Mielinólise pontina central após transplante hepático: o sódio é o único vilão? Relato de caso

Mielinólisis pontina central después del transplante hepático: ¿es el sodio el único villano? Relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Critically ill patients frequently develop neurologic symptoms, which frequently become a clinical challenge. Described approximately 50 years ago, pontine neuronal demyelination is a pathologic change associated with neurologic and psychiatric problems after liver transplantation. The objective of this report was to present a case of central pontine myelinolysis diagnosed after liver transplantation and to discuss its pathophysiology. CASE REPORT: A 29 years old female patient underwent liver transplantation for fulminant hepatic failure. Postoperatively, she developed neurologic symptoms characteristic of the Locked In Syndrome and the MRI showed changes compatible with central pontine myelinolysis. The patient did not develop dramatic changes in sodium plasma levels, which is frequently incriminated as the causal agent, and improved considerably within a few weeks. CONCLUSIONS: The etiology of central pontine myelinolysis is multifactorial, and special attention should be given to the group of patients at greater risk, such as those with sudden changes in the plasma levels of sodium, liver transplantation, chronic alcoholics, and malnourished. It is important to recognize that osmotic demyelination can develop in patients with low, normal, or elevated plasma levels of sodium, indicating the contribution of other trigger factors.

COMPLICATIONS; SURGERY, Transplantation

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Mielinólise pontina central após transplante hepático: o sódio é o único vilão? Relato de caso^*

Mielinólisis pontina central después del transplante hepático: ¿es el sodio el único villano? Relato de caso

Bruno Salomé de Morais, TSA^I; Fabiano Soares Carneiro, TSA^I; Rodolfo de Morais Araújo^II; Guilherme Freitas Araújo^III; Rodrigo Bernardes de Oliveira^IV

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter e do Grupo de Transplante de Órgãos do HC/UFMG

^IIME₃ do CET de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da UFMG

^IIIGraduando em Medicina pela UFMG; Acadêmico da Iniciação Científica

^IVAnestesiologista do Grupo de Transplante de Órgãos do HC/UFMG; Anestesiologista do Hospital Vila da Serra; Anestesiologista e Coordenador da Residência de Anestesiologista do Hospital Semper

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ocorrência de sintomas neurológicos em pacientes gravemente enfermos é comum e, muitas vezes, um desafio propedêutico. Descrita há cerca de 50 anos, a desmielinização dos neurônios da região pontina é uma alteração patológica associada a quadros neurológicos e psiquiátricos após transplante hepático. O objetivo deste relato foi apresentar a mielinólise pontina central diagnosticada no pós-operatório de transplante hepático e discutir sua fisiopatologia.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 29 anos, submetida a transplante hepático devido insuficiência hepática fulminante. No pós-operatório apresentou quadro neurológico característico de Síndrome Locked In e lesões compatíveis com mielinólise pontina central à ressonância nuclear magnética. A paciente não apresentou oscilações exageradas do sódio plasmático, íon frequentemente incriminado como agente causal, evoluindo com melhora significativa em algumas semanas.

CONCLUSÕES: A mielinólise pontina central tem etiologia multifatorial e atenção especial deve ser dada ao grupo de pacientes com maior risco, tais como aqueles submetidos a alterações abruptas da natremia, transplantados de fígado, etilistas crônicos e desnutridos. É importante reconhecer que as síndromes desmielinizantes osmósticas podem surgir em pacientes com níveis séricos de sódio baixo, normal ou elevado, evidenciando a contribuição de outros fatores desencadeantes.

