Efeito da anestesia geral na cognição e na memória do idoso

Efecto de la anestesia general en la cognición y memoria del paciente de edad avanzada

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: General anesthesia and mental function have been subject to studies and considerations, especially for the feeling that, especially in the elderly, it could induce changes in cognition and memory. This study aimed at evaluating the effects of general anesthesia in cognition and memory of elderly patients, correlating them to gender, age and anesthesia duration. METHODS: This is a cohort, controlled study with patients divided in two observation groups: a - anesthetic; b - clinical (control). Outcome variables studied were Mini-mental test, Verbal Fluency test and Numeric Remembrance test scores; general anesthesia with halothane, isoflurane, sevoflurane, thiopental, propofol, etomidate, fentanyl, alfentanil, succinylcholine, atracurium and pancuronium; intraoperative period with PaCO2 30 to 45 mmHg, hemoglobin saturation above 90% and blood pressure tolerance with up to 20% decrease as compared to baseline. Patients presenting any intra and postoperative adverse event were excluded from the study. Chi-square test was used for categorical data. Student’s t test for independent samples was used for initial comparison between groups at baseline moment (preanesthetic). Analysis of variance (ANOVA) for repeated measures was used to evaluate anesthetic process effects along time. RESULTS: Groups were similar in the Mini-Mental test with increased scores along time. Both groups had virtually unchanged Verbal Fluency test scores. Both groups were very similar in Numeric Remembrance test with increased scores in both groups. CONCLUSIONS: No postoperative cognition or memory decline has been observed in patients of both genders, aged 60 to 80 years, submitted to general anesthesia lasting 3 to 7 hours.

ANESTHESIA; ANESTHESIA; CENTRAL NERVOUS SYSTEM; CENTRAL NERVOUS SYSTEM

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Efeito da anestesia geral na cognição e na memória do idoso^*

Efecto de la anestesia general en la cognición y memoria del paciente de edad avanzada

Régis Borges Aquino, TSA^I; Antonio Carlos Araújo de Souza^II; Irani de Lima Argimon^III; Patrícia F. Ritter dos Santos^IV

^IProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da FM - PUCRS

^IIMembro do Instituto de Geriatria do Hospital Universitário São Lucas da PUCRS, Professor da Disciplina de Geriatria da FM - PUCRS, Doutoramento em Geriatria

^IIIPsicóloga; Membro do Serviço do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitário São Lucas da PUCRS

^IVAcadêmica de Psicologia da PUCRS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia geral e a função mental têm sido alvo de estudos e considerações, especialmente pelo sentimento de que ela, particularmente em idosos, poderia induzir alterações na cognição e na memória. O objetivo dessa pesquisa foi avaliar o efeito da anestesia geral na cognição e na memória do idoso correlacionando-a ao sexo, à idade e ao tempo de anestesia.

MÉTODO: Estudo de coorte controlado realizado em pacientes categorizados em dois grupos de observação: a- anestésico; b- clínicos (controle). As variáveis de desfecho consideradas foram os escores dos testes MiniMental, de Fluência Verbal e de Lembrança Numérica. Anestesia geral com halotano, isoflurano, sevoflurano, tiopental, propofol, etomidato, fentanil alfentanil, succinilcolina atracúrio, pancurônio. Intra-operatório com PaCO₂ entre 30 e 45 mmHg e saturação de hemoglobina acima de 90% e tolerância de PA com diminuição até 20% do valor basal. Foram excluídos os pacientes que apresentaram algum evento adverso no intra e pós-operatório. Dados categóricos analisados pelo teste do Qui-quadrado. A comparação inicial entre os grupos no momento basal (pré-anestésico) foi realizada pelo t de Student para amostras independentes. Para avaliação do efeito do processo anestésico ao longo do tempo, foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas.

RESULTADOS: No teste do MiniMental os grupos apresentaram comportamento semelhante sendo notado aumento de escores ao longo do tempo. No teste de Fluência Verbal, em ambos os grupos os escores mantiveram-se praticamente inalterados. No teste de Lembrança Numérica o comportamento dos grupos foi muito semelhante ao longo do seguimento sendo que os escores aumentaram em ambos os grupos.

CONCLUSÕES: Não foi detectado declínio de cognição ou de memória no pós-operatório de idosos de 60 a 80 anos de ambos os sexos, submetidos à anestesia geral com duração de 3 a 7 horas.

