Prevalência de sinais de sensibilidade ao látex em pacientes com mielomeningocele submetidos a múltiplos procedimentos cirúrgicos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The number of patients allergic to latex has increased significantly. It is crucial to recognize the cases in order to prevent and apply adequate treatment. The objective of this study was to evaluate the prevalence of allergy to latex in meningomyelocele patients. MATERIALS AND METHODS: A retrospective evaluation of medical records of patients with meningomyelocele diagnosis from January 2002 to December 2007 was conducted. Patients were grouped into allergics and non-allergics. The comparison of groups for gender was made by the Chi-Squared test, the Student's t test was used to compare age, and Mann-Whitney test was used to compare groups for clinical manifestations of allergy, number of procedures under anesthesia, hospital admissions and vesical catheterizations. RESULTS: The mean number of procedures under anesthesia was 7 in the group with allergy and 4 in the group without allergy; this difference was statistically significant (p = 0.028). The mean number of hospital admissions was 4.5 in the group with allergy and 3.4 in group without allergy and mean vesical catheterization was 24.5 in allergic patients and 21.7 in non allergic ones. CONCLUSIONS: Meningomyelocele patients undergoing multiple procedures under anesthesia have high risk of developing clinical signals of allergy to latex. It is necessary that patients with meningomyelocele diagnosis should undergo exclusively latex-free procedures, avoiding high risk of sensitization and its complications. Specific tests to evaluate sensitization, genetic markers and latex-fruit relationship may contribute to a better understanding of risk factors related to allergy to latex and ways to prevent it

Perioperative Care; Latex hypersensitivity; Meningomyelocele

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El número de pacientes alérgicos al látex ha venido aumentando significativamente. Es esencial reconocer los casos para prevenir y aplicar el tratamiento adecuado. El objetivo del estudio, fue evaluar la prevalencia de alergia al látex en pacientes con mielomeningocele. MATERIAL Y MÉTODOS: Fueron evaluadas retrospectivamente, las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de mielomeningocele en el período de enero de 2002 a diciembre de 2007. Los pacientes fueron agrupados en alérgicos y no alérgicos. La comparación de los grupos con relación al sexo se hizo por medio del test del Xi-Cuadrado (Xi²), por el test t de Student con relación a la edad, y el test de Mann-Whitney para la comparación entre los grupos, con relación a las manifestaciones clínicas de alergia, número de procedimientos bajo anestesia, de ingresos hospitalarios y de cateterizaciones vesicales. RESULTADOS: El número promedio de procedimientos bajo anestesia fue de 7 en el grupo con alergia y 4 en el grupo sin alergia, siendo que esa diferencia es estadísticamente significativa (p = 0,028). El número promedio de ingresos fue de 4,5 en el grupo con alergia y de 3,4 en el grupo sin alergia, y el promedio de cateterización vesical fue 24,5 en los alérgicos y de 21,7 en los no alérgicos. CONCLUSIONES: Los pacientes portadores de mielomeningocele sometidos a múltiples procedimientos bajo anestesia, presentan un alto riesgo de desarrollar signos clínicos de alergia al látex. Existe la necesidad de que pacientes con diagnóstico de mielomeningocele se sometan exclusivamente a procedimientos latex-free, evitando así el alto riesgo de sensibilización y sus complicaciones. Test específicos para la evaluación de la sensibilización, marcadores genéticos y relación látex-fruta, podrán contribuir para un mejor entendimiento de los factores de riesgo relacionados con la alergia al látex y con las formas de prevención

COMPLICACIONES; Mielomeningocele

ARTIGO CIENTÍFICO

Prevalência de sinais de sensibilidade ao látex em pacientes com mielomeningocele submetidos a múltiplos procedimentos cirúrgicos

Wilson Shi Chia Yeh^I; Priscila Rivoli Kiohara^II; Iracy Silvia Corrêa Soares^III; Maria José Carvalho Carmona, TSA^IV; Flavio Trigo Rocha^V; Clovis Eduardo Santos Galvão^VI

^IMédico Residente do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

^IIMédica Anestesiologista do HC da FMUSP; Médica Assistente da Divisão de Anestesia do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo do HC da FMUSP

^IIIMédica Assistente da Divisão de Anestesia do Instituto Central do HC da FMUSP

^IVProfessora Livre-Docente Associada da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP; Diretora da Divisão de Anestesia do Instituto Central do HC da FMUSP

^VProfessor Livre -Docente da Disciplina de Urologia da FMUSP

^VIPós-Doutor, USP; Médico Assistente do Serviço de Imunologia do Instituto Central do HC da FMUSP

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O número de pacientes alérgicos ao látex vem aumentando significativamente. É essencial reconhecê-los para preve nir e aplicar o tratamento adequado. O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de alergia ao látex em pacientes com mielomeningocele.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários médicos de pacientes com diagnóstico de mielomeningocele no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2007. Os pacientes foram agrupados em alérgicos e não alérgicos. A comparação dos grupos em relação ao gênero foi feita pelo teste do Qui-quadrado, pelo teste t de Student em relação à idade, e o teste de Mann-Whitney para comparação entre os grupos em relação as manifestações clínicas de alergia, número de procedimentos sob anestesia, de internações hospitalares e de cateterizações vesicais.