Unitermos: CIRURGIA, Transplante: fígado; COMPLICAÇÕES: mielinólise central da ponte.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El aparecimiento de síntomas neurológicos en pacientes gravemente enfermos es común y muchas veces, es un reto propedéutico. Descrita hace cerca de 50 años, la desmielinización de las neuronas de la región pontina, es una alteración patológica asociada a cuadros neurológicos y psiquiátricos posteriores al transplante hepático. El objetivo de este relato, fue presentar la mielinólisis pontina central diagnosticada en el postoperatorio de transplante hepático y discutir su fisiopatología.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 29 años, sometida a transplante hepático debido a un fracaso hepático fulminante. En el postoperatorio, presentó un cuadro neurológico característico de Síndrome Locked In y lesiones compatibles con la mielinólisis pontina central a la resonancia nuclear magnética. La paciente no presentó oscilaciones exageradas del sodio plasmático, que es el ión frecuentemente acusado de ser el agente causador, y evolucionó con una mejoría significativa en algunas semanas.

CONCLUSIONES: La mielinólisis pontina central tiene una etiología multifactorial, y una atención especial debe dársele al grupo de pacientes con mayor riesgo, tales como los sometidos a alteraciones abruptas de la natremia, transplantados de hígado, etilistas crónicos y desnutridos. Es importante reconocer, que los síndromes de desmielinización osmósticos pueden surgir en pacientes con niveles séricos de sodio bajo, normal o elevado, evidenciando la contribución de otros factores desencadenantes.

INTRODUÇÃO

A mielinólise pontina central (MPC) é uma complicação neurológica grave e incomum caracterizada por desmielinização aguda de neurônios localizados na região centro-pontina, acompanhada de manifestações graves e por vezes irreversíveis ¹. Apesar de se acreditar que a correção rápida do sódio plasmático seja o principal fator causal ², este relato reforça que existem outros fatores relacionados ao aparecimento da MPC.

RELATO DO CASO

Trata-se de paciente feminina, 29 anos, 1,65m, 58 kg, MELD 40, submetida a transplante hepático ortotópico de doador cadáver por hepatopatia aguda fulminante. Encaminhada do CTI intubada, em ventilação mecânica há 48 horas devido à deterioração do quadro neurológico e instabilidade hemodinâmica.

A paciente foi monitorizada com eletrocardiógrafo, oxímetro de pulso, pressão intra-arterial, cateter de artéria pulmonar com medidas contínuas de débito cardíaco e saturação venosa mista de oxigênio. Tromboelastografia, eritrograma, coagulograma, ionograma e gasometria arterial foram realizados periodicamente durante toda a intervenção cirúrgica. Foi mantida anestesia geral balanceada e infusão contínua de noradrenalina para manutenção de pressão arterial média acima de 60 mmHg. A reposição volêmica, guiada pelos exames seriados, foi realizada com solução de Ringer com lactato com albumina a 5% e hemoderivados. A paciente evoluiu com estabilidade hemodinâmica e viabilidade do enxerto, sendo extubada 48 horas após o transplante, quando apresentou quadro neurológico caracterizado por tetraplegia e anartria. Seguia o examinador com o olhar horizontal, mas não obedecia a ordens e apresentava sinal de Babinski bilateralmente. Após 24 horas, foi realizada ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio que evidenciou desmielinização em região centro-pontina (Figura 1), firmando o diagnóstico de MPC. A paciente recuperou-se bem em poucas semanas e teve alta hospitalar com leves disartria e dismetria. Apresentou boa recuperação da força muscular e voltou a deambular normalmente. O acompanhamento neurológico foi mantido no pós-operatório. Durante todo o período perioperatório a paciente não apresentou alterações bruscas nos níveis plasmáticos de sódio, conforme tabela I.

DISCUSSÃO

Complicações neurológicas aparecem frequentemente após transplante hepático, com incidência variando de 8% a 47% ^1,3-8. Essas complicações, que incluem encefalopatias, desordens cerebrovasculares, infecções, neurotoxicidade induzida por imunossupressores e lesões nervosas periféricas, podem ter grande influência na sobrevida e qualidade de vida do paciente ¹.

