Avaliação comparativa entre metaraminol, fenilefrina e efedrina na profilaxia e no tratamento da hipotensão em cesarianas sob raquianestesia

Resumos

Hipotensão materna é uma complicação comum após raquianestesia em cirurgia cesariana, trazendo efeitos deletérios para o feto e a mãe. Entre as estratégias com o objetivo de minimizar os efeitos da hipotensão, a administração de vasopressores é a mais eficiente. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da fenilefrina, metaraminol e efedrina na prevenção e tratamento de hipotensão após raquianestesia em cirurgia cesariana. Noventa gestantes que não estavam em trabalho de parto submetidas à cesariana eletiva foram randomizadas em três grupos para receber um bolus, seguido de infusão contínua de vasopressor da seguinte forma: Grupo Fenilefrina (50 μg + 50 μg/min); Grupo Metaraminol (0,25 mg + 0,25 mg/min); Grupo Efedrina (4 mg + 4 mg/min). A dose da infusão foi dobrada quando a pressão arterial sistólica (PAS) decresceu até 80% dos valores basais e um bolus foi dado quando a PAS decresceu para valores abaixo de 80%. A dose da infusão foi dividida ao meio quando a PAS aumentou até 120% e foi interrompida quando mais elevada. Foram analisadas as incidências de hipotensão, náuseas e vômitos, hipertensão reativa, bradicardia, taquicardia e escores de Apgar no primeiro e quinto minutos e gases de sangue arterial do cordão umbilical.

Não houve diferenças nas incidências de hipotensão, bradicardia, hipertensão reativa, interrupção da infusão, administração de atropina ou escores de Apgar. A administração de bolus de resgate foram superiores apenas no Grupo Efedrina em comparação com Metaraminol. A incidência de náuseas e vômitos e acidose fetal foram superiores no Grupo Efedrina. Os três fármacos foram eficazes na prevenção de hipotensão, mas repercussões fetais foram mais frequentes no Grupo Efedrina, embora transitórias.

Anestesia; Cesariana; Raquianestesia; Hipotensão; Agentes vasoconstritores

Maternal hypotension is a common complication after spinal anesthesia for cesarean section, with deleterious effects on the fetus and mother. Among the strategies aimed at minimizing the effects of hypotension, vasopressor administration is the most efficient. The aim of this study was to compare the efficacy of phenylephrine, metaraminol, and ephedrine in the prevention and treatment of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section. Ninety pregnant women, not in labor, undergoing cesarean section were randomized into three groups to receive a bolus followed by continuous infusion of vasopressor as follows: phenylephrine group (50 μg + 50 μg/min); metaraminol group (0.25 mg + 0.25 mg/min); ephedrine group (4 mg + 4 mg/min). Infusion dose was doubled when systolic blood pressure decreased to 80% of baseline and a bolus was given when systolic blood pressure decreased below 80%. The infusion dose was divided in half when systolic blood pressure increased to 120% and was stopped when it became higher. The incidence of hypotension, nausea and vomiting, reactive hypertension, bradycardia, tachycardia, Apgar scores, and arterial cord blood gases were assessed at the 1st and 5th minutes.

There was no difference in the incidence of hypotension, bradycardia, reactive hypertension, infusion discontinuation, atropine administration or Apgar scores. Rescue boluses were higher only in the ephedrine group compared to metaraminol group. The incidence of nausea and vomiting and fetal acidosis were greater in the ephedrine group. The three drugs were effective in preventing hypotension; however, fetal effects were more frequent in the ephedrine group, although transient.

Anesthesia; Cesarean section; Spinal anesthesia; Hypotension; Vasoconstrictor agents

La hipotensión materna es una complicación común posterior a la anestesia espinal en cirugía de cesárea, lo que trae efectos perjudiciales para el feto y la madre. Entre las estrategias cuyo objetivo es minimizar los efectos de la hipotensión, la administración de vasopresores es la más eficaz. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la fenilefrina, del metaraminol y de la efedrina en la prevención y el tratamiento de la hipotensión posterior a la aplicación de la anestesia espinal en cirugía de cesárea. Noventa gestantes que no estaban de parto y sometidas a la cesárea electiva, fueron aleatorizadas en 3 grupos para recibir un bolo, seguido de infusión continua de vasopresor de la siguiente forma: grupo fenilefrina (50 μg + 50 μg/min); grupo metaraminol (0,25 mg + 0,25 mg/min); grupo efedrina (4 mg + 4 mg/min). La dosis de la infusión se duplicó cuando la presión arterial sistólica cayó al 80% de los valores basales y un bolo se administró cuando la presión arterial sistólica cayó a valores por debajo del 80%. La dosis de la infusión se dividió en 2 cuando la presión arterial sistólica aumentó alcanzando los 120% y fue interrumpida cuando se elevó. Se analizaