo do que aqueles que foram aquecidos ³⁹.

O trabalho confirmou o resultado anterior ²¹ de que o procedimento cirúrgico ortopédico (particularmente endoprótese) usando cimento ósseo foi um fator de risco independente para tremor. Uma explicação possível para isso seria a liberação de citocinas (como fator de necrose tissular-alfa e interleucina-6) estimulada pelo cimento ósseo polimetil-metacrilato ⁴⁰.

A intervenção cirúrgica de longa duração foi associada à maior freqüência de tremor. Uma explicação possível é que esses procedimentos são mais complexos e invasivos. O tecido lesado pode liberar substâncias pirogênicas que modificam o ponto de gatilho do sistema de regulação térmica no pós-operatório, induzindo os tremores ⁴¹.

O aquecimento ativo no intra-operatório para manter normotermia é importante para a prevenção de tremores ^42,43. O centro de regulação térmica está localizado no hipotálamo posterior e sua atividade é modulada pelos receptores de temperatura na pele, nas vísceras e em vários níveis do neuroeixo ^42,44. Todos os anestésicos voláteis mostraram produzir tremor pela alteração do limiar de tremor ^45,46.

Durante a anestesia o paciente não apresenta respostas de regulação térmica porque o reflexo está inibido. Durante a recuperação da anestesia a inibição desaparece e os tremores se iniciam quando a temperatura está abaixo do limiar de regulação térmica ⁴⁷.

TREMORES E ANESTESIA

Como a hipotermia é fator preditivo de tremores, constituindo um fator independente de risco de eventos mórbidos cardíacos ⁴⁸, ela deve ser evitada, reconhecida e tratada. Embora no intra-operatório ela possa ser benéfica, pois diminui o metabolismo e protege órgãos vitais de isquemia, quando o paciente emerge da anestesia as respostas adrenérgicas e metabólicas de regulação térmica são ativadas causando desconforto pós-operatório, tremores, aumento de sangramento, aumento da incidência de infecção e efeitos cardiovasculares ⁴⁹. No período intra-operatório as incidências de isquemia do miocárdio e taquicardia ventricular são similares nos pacientes hipotérmicos e nos normotérmicos; já no pós-operatório a incidência de taquicardia ventricular e de alterações eletrocardiográficas é maior nos pacientes hipotérmicos ⁴⁸. A disparidade entre o período intra- e o pós-operatório sugere que a anestesia pode ter efeito protetor nas respostas adversas ao estresse causado pelo frio. Existem dois mecanismos de respostas de regulação térmica a hipotermia corporal que podem ser deletérios para o sistema cardiovascular: resposta adrenérgica com vasoconstrição acompanhada de elevação da pressão arterial e aumento da demanda metabólica relacionada com tremores ^50,51. As respostas hemodinâmicas à vasoconstrição decorrente da regulação térmica parecem ser similares sem anestesia e com diferentes concentrações de desflurano e isoflurano ^52.

GRADUAÇÃO DOS TREMORES

O grau dos tremores foi avaliado e classificado de acordo com uma escala qualitativa no artigo de Crossley e Mahajan ³⁶: 0 = sem tremor; 1 = sem atividade muscular visível, mas com piloereção, vasoconstrição periférica ou ambos; 2 = atividade muscular em apenas um grupo muscular; 3 = atividade muscular moderada em mais de um grupo muscular mas sem tremor generalizado; e 4 = atividade muscular violenta envolvendo todo o corpo.

PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA DE TREMORES

O aquecimento adequado do corpo nem sempre é possível. Deve-se, portanto, em pacientes selecionados, prevenir os tremores utilizando técnicas farmacológicas.