A MPC foi primeiramente descrita em 1959 ⁹, sendo relatada após transplante hepático em 1978 ¹⁰. Apresenta incidência de 1,2% a 10% em receptores de fígado, com alta incidência de mortalidade ^8,11. Por definição, trata-se de desmielinização não-inflamatória, frequentemente simétrica, concentrada no centro da ponte. Entretanto, em 10% dos casos, a desmielinização também ocorre em regiões extrapontinas, tendo-se proposto o termo síndromes desmielinizantes osmóticas (SDO) para tais situações ^2,12. As SDO são rapidamente progressivas e geralmente fatais. A MPC é a mais grave complicação neurológica após o transplante hepático, com mortalidade acima de 50% nas duas primeiras semanas e 90% em seis meses. Quando os pacientes sobrevivem, a maioria apresenta déficits neurológicos ^13-15.

A etiologia da desmielinização osmótica não é bem entendida. Embora a rápida correção do sódio sérico na hiponatremia tenha sido implicada como principal fator causal, o abuso de álcool e transplante hepático são fortes fatores preditivos independentes ¹⁶. Outros fatores de risco estão sendo identificados, como insuficiência adrenal, desnutrição, falência renal crônica e hemodiálise, sepse e malignidades; podendo desenvolver-se na ausência de flutuações do sódio sérico ^17,18. A MPC é uma síndrome clínica caracterizada por tetraplegia e paralisia pseudobulbar, frequentemente acompanhada por depressão da consciência ¹⁹. Progressiva letargia, quadriparesia, disartria, oftalmoplegia, disfasia, ataxia e alterações dos reflexos ocorrem em dois a sete dias após o início do tratamento da doença subjacente ou da correção de distúrbios hidreletrolíticos ¹². Como consequência, um pseudocoma típico se desenvolve, também conhecido como síndrome locked-in (tetraplegia, anartria, seguir o examinador com os olhos sem obedecer suas ordens, sinal de Babinski positivo bilateralmente) ¹⁹. Embora possa ser reversível, o curso clínico usual é a progressão para óbito após dias ou semanas ¹⁹.

Confirmação radiológica é necessária para a exclusão de outros diagnósticos e para determinação da extensão do processo de desmielinização. A tomografia computadorizada pode subestimar a verdadeira extensão da doença. O valor da ressonância nuclear magnética (RNM) em determinar o número e a extensão das lesões é de grande significância, apresentando lesões desmielinizantes agudas simétricas com hipointensidade em T₁ e hiperintensidade em T₂ durante a fase subaguda, devido às micro-hemorragias secundárias à presença de injúria endotelial. As lesões na RNM aparecem dias ou semanas após o início dos sintomas ¹⁵.

As SDO são caracterizadas pela dissolução das bainhas de mielina, poupando os axônios nervosos. Surpreendentemente, há ausência de resposta inflamatória, levando à sugestão de que a morte celular é mediada por apoptose ². Células gliais, vulneráveis na MPC, têm significante papel no controle da osmolalidade extracelular dos neurônios que sustentam, utilizando a glicose como substrato metabólico. Durante a hiponatremia, na tentativa de diminuir o edema celular, as células expulsam partículas osmoticamente ativas, como a taurina, para reduzir o acúmulo de água intracelular ¹⁶. No processo reverso, as células gliais ativam bombas de Na⁺-K⁺ATPase para importar eletrólitos, às custas de grande gasto metabólico, utilizando toda a glicose disponível ¹⁶. Esse estresse metabólico resulta na liberação de glutamato e de outros neuromoduladores excitatórios, causando a abertura de canais de cálcio que, juntamente com a maior produção de radicais livres pelas mitocôndrias, iniciam o processo apoptótico ¹⁶. Em pacientes com falência hepática, as células gliais não têm um suprimento adequado de glicose ou glicogênio, portanto, pequenos desarranjos levam a rápida depleção de energia e morte celular ². Osmolitos orgânicos protegem o encéfalo de rápidas mudanças na osmolalidade sérica. Pacientes hepatopatas têm deficiência de mioinositol, um importante osmolito, tornando-os susceptíveis à MPC. Além do mais, tais pacientes encontram-se em balanço nitrogenado negativo, diminuindo a quantidade de aminoácidos disponíveis para a formação de osmolitos orgânicos essenciais (taurina, creatina) ⁸. Fator de risco adicional é a hipocalemia, pois aumenta o potencial de ação contra o qual a ATPase deve operar ¹⁶. Modelos animais demonstraram que os níveis encefálicos de fosfocreatina, creatina, mioinositol, glicerofosforilcolina, taurina, glutamato e glutamina diminuem em 24 horas após o início da hiponatremia, mas se reacumulam lentamente durante a terapia corretiva, independentemente do ritmo de correção da natremia. Esse fato explica porque nível normal de sódio não exclui o diagnóstico de SDO ¹⁵.