RESULTADOS: O número médio de procedimentos sob anestesia foi de 7 no grupo com alergia e 4 no grupo sem alergia, sendo esta diferença estatisticamente significante (p = 0,028). O número médio de internações hospitalares foi de 4,5 no grupo com alergia e 3,4 no grupo sem alergia e a média de cateterização vesical foi 24,5 nos alérgicos e 21,7 nos não alérgicos.

CONCLUSÕES: Os pacientes portadores de mielomeningocele submetidos a múltiplos procedimentos sob anestesia apresentam alto risco de desenvolvimento de sinais clínicos de alergia ao látex. Há necessidade de que pacientes com diagnóstico de mielomeningocele sejam submetidos exclusivamente a procedimentos latex-free, evitando o alto risco de sensibilização e suas complicações. Testes específicos para avaliação da sensibilização, marcadores genéticos e relação látex-fruta poderão contribuir para melhor entendimento dos fatores de risco relacionados à alergia ao látex e formas de prevenção.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, Alergia; Mielomeningocele.

INTRODUÇÃO

Desde o reconhecimento da hipersensibilidade ao látex, em 1979, o número de pacientes alérgicos a essa matéria-prima vem aumentando significativamente, ao ponto de, cada vez mais, ser comum ao médico anestesiologista deparar-se com pacientes nessas condições. O aumento se deu em decorrência da promulgação das precauções universais pelo CDC (Centro de Controles e Prevenção de Doenças, EUA) provocando aumento significativo do uso de luvas cirúrgicas de látex ^1,2. É essencial fazer o reconhecimento de indivíduos sensíveis ao látex para prover a prevenção e tratamento adequados.

Dentre o grupo de risco para essa alergia encontram-se os profissionais da saúde e outros que mantêm contato frequente com luvas de látex. Os pacientes com maior risco são aqueles com história prévia de atopia, indivíduos com história de alergia a frutas tropicais ³ e crianças com espinha bífida ⁴. Estima-se que 70% dos portadores de mielomeningocele apresente algum grau de alergia ao látex ¹, contra 1% da população em geral ⁵.

O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de sinais de sensibilização ao látex (SL) em pacientes com mielomeningocele submetidos a múltiplos procedimentos cirúrgicos e sondagem vesical prolongada.

MATERIAIS E MÉTODOS

Após aprovação pela Comissão de Ética institucional, foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários médicos de pacientes com diagnóstico de mielomeningocele e com internação na Clínica Urológica do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2007. Todos foram submetidos a algum tipo de procedimento sob anestesia. Além dos dados demográficos, foram levantados os dados relativos ao tempo de sondagem vesical e número de procedimentos cirúrgicos. Os pacientes foram agrupados em alérgicos e não alérgicos, conforme apresentação de um ou mais sinais clínicos de SL (Tabela I).

Os dados foram avaliados descritivamente e os grupos comparados em relação ao gênero pelo teste do Qui-quadrado, idade (t de Student) e pelo teste de Mann-Whitney para manifestações clínicas de alergia considerando o número de procedimentos sob anestesia, internações hospitalares e cateterizações vesicais registradas no prontuário. Valores de p < 0,05 foram considerados significantes.

RESULTADOS

No período estudado foram identificados 69 pacientes com diagnóstico de mielomeningocele. A prevalência observada de sinais clínicos de alergia foi 23,2%. A distribuição etária variou entre 5 e 47 anos, com média de 14 anos para os pacientes SL e 17 anos para os não sensibilizados (NS). Na distribuição por gênero, observou-se predomínio do sexo masculino (62,5%). Em média, foram sete procedimentos sob anestesia no grupo SL e quatro no grupo NS (p = 0,028); 4,5 internações hospitalares no grupo SL e 3,4 no grupo NS; e 24,5 cateterizações vesicais nos pacientes SL e 21,7 naqueles NS (Tabela II).

Dentre os pacientes com antecedentes de SL, 6 possuíam exames imunológicos com presença de IgE específica ao látex (RAST positivo – Radioallergosorbent Test).