Várias medicações já foram estudadas como profilaxia e tratamento incluindo clonidina, meperidina, cetanserina (fármaco anti-hipertensivo, antagonista com alta afinidade para receptores 5-HT e receptores adrenérgicos a₁); doxapram (estimulante respiratório); tramadol e outros opióides ^15,53. O sistema colinérgico provavelmente está entre os mediadores do tremor. Fisostigmina, um anticolinesterásico que cruza a barreira hematoencefálica, é amplamente utilizada para tratar a síndrome anticolinérgica central ⁵⁴. Estudos sugerem que a fisostigmina aumenta a neurotransmissão colinérgica, via estímulo do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal e medula adrenal, levando à inibição da regulação térmica generalizada.

A hipotermia moderada pode apresentar efeitos indesejáveis como tremores e vasoconstrição e medidas para preveni-los no pós-operatório podem ser necessárias. Existem relatos que a clonidina reduz a incidência de tremores no pós-operatório, porém o mecanismo de ação não está claro ⁵⁴. Agonistas a₂ agem em receptores adrenérgicos a₂ e imidazólicos. Os primeiros estão localizados no encéfalo, namedula espinhal e na periferia. No encéfalo eles relacionam-se com efeito sedativo; na medula espinhal, com analgesia. A ação da clonidina nos receptores a₂ pós-sinápticos no sistema nervoso central reduz o tônus simpático que leva à vasodilatação periférica e hipotensão arterial ²⁴. Os efeitos da meperidina na regulação térmica parecem envolver receptores adrenérgicos a₂⁴¹.

Vários fármacos (meperidina, cetanserina, sufentanil, alfentanil, tramadol, fisostigmina, urapidil, nefopam, doxapram e nalbufina) já foram testados para prevenir ou tratar tremores ^7-9,28,55,56. A meperidina mostrou ser um dos mais efetivos ^56,57, agindo provavelmente no centro de regulação térmica ⁵⁵ ou via receptores opióides ¹⁵. É provável que o receptor NMDA também module a regulação térmica em vários níveis ¹⁵. A cetamina, um antagonista NMDA, mostrou ser capaz de inibir tremores ⁵⁸.

Os tratamentos estabelecidos para prevenir tremores, incluem vários fármacos como nefopam, uma benzoxazocina que inibe a recaptação de noradrenalina, dopamina e serotonina. Esses fármacos não são específicos contra tremores e exercem seus efeitos por meio de mecanismos diferentes como diminuição da ativação do sistema nervoso simpático ^9,53,59, supressão adrenal ³⁸, estimulação de receptores opióides ou influenciando no sistema serotoninérgico ^5,9,15,60.

O sistema colinérgico é uma via importante que potencialmente influencia no tremor. O hipotálamo e o corpo estriado são as regiões encefálicas nas quais a fisostigmina tem maior atividade ^61,62. A fisostigmina é um inibidor da colinesterase de ação central e interage com receptores encefálicos colinérgicos muscarínicos, serotoninérgicos, endorfinérgicos, assim como interações com agonistas opióides-µ e a₂-agonistas ¹⁵. Portanto, seus mecanismos são mais por aumento da neurotransmissão central. Ela parece ser segura e altamente efetiva com mínimos efeitos colaterais que incluem alterações hemodinâmicas; porém eles não foram observados no estudo, provavelmente pela administração lenta (15 minutos) ^62,63.

Além disso, a fisostigmina produziu analgesia pela liberação de b-endorfinas ⁶⁴; e dor pós-operatória pode levar à presença de tremores ²⁰. Em geral, a dose usada de fisostigmina é de 2 mg ^62,63. A fisostigmina reduziu significativamente a incidência e a gravidade dos tremores tanto quando o nefopam. As vias colinérgicas parecem estar envolvidas na regulação térmica, levando a diminuição do tremor sem alterar o despertar da anestesia, a vigília e a recuperação no pós-operatório.