A predileção da ponte nas SDO deve-se ao arranjo dos neurônios e células gliais em conformação linear rígida, forçando as células a perderem mais osmolitos como mecanismo adaptativo, pois não podem se edemaciar. Tal arranjo também limita o estoque e transporte de glicose, devido à maior demanda metabólica e pior perfusão sanguínea, já que esta se dá apenas por ramos perfurantes da artéria basilar ¹⁶.

Nenhum tratamento específico tem se mostrado capaz de interromper ou reverter o progresso das SDO. Embora relatos de casos isolados sugiram que esteroides, hormônios liberadores de tireotropina e plasmaférese ^12,20 possam ser úteis, tais tratamentos necessitam de maior fundamentação, visto que nenhum trabalho com distribuição aleatória dos pacientes comprovou sua eficácia. Várias diretrizes ^11,15,16,21 sobre a adequada reposição de sódio em pacientes hiponatrêmicos já foram publicadas, devendo-se evitar sua elevação acima de 12 mEq.L^-1 nas primeiras 24 horas. Uma abordagem adequada sugerida é repor o déficit de sódio de 0,5 a 1 mEq.L^-1.h^-1 e não exceder a natremia de 130 mEq.L^-1 nas primeiras 48 horas^.. Apesar do paciente, no presente caso, não ter apresentado hiponatremia importante, a variação do sódio foi inferior a 10 mEq.L^-1 em 24 horas, durante toda internação. Há uma escassez de recomendações para se tratar indivíduos com sódio sérico normal.

Até o momento, a prevenção da desmielinização osmótica é o esteio do tratamento. A visão predominante (originada grandemente de estudo de casos) é que indivíduos com um ou mais fatores de risco (doença sistêmica grave, alcoolismo, transplante hepático, desnutrição) devem ser submetidos a frequentes exames neurológicos, juntamente com exames de imagem. SDO devem ser consideradas em pacientes que não se recuperam como esperado de uma enfermidade grave ou em pacientes que manifestam novos sintomas psiquiátricos depois de um quadro grave.

Recomenda-se que nos pacientes de alto risco deve-se evitar o estresse metabólico com reposição de tiamina e, se necessária correção do sódio, fazê-la lentamente. Deve-se realizar controle glicêmico rigoroso, diálise pré-operatória nos nefropatas e correção de íons, além da correção de outros fatores exacerbantes ².

Destaca-se, portanto, que a MPC tem uma etiologia multifatorial, relacionada em parte ao estresse osmótico neuronal e glial e, em parte, a deficiências no suprimento energético glial/neuronal e sua utilização, culminando com o processo de apoptose celular ¹⁶. Outro ponto relevante é que a reposição lenta de sódio na hiponatremia crônica é fundamental para a prevenção desta doença, porém atenção especial deve ser dada a grupo de pacientes de maior risco como os transplantados de fígado, etilistas crônicos e desnutridos. É importante reconhecer que as SDO podem surgir em pacientes com níveis séricos de sódio baixo, normal ou elevado.

Apresentado em 11 de dezembro de 2008

Aceito para publicação em 9 de fevereiro de 2009

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Recebido do Serviço de Anestesia para Transplante de Órgãos do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Recebido
  11 Dez 2008
• Aceito
  09 Fev 2009