Dos seis pacientes SL, dois tiveram relato de manifestações clínicas intraoperatórias como rash cutâneo, broncoespasmo ou choque anafilático. Um dos casos tratava-se de paciente do sexo masculino, com diagnóstico de mielomeningocele ao nascimento, tendo realizado a primeira cirurgia aos dois dias de vida para correção dessa malformação congênita. Aos dois meses, foi submetido à derivação ventriculoperitoneal e, aos dois anos, a duas cirurgias ortopédicas. Aos três anos, realizou a primeira cirurgia urológica seguida por mais quatro intervenções sem intercorrências. Por ocasião da oitava intervenção, após a indução anestésica e antes do início da cirurgia, o paciente apresentou broncoespasmo intenso, tratado prontamente. No entanto, não apresentou melhora e evoluiu com hipóxia mais parada cardiorrespiratória responsiva às manobras de reanimação. A cirurgia foi suspensa e a investigação para alergia ao látex mostrou resultado específico para IgE (RAST) fortemente reativo (grau IV). Um protocolo específico para alergia ao látex foi utilizado e novas cirurgias subsequentes ocorreram sem intercorrências. ⁶

DISCUSSÃO

A avaliação retrospectiva mostrou que pacientes portadores de mielomeningocele submetidos a múltiplos procedimentos sob anestesia apresentam alta prevalência de antecedentes pessoais de sensibilização ao látex. Entre os pacientes sensibilizados, o número de procedimentos sob anestesia foi mais elevado.

Este estudo retrospectivo tem algumas limitações como o tempo variável de observação dos pacientes e a consideração apenas de antecedentes pessoais para a classificação "alérgico ao látex", sendo que apenas seis pacientes tinham exames específicos descritos em prontuário.

O látex, matéria-prima comum e bastante utilizada na rotina dos profissionais de saúde e da população em geral, está presente em produtos hospitalares, tais como: máscaras faciais, sondas vesicais, torniquetes, seringas e êmbolos, equipos de infusão venosa, eletrodos, circuitos de anestesia, bolsas de ventilação, manguito de pressão, drenos, estetoscópio (tubo), tubos de aspiração, entre outros. Nas luvas cirúrgicas foram detectadas diferenças nas proteínas de suas faces internas e externas, sugerindo eventuais mecanismos distintos de sensibilização ⁷.

O látex é uma mistura complexa de poli-isopreno, lipídeos, fosfolipídios, proteínas, conservantes químicos (amônia ou sulfato de sódio), aceleradores (tiurans, tiocarbamatos, compostos mercaptos, tiouréias), antioxidantes (fenilediamina) e compostos vulcanizados (súlfur), todos adicionados ao produto final. A proteína contida no látex, encontrada em três formulações (hidrossolúvel, ligada ao amido ou ao látex), é a responsável pela maioria das reações alérgicas relacionadas. Existem pelo menos 240 proteínas potencialmente alergênicas, sendo o fator elongador da borracha das seringueiras o principal alérgeno ⁸. Outros estudos citam um componente de 14 kDa como um importante alérgeno do látex ⁹. A sensibilização pela Hev b 5 é comum entre os profissionais da saúde ¹.

A exposição e a sensibilização podem ser resultado do contato direto com a pele e membranas mucosas, de inalação, ingestão, injeção parenteral ou inoculação através de ferimentos. O amido de milho, utilizado como pó nas luvas, age como portador dos alérgenos do látex, ligando-se às proteínas ¹⁰. Assim, estas partículas ligadas ficam suspensas e quando inaladas podem causar sintomas respiratórios variados: desde rinite, tosse, rouquidão, sibilos até broncoespasmo ^11,12.

A sensibilização é definida pela presença de anticorpos imunoglobulina E (IgE), porém, os pacientes não necessariamente apresentam manifestações clínicas de alergia nessa condição. A alergia ao látex refere-se a qualquer reação imunomediada com sintomas clínicos, incluindo reações de hipersensibilidade Tipo I e Tipo IV.

A dermatite de contato alérgica ou reação de hipersensibilidade tipo IV corresponde a cerca de 84% das reações ao látex, mediada por células T, e é muito mais comum que a reação tipo I. É uma resposta tardia à ativação das células T específicas ao látex. Em exposições repetidas, a reação começa entre 48 e 72 horas após o contato e geralmente cursa com eritema, vesículas no local e rash cutâneo. O diagnóstico pode ser feito com patch test para estes antioxidantes ou aceleradores do produto final descritos anteriormente ¹.