Em outro estudo, dividido em duas partes, Stapelfeldt e col. ²⁴ investigaram o uso da clonidina em 48 pacientes submetidos à neurocirurgia eletiva. Primeiro determinaram, em 14 pacientes, a dose de clonidina necessária para prevenir tremores no pós-operatório após indução de hipotermia moderada (35°C). Essa dose foi de 3 µg.kg^-1. A outra parte do estudo pesquisou se a clonidina retardaria o despertar da anestesia em neurocirurgia, em vista de seu efeito sedativo, atrasando a avaliação neurológica. Trinta e quatro pacientes submetidos a procedimento neurológico foram distribuídos em dois grupos de forma aleatória para receberem clonidina (3 µg.kg^-1) ou solução fisiológica a 0,9% assim que se iniciasse o fechamento da dura-máter. Os anestésicos inalatórios e a infusão de opióides eram interrompidos nesse momento e, em todos os pacientes, iniciava-se infusão de propofol. A recuperação do paciente era avaliada duas horas após o término da anestesia nos seguintes momentos: ao abrir os olhos, na extubação, quanto à obediência ao comando e orientação em relação ao tempo e espaço. Não houve diferença significativa entre os dois grupos ao considerar o tempo de recuperação pós-anestésica. Porém, a pressão arterial sistólica foi menor no grupo que recebeu clonidina quando comparado com o grupo-controle. Esses valores apresentaram diferença estatística significativa, porém, sem importância clínica evidente ²⁴. A dose ideal de clonidina ainda não está bem definida, mas pequenas doses podem ser suficientes para prevenir o tremor após hipotermia moderada.

Piper e col. ⁹ compararam a clonidina com o nefopam para prevenção de tremores e encontraram eficácia semelhante, porém houve maior sedação com clonidina além de prolongamento no despertar, sugerindo que o nefopam é o melhor fármaco profilático.

Em outra revisão sistematizada, Kranke e col. ⁶⁵ descreveram a eficiência e os riscos da prevenção de tremores utilizando fármacos. Foram analisados 27 artigos (1.348 adultos receberam medicação e 931 eram controles). A incidência de tremores nos controles foi extremamente freqüente (52%). Clonidina 65 a 300 µg (1.078 pacientes), meperidina 12,5 a 35 mg (250 pacientes), tramadol 35 a 220 mg (250 pacientes) e nefopam 6,5 a 11 mg (204 pacientes) foram testados em pelo menos três estudos cada. Todos foram mais efetivos comparados com os controles. Os artigos sugerem que menos de quatro pacientes têm de receber clonidina profilática para que um não tenha tremores após o procedimento cirúrgico. Para meperidina, nefopam e tramadol a eficiência pareceu ser ainda mais convincente. A alta prevalência de tremores nos pacientes não-tratados sugere que as populações dos estudos têm um risco muito alto, o que pode não representar a população geral, além de que a alta prevalência nessas populações tende a superestimar a utilidade das intervenções terapêuticas. A clonidina foi testada em mais estudos que os outros fármacos, o que permitiu avaliar o efeito de sua dose e o tempo de administração. Para maior eficiência ela deve ser administrada na indução (e não antes) em doses superiores a 140 µg ⁶⁵.