Unitermos: ANESTESIA, Geral: geriátrica; SISTEMA NERVOSO CENTRAL: cognição, memória

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia general y la función mental han sido objetivos de estudios y consideraciones, especialmente por el sentimiento de que ella, particularmente en paciente de edad avanzada, podría inducir alteraciones en la cognición y en la memoria. El objetivo de esa pesquisa fue evaluar el efecto de la anestesia general en la cognición y en la memoria del paciente de edad avanzada correlacionándola al sexo, a la edad y al tiempo de anestesia.

MÉTODO: Estudio de coorte controlado realizado en pacientes categorizados en dos grupos de observación: a- anestésico; b- clínicos (controle). Las variables del resultado consideradas fueron los escores del teste MiniMental, del teste de Fluencia Verbal y del test de Recuerdo Numérico. Anestesia general con halotano, isoflurano, sevoflurano, tiopental, propofol, etomidato, fentanil alfentanil, succinilcolina atracúrio, pancuronio. Intra-operatorio con PaCO₂ entre 30 y 45 mmHg y saturación de hemoglobina superior a 90% y tolerancia de PA con disminución hasta 20% del valor basal. Fueron excluidos pacientes que presentaron algún evento adverso en el intra y pos-operatorio. Datos categóricos analizados por el test del Qui-cuadrado. La comparación inicial entre los grupos en el momento basal (pre-anestésico) fue realizada por la t de Student para muestras independientes. Para evaluación del efecto del proceso anestésico a lo largo del tiempo, fue utilizado el análisis de variancia (ANOVA) para medidas repetidas.

RESULTADOS: En el teste del MiniMental los grupos presentaron comportamiento semejante siendo notado aumento de escores a lo largo del tiempo. En el test de Fluencia Verbal, en ambos los grupos los escores se mantuvieron prácticamente inalterados. En el test de Recuerdo Numérico el comportamiento de los grupos fue muy semejante a lo largo del seguimiento siendo que los escores aumentaran en ambos los grupos.

CONCLUSIONES: No fue detectado declinio de cognición o de memoria en el post operatorio de paciente com edad 60 a 80 años de ambos los sexos, sometidos a la anestesia general con duración de 3 a 7 horas.

INTRODUÇÃO

A anestesia geral age predominantemente no sistema nervoso central, repercutindo também, em todos os aparelhos e sistemas do organismo. Seu mecanismo intrínseco de ação ainda não é completamente conhecido e por isso a possibilidade de algum prejuízo temporário ou permanente na cognição e na memória sempre foi alvo de considerações. Há uma especial preocupação quanto aos idosos, por apresentarem maior susceptibilidade às alterações da homeostasia e do meio ambiente ^1,2. Cognição é definida como a capacidade de entender o mundo, raciocínio, memória e decisões ^3,4. Memória é conceituada como a capacidade da lembrança de fatos e situações, assim como a história da própria vida. Não é um fator único, mas um conjunto de situações interligadas e de interações ativas ⁵. Para fins de estudo e de ensino foi classificada em vários tipos: a) memória anterógrada, que permite guardar novas informações ^6,7; b) memória retrógrada, que permite acessar informações passadas, e onde se encaixa a memória remota ^6,7; c) memória explicita, que se refere a lembranças conscientes e intencionais de fatos ou situações que podem ser acessados por testes de reconhecimento e, d) memória implícita, que é capaz de influenciar tanto no comportamento como no desempenho de uma ação e não necessitou nenhum reconhecimento intencional ou consciente destas experiências. Implica em recordações inconscientes ^8-13. Esta pesquisa enfoca a memória anterógrada e explicita do idoso, justamente por ser a mais frágil. O objetivo deste estudo é correlacionar o efeito da anestesia geral com alterações cognitivas e de memória no pós-operatório de idosos de 60 a 80 anos de ambos os sexos.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e Comissão Científica da Faculdade de Medicina da PUCRS e do Hospital São Lucas da PUCRS de Porto Alegre-RS, foi realizado um estudo de coorte controlado de curta duração (72 horas) no qual os pacientes foram categorizados em dois grupos de observação: grupo A (anestésico), grupo de pesquisa (n = 50) com pacientes submetidos à cirurgia e o grupo C (clínico) grupo controle (n = 30) com pacientes internados para tratamento de doenças clínicas. Os pacientes do grupo A foram submetidos à avaliação do estado cognitivo e de memória nos momentos: basal (pré-anestésico), pós-operatório de um dia (24 horas) e pós-operatório de 3 dias (72 horas). Os do grupo B foram avaliados em um dado momento basal e depois de transcorridas 72 horas. As variáveis básicas de desfecho consideradas neste estudo foram escores dos testes: a) Mini Teste do Estado Mental (MiniMental); para aferição do estado mental, com ponto de corte em escore de 20 ¹⁴; b) Teste de Lembrança Numérica, com ponto de corte em 5 ¹⁵; c) Teste de Fluência Verbal categoria animais em um minuto, com corte em 4 ¹⁶. População e amostra: pacientes de 60 a 80 anos, internados no Hospital Universitário São Lucas da PUCRS. Os critérios de inclusão foram: a) condições físicas consideradas como regulares e boas de acordo com a classificação da American Society of Anesthesiology (ASA) I a IV ¹⁷; b) Idade: de 60 até 80 anos, submetidos à cirurgia com anestesia geral com duração mínima de 3 horas; c) sensório: lúcidos, com capacidade de responder aos testes aplicados, anuência em participar da pesquisa e assinatura de consentimento autorizado. Os critérios de exclusão foram: a) pacientes com alterações cognitivas sem condições de responder aos questionários ou portadores de doenças psiquiátricas; b) casos em que algum evento adverso tenha ocorrido no peri-anestésico ou pós-operatório imediato; c) cirurgias de miocárdio com circulação extracorpórea, neurocirurgias e cirurgias de tórax com abertura de cavidade; d) cirurgias de urgência.