A reação de hipersensibilidade tipo I, IgE-mediada ou reação anafilática, apresenta maior morbidade. Requer a sensibilização e a produção de anticorpos IgE. À primeira exposição, os pacientes são sensibilizados e produzem IgE específica para Hev b, que agem como antígenos ativando as células Th2 CD4+ e induzindo as células B a formarem células secretoras de Hev b IgE específicas. Estas se ligam à superfície dos mastócitos e basófilos, liberando mediadores como a histamina, proteases como a triptase e ainda metabólitos do ácido araquidônico, gerando reação que varia desde urticária local até reação anafilática completa, com início minutos após a exposição ¹.

Estudos sugerem que espinha bífida, mesmo na ausência de múltiplos procedimentos cirúrgicos, seja um fator de risco para sensibilização ao látex ¹³. Pacientes adultos submetidos a múltiplas cirurgias têm menor sensibilização que crianças com espinha bífida. A profilaxia desde o nascimento em crianças com espinha bífida é a forma mais efetiva para prevenir a sensibilização ^1,6,14. Machado e col. ¹⁵ relataram que crianças com mielomeningocele são as que mais se sensibilizam ao látex pelo contato muito frequente e precoce com cateteres, luvas, derivações ventrículo-peritoneais, entre outros. Atualmente, esta população é considerada a de maior risco para apresentar alergia ao látex; vários estudos mostram uma frequência que varia de 11,5% a 72%.

Spartà e col. ⁴ demonstraram que um terço das crianças com malformações urológicas tem sensibilidade ou alergia ao látex. Entre os fatores de risco estão múltiplas intervenções cirúrgicas, pois cada exposição prévia aumenta a chance de reação ao látex em 13 vezes. Os autores sugerem que estes pacientes devem ser incluídos em um protocolo de prevenção com o uso de luvas, cateteres vesicais e tubos latex-free nos procedimentos de rotina ou em procedimentos anestésico-cirúrgicos ^16,17.

O diagnóstico de sensibilização ao látex é obtido por meio de questionário especifico e/ou exame físico minucioso buscando reações dérmicas ou alérgicas, associados a testes laboratoriais in vivo e in vitro. A prevenção e a educação são fundamentais para o manejo dessa sensibilização.

Pesquisadores sugerem que a alergia ao látex seja de origem multifatorial e que somente a exposição aos produtos contendo látex não seria o suficiente para causar alergia. Brown e col. ¹⁸ acreditam que além dos fatores ambientais, existam fatores genéticos que contribuem para o fenótipo dessa alergia. Apesar de um expressivo suporte para um componente genético, a natureza multigênica deste fenótipo torna uma tarefa difícil a identificação dos genes susceptíveis. Polimorfismos em mais de 30 genes locados em 15 cromossomos diferentes foram relacionados à alergia em humanos. Há uma associação significativa de polimorfismos nos promotores das interleucinas IL13 e IL18 com a alergia ao látex, sugerindo um local para seu controle genético, estendendo a compreensão das bases genéticas para a indução da hipersensibilidade imediata nos profissionais da saúde expostos ao látex ^18,19.

Blanco e col. ²⁰ realizaram um estudo caso-controle para investigar, em um grupo de pacientes alérgicos ao látex, a associação entre esta síndrome quando associada às frutas, aos genes de HLA classe I e II, grupos funcionais HLA DR, e aos marcadores IL4-R1 e Fc R1-βca. Concluem que a alergia látex/frutas está associada aos alelos HLA-DQB1*0201, DRB1*0301, e *0901, assim como ao HLA-DR grupo funcional E, enquanto a alergia ao látex não relacionada às frutas está associada aos alelos DQB1*0202, e ambas aos alelos DRB1*0701 e *1101. O conhecimento das bases genéticas da alergia ao látex poderá auxiliar na aplicação de medidas de prevenção primária em profissionais da saúde e indivíduos de alto risco a fim de desenvolver a hipersensibilidade aos produtos contendo látex.

Os resultados deste estudo permitem concluir que pacientes portadores de mielomeningocele submetidos a múltiplos procedimentos sob anestesia apresentam alto risco de desenvolvimento de sinais clínicos de sensibilização ao látex. O levantamento da prevalência de SL realizado neste estudo reforça a necessidade de que pacientes com diagnóstico de mielomeningocele sejam submetidos exclusivamente a procedimentos latex-free, evitando o alto risco de sensibilização e suas complicações. Na população estudada, testes específicos para avaliação da sensibilização, marcadores genéticos e relação látex-fruta ²¹ poderão contribuir para melhor entendimento dos fatores de risco relacionados à alergia ao látex e às formas de prevenção.

Submetido em 3 de janeiro de 2011.

Aprovado para publicação em 26 de maio de 2011.

Recebido do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Fev 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  03 Jan 2011
• Aceito
  26 Maio 2011