JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La administración de morfina por vía subaracnoidea es la técnica bien establecida para la analgesia postoperatoria debido a su eficacia, seguridad y bajo costo. La administración inadvertida de 4 mg de morfina por vía subaracnoidea complicada por fibrilación atrial después de la administración de naloxona fue el objetivo de este relato. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 45 años, 75 kg, 1,72 m, estado físico ASA II, hipertenso, a ser sometido a la reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla izquierda. Después de la realización de la raquianestesia, fue constatado cambio de la ampolla de morfina, con administración de 4 mg (0,4 mL de la ampolla de 10 mg) por vía subaracnoidea. La frecuencia respiratoria osciló entre 12 y 16 incursiones respiratorias por minuto y el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente sin quejarse en el intraoperatorio. Después de 30 minutos de la admisión en la SRPA, presentó vómitos y sudor, tratados con 0,4 mg de naloxona seguidos de infusión continua de 0,2 mg.h-1 hasta el desaparecimiento de los síntomas. La infusión continua de naloxona se mantuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno se monitorearon. También se comprobó la presencia de náusea, prurito, vómito, sedación, dolor y retención urinaria. Después de 2 horas de admisión en la UCI, el paciente presentó fibrilación atrial aguda sin inestabilidad hemodinámica. El ritmo sinusal fue reestablecido después de 150 mg de amiodarona e interrupción de la infusión de naloxona. En las 18 horas siguientes presentó estabilidad hemodinámica y evolucionó sin otras intercurrencias hasta su alta. CONCLUSIONES: El presente relato nos avisa sobre el riesgo del cambio de medicamentos durante la anestesia y resalta la importancia del envío de los pacientes en tratamiento de sobredosis de opioides a la UCI a causa de sus potenciales efectos adversos.