Houve fatores limitantes. Primeiro, nenhum dos fármacos analisados tem seu mecanismo de ação, contra tremores, totalmente elucidado. Alguns podem alterar o limiar de tremor. Isso foi demonstrado para meperidina ⁶⁶ e clonidina ⁶⁷. Segundo, não foi possível estabelecer fatores preditivos para tremores pós-operatórios. Terceiro, como num estudo similar prévio ⁴¹, foi preciso utilizar comparações indiretas para estimar a eficiência relativa das intervenções antitremores já que não há uma intervenção padrão-ouro que possa ser usada como comparação. Quarto, a maioria dos trabalhos tem tamanho de amostra pequeno, apenas cinco estudos tinham 50 pacientes ou mais ^68,71, e estudos com amostras pequenas tenderam a superestimar a eficácia dos tratamentos. Quinto, a qualidade do método da maioria dos estudos foi insatisfatória. E sexto, houve um relato pobre de efeitos adversos, o que não significa que eles não ocorreram. Dal e col. ⁷² compararam baixas doses de cetamina, meperidina e placebo para prevenir tremores. Foram estudados 90 pacientes com idade entre 18 e 65 anos, estado físico ASA I ou II, submetidos à anestesia geral por 60 a 180 minutos, divididos em três grupos de 30. O Grupo S recebeu solução fisiológica a 0,9%, o Grupo K recebeu cetamina (0,5 mg.kg^-1) e o Grupo P recebeu meperidina (20 mg) 20 minutos antes da intervenção cirúrgica. A temperatura timpânica de todos manteve-se superior a 36°C e, portanto, não exigiram aquecimento. Os grupos K e P tiveram número significativamente menor de tremor do que o grupo S e não houve diferença entre os grupos K e P. O tempo para solicitação de analgésicos no grupo S foi bem menor (12 min) que nos grupos K (25 min) e P (32 min). Duas horas após o término do procedimento cirúrgico todos os pacientes necessitaram de analgésicos. Não houve diferença nos escores de dor entre os grupos utilizando a Escala Visual Análoga (VAS) 30 min após o término da operação. Dois pacientes do Grupo K tiveram tremores grau 2 e foram tratados com meperidina que foi efetiva, provavelmente porque ela tem mecanismo de ação diferente ou porque a dose de 0,5 mg.kg^-1 de cetamina não foi suficiente. Nenhum paciente apresentou efeitos adversos atribuíveis à cetamina. A cetamina pode ser uma alternativa para profilaxia de tremores pós-operatórios em pacientes que não podem receber meperidina. Estudos futuros devem mostrar a dose ideal de cetamina para esse fim. Não houve diferença entre os grupos K e P na prevenção de tremores. Não houve relação entre a temperatura axilar e o tremor ⁵⁸.

A cetamina é um antagonista NMDA que deve agir contra tremores via termogênese sem tremores, ação no hipotálamo ou efeito b-adrenérgico, além de ter algum efeito no receptor k. Um estudo sugere que a meperidina deve agir contra tremor via receptores k, pois altas doses de naloxona inibem sua ação (inibem receptores mu e kapa) enquanto pequenas doses de naloxona não o fazem (inibem apenas receptores mu) ⁵⁶. A desvantagem da meperidina é o risco de depressão respiratória, náusea e vômito.

Rohm e col. ⁷³ pesquisaram os efeitos da fisostigmina na prevenção de tremores pós-operatórios, comparando-a com o nefopam, um agente sabidamente efetivo ⁵. Foram estudados 89 pacientes submetidos a procedimento cirúrgico abdominal ou urológico. Os pacientes receberam fisostigmina 2 mg (n = 31), nefopam 10 mg (n = 30) ou solução fisiológica a 0,9% (n = 28). Os parâmetros hemodinâmicos e a temperatura foram medidos na indução e 5, 15, 30 e 60 minutos após chegada na sala de recuperação pós-anestésica. Houve muito menos tremor após a administração de fisostigmina e nefopam (9,7% e 3,3%) em comparação com o placebo (53,6%). Tempo de extubação, parâmetros hemodinâmicos e temperatura timpânica foram bem similares em todos os grupos. Apenas o nefopam reduziu de forma significativa as náuseas e os vômitos pós-operatórios. A fisostigmina reduziu com sucesso e segurança a incidência e a gravidade dos tremores. Esse sucesso foi similar ao do nefopam e não prolongou o tempo de recuperação do paciente.

Outro estudo realizado por Hong e Lee ⁷⁴ em pacientes submetidas à cesariana com raquianestesia que foi realizada com 8 a 10 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%, associada à morfina (0,1 mg ou 0,2 mg), à meperidina (10 mg) ou apenas ao anestésico local (AL). As pacientes que receberam apenas AL apresentaram maior incidência de tremores (23,3%). Já as que receberam meperidina apresentaram, além de menor incidência (3,3%), menor intensidade de tremores, mesmo quando comparadas com as que receberam morfina (0,1 mg – 17%; 0,2 – mg 13,3%). A administração de opióide, por via peridural, também pode apresentar a propriedade de abolir os tremores, embora os mecanismos de ação desses opióides, influenciando no limiar do tremor, ainda não estejam bem estabelecidos ⁷⁵. Abreu e col. ⁷⁵ realizaram um estudo com o objetivo de comparar o bloqueio peridural com e sem fentanil, quanto à incidência de tremores no intra e pós-operatório. Concluiu-se que a adição de 100 µg de fentanil ao AL, por via peridural, não tem a propriedade de abolir o tremor, mas de reduzir a sua incidência e a intensidade, sem aumentar a incidência de náuseas e vômitos.