A técnica anestésica no grupo A constou de monitorização com pressão não-invasiva, oximetria de pulso, monitor cardíaco, estetoscópio, capnógrafo e venóclise. A indução da anestesia foi feita por via venosa com tiopental, propofol ou etomidato, fentanil, alfentanil ou sufentanil e facilitação de intubação traqueal com succinilcolina ou atracúrio. A manutenção foi feita com halotano, enflurano, isoflurano ou sevoflurano, fração inspirada mínima de oxigênio (O₂) 33%, com uso ou não de óxido nitroso (N₂O), ventilação manual ou mecânica. A saturação da hemoglobina foi mantida acima de 90%, o gás carbônico expirado entre 30 e 45 mmHg e a pressão arterial não acima ou abaixo de 20% do valor basal do paciente. A analgesia pós-operatória foi feita com dipirona ou opióides. A anestesia geral foi administrada pelo grupo de anestesiologistas que exercem suas funções no Hospital Universitário São Lucas da PUCRS, que desconheciam o estudo.

Os dados quantitativos foram descritos através da média e do desvio padrão nos respectivos momentos de avaliação (basal, 24 e 72 horas). A comparação inicial dos dados entre os grupos no momento basal foi realizada com o teste t de Student para amostras independentes. Para a avaliação do efeito do processo anestésico ao longo do tempo utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas. Os dados categóricos foram descritos por freqüências absolutas e percentuais, com significância determinada pelo teste de Qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de a = 0,05. Os cálculos e gráficos foram elaborados com o auxílio dos programas Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v9.0 e SigmaPlot v7.0.

RESULTADOS

Como pode ser visto na tabela I, os grupos A e C não apresentaram diferenças relevantes quanto às variáveis demográficas básicas (sexo e idade) e a condição pré-anestésica estimada pelo escore da American Society of Anesthesiologists (ASA).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 687-692

Efeito da anestesia geral na cognição e na memória do idoso

Régis Borges Aquino; Antonio Carlos Araújo de Souza; Irani de Lima Argimon; Patrícia F Ritter dos Santos

Na comparação basal do escore MiniMental (Tabela II) a média do grupo A foi mais elevada do que aquela do grupo C, atingindo significância estatística quando se utilizou o teste t de Student para amostras independentes (24,3 vs 22,5; t(0,05;78) = 2.12; p = 0,038). Quando os valores deste escore foram avaliados pela ANOVA de medidas repetidas, um aumento global foi identificado em ambos os grupos do momento basal até o momento de 72 horas de pós-operatório (F(0,05;1;78) = 7,95; p = 0,006). No entanto, não foi confirmada pela ANOVA diferença estatisticamente significativa entre os grupos (F(0,05;1;78) = 2,11; p = 0,150). Um efeito de interação significativo no modelo da ANOVA (F(0,05;1;78) = 4,23; p = 0,043) confirmou o resultado de que apesar de saírem de pontos levemente discordantes no momento basal (Tabela II), os dois grupos apresentaram escores de MiniMental muito próximos na avaliação de 72 horas de pós-operatório (24,6 vs 24).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 687-692

Efeito da anestesia geral na cognição e na memória do idoso

Régis Borges Aquino; Antonio Carlos Araújo de Souza; Irani de Lima Argimon; Patrícia F Ritter dos Santos

Quanto ao escore de Fluência Verbal não foram detectadas diferenças significativas entre os grupos tanto no momento basal (t(0,05;78) = 0,834; p = 0,407) como no seguimento (fator tempo) sobre o referido escore (F(0,05;1;78) = 0,08; p = 0,781). Além disso, os grupos não apresentaram diferenças relevantes entre si (F(0,05;1;78) = 0,11; p = 0,747) (Tabela II).

Como pode ser visto na tabela II os escores de Lembrança Numérica não foram diferentes entre os grupos no basal (t(0,05;78) = 0,46; p = 0,645) e em nenhum outro momento do seguimento (F(0,05;1;78) = 1,69; p = 0,197). No entanto, o escore sofreu um aparente aumento em ambos os grupos durante o período de estudo (F(0,05;1;78) = 8,19; p = 0,005), apesar de que este efeito apresentou uma pequena magnitude. A interação entre os grupos não foi relevante o que confirma um aumento semelhante (e pequeno) no valor do escore entre os grupos (F(0,05;1;78) = 1,55; p = 0,218).

DISCUSSÃO

O trauma cirúrgico desencadeia descargas de hormônios como catecolaminas, hormônio do crescimento e outros, mas até o momento não há pesquisas que os apontem como causa de declínio mental ²⁷. Portanto, é natural que sobre a anestesia geral recaia a principal suspeita de ser a causa do declínio de cognição e de memória no pós-operatório, por ser o fato menos conhecido do processo cirúrgico. Entretanto, é preciso considerar a existência de outras situações de pós-operatório, como a falta de sono, desidratação, restrição ao leito, analgésicos opióides que podem concorrer para o declínio mental. Há estudos na literatura que apontam a anestesia geral como causa de declínio cognitivo, baseados somente em informações de familiares ^18-20. Nesse caso o valor científico é de pequena valia pela falta de quantificação do fenômeno e pela desconsideração dos demais fatores que acompanham o intra e o pós-operatório. Há pesquisas que referem declínio de cognição e de memória no 1º, 3º e 5º dia de pós-operatório. Outros na primeira semana e outros após alguns meses ^7,21-26. Em alguns desses trabalhos, os analgésicos opióides foram utilizados para o controle da dor no pós-operatório, o que por si só, poderia causar declínio mental ^{7,11,18,19,27}. Por outro lado, há estudos que isentam a anestesia geral como causa de disfunção mental no pós-operatório, avaliados no final da 1ª, 2ª, 3ª, 4ª semanas, e ao final do 3º, 6º e 12º mês. Na maioria das pesquisas, não há citações dos critérios estabelecidos para inclusão dos pacientes e alguns não referem quais os testes de avaliação ²⁵ ou das condições anestésicas como a tolerância dos níveis pressóricos e gases arteriais ^{7,18,21-23,26,27}. Nas pesquisas de memória os testes permitem expressar modificações, em números, e analisa-as com significância estatística. Elegemos três testes como ferramentas para avaliação de cognição e memória. O questionário MiniMental é conhecido internacionalmente e utilizado em muitas pesquisas com esse objetivo. Os testes de Lembrança Numérica e de Fluência Verbal também são referendados em nosso país. Foram selecionados os pacientes que mantiveram situações semelhantes antes, durante e após a anestesia, para que o único fato novo e com possibilidade de alterar a função mental fosse a anestesia geral. Considerando as condições de observação, os instrumentos de avaliação de cognição e de memória, a técnica anestésica e as amostras selecionadas, nossos resultados permitem concluir que não foi detectado declínio de cognição ou de memória no pós-operatório de idosos de 60 a 80 anos submetidos a cirurgias com duração de 3 a 7 horas sob anestesia geral.

Apresentado em 06 de junho de 2003

Aceito para publicação em 11 de fevereiro de 2004

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Endereço para correspondência

Dr. Régis Borges Aquino

Rua Perpétua Teles, 156

90460-120 Porto Alegre, RS

*

Recebido do Hospital Universitário São Lucas da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre (FM PUCRS), Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  11 Fev 2004
• Recebido
  06 Jun 2003