PREVENÇÃO NÃO-FARMACOLÓGICA DE TREMORES

O tremor pode ser tratado com aquecimento, aplicação de calor radiante ou fármacos ⁵⁵. Dentre as medidas utilizadas para manutenção da temperatura corporal o uso do cobertor com ar aquecido parece ser eficiente e de custo adequado ⁴³.

Simplesmente cobrir o paciente com um cobertor foi indicado como redutor de tremor sem alterar a temperatura central ⁴³. A temperatura da pele não é um fator preditivo de tremor. Porém, é inquestionável que o aumento suficiente da temperatura da pele pode, sozinho, interromper o tremor.

TRATAMENTO DOS TREMORES PÓS-OPERATÓRIOS

O tremor é uma complicação freqüente na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e existem vários medicamentos utilizados para o seu tratamento, embora seus mecanismos de ação não estejam totalmente esclarecidos ⁴¹; em metanálise realizada por Kranke e col. a meperidina aparece como o fármaco mais efetivo para o tratamento de tremores e na dose de 25 mg reduziu a recorrência de tremores nove vezes mais que o placebo, mantendo um efeito antitremor por pelo menos 45 minutos. A meperidina foi associada a pequeno aumento de efeitos colaterais como náuseas, vômitos e diminuição da freqüência respiratória. Nas situações em que a meperidina não pode ser usada os autores sugerem o uso de clonidina (150 µg), cetanserina (10 mg), alfentanil (0,25 mg) ou doxapram (100 mg). Deve ser lembrado que a manutenção da temperatura corporal intra-operatória e o uso de cobertores com ar aquecido no intra- e pós-operatório diminuem a necessidade de medicamentos para tratamento de tremores ⁷⁶.

Em estudo realizado em 220 pacientes com o objetivo de identificar a dose eficaz de meperidina para o tratamento de tremores, Crossley ⁷⁶ concluiu que 0,35 mg.kg^-1 é a menor quantidade necessária para tratar tremor pós-operatório de forma satisfatória.

O uso do tramadol para tratamento de tremores tem sido feito nos últimos anos, e a sua eficácia é semelhante à da meperidina segundo alguns estudos ⁷⁷.

O nefopam é uma benzoxacina analgésica de ação central que reduz os tremores sem comprometer a ventilação, com mínimos efeitos sedativos e com eficiência comprovada. Ao contrário dos outros fármacos, não atua como vasoconstritor, apenas na via do tremor ⁷⁸.

TREMORES EM PACIENTES PEDIÁTRICOS

A maior parte dos estudos envolvendo tremor pós-operatório é realizada em adultos e, quando em crianças, inclui um número pequeno de pacientes ¹⁶. Em um clássico artigo, Akin e col. ¹⁶ realizaram um estudo envolvendo 1.507 crianças com idade entre 0 e 16 anos submetidas à anestesia geral com o objetivo de determinar a prevalência de tremores assim como as causas desencadeantes e as implicações clínicas. Após o procedimento cirúrgico a criança era admitida na sala de recuperação pós-anestésica e recebia oxigênio por máscara facial. Mediu-se a temperatura timpânica e registraram-se o tipo e a duração da intervenção cirúrgica, o método de indução anestésica (inalatório através de sevoflurano ou venosa com tiopental), a idade e a associação à peridural caudal. A temperatura da sala cirúrgica e da SRPA foi mantida entre 22°C e 23°C. Dessas 1.507 crianças, apenas 53 (3,5%) apresentaram tremores. Crianças com e sem tremores diferiram significativamente quanto ao tempo cirúrgico, temperatura corporal e idade. O tipo de operação e o sexo não apresentaram relação com a prevalência de tremores. O risco de tremores aumentou com a idade acima de 6 anos, uso de agentes venosos na indução e tempo cirúrgico superior a 40 minutos. Trinta e sete de 53 pacientes apresentaram melhora dos tremores apenas com o aquecimento; 16 crianças necessitaram de meperidina (0,35 mg.kg^-1) por via venosa. Nesse estudo, a prevalência de tremor nas crianças que receberam tiopental na indução foi comparativamente maior. Entretanto, a idade mais avançada dessas crianças pode ter sido um fator de risco contribuinte. A freqüência de tremores foi, sob o aspecto estatístico, mais baixa em crianças que receberam peridural caudal.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO EM CRIANÇAS

Kranke e col. ³ propuseram um algoritmo para prevenção farmacológica e tratamento de tremores em crianças com base em estudos em adultos e recomendaram evitar hipotermia. Quando ocorreu tremor, trataram com aquecimento e em casos refratários, sugeriram a administração de clonidina (1,5 µg.kg^-1) ou meperidina (0,35 µg.kg^-1), ou seja, como o tratamento dos tremores é simples, eficaz e de baixo custo, e como a profilaxia é recomendada apenas em pacientes de alto risco, esta não deve ser feita rotineiramente em crianças. Em seu estudo, Akin e col. ¹⁶ consideraram desnecessária a profilaxia de tremor em crianças, haja vista sua baixa incidência (3,5%); devendo ser tratado apenas quando ocorrer.

CONCLUSÃO

A profilaxia de tremores pós-operatórios é simples e efetiva, a questão é avaliar quando devem ser prevenidos e quando devem ser tratados. O tratamento dos tremores também é efetivo, porém muitos pacientes apresentaram recorrência do problema. O fato de que manter a temperatura corporal normal tem um grande efeito nos tremores pós-operatórios põe em questão o uso profilático de fármacos. Parece que o seu uso preventivo deve ser feito apenas em casos especiais, como nos pacientes em que a maior demanda de consumo de oxigênio os coloque em risco de complicações ⁶⁵.

Em estudo comparando vários fármacos isolados para a prevenção de tremores, a clonidina, a meperidina, o tramadol e o nefopam foram mais efetivos que o placebo e, embora a clonidina pudesse apresentar maior incidência de bradicardia, hipotensão arterial e sedação, esses efeitos não foram observados nas doses empregadas.

A incidência de tremores pode ser prevista com poder moderado de discriminação utilizando quatro fatores de risco derivados de uma análise de regressão logística: idade (a variável com maior poder preditivo), temperatura central na admissão na sala de recuperação pós-anestésica, intervenção cirúrgica prolongada e procedimento ortopédico.

A profilaxia farmacológica de tremores pós-operatórios é possível e só será efetiva quando o risco for muito alto. Isso leva à questão se o tremor deve ser prevenido ou tratado. O tratamento com meperidina ou clonidina é muito eficaz. A opção por profilaxia administraria fármacos sem necessidade a muitos pacientes, expondo-os aos efeitos adversos. O fato do aquecimento corporal intra-operatório e da manutenção da temperatura central ter grande efeito na incidência de tremores pós-operatórios ¹⁰ coloca em questão a utilidade da profilaxia farmacológica. Casos especiais são os pacientes com suprimento cardíaco de oxigênio comprometido; neles pode ser preferível a profilaxia farmacológica e a clonidina deveria ser a escolha racional, pois, além de seu efeito antitremor, há um efeito favorável sobre o coração ⁷⁹.

Apresentado em 19 de maio de 2006

Aceito para publicação em 23 de março de 2007

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Recebido do Instituto Biocor, Nova Lima, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  23 Mar 2007
• Recebido
  19 Maio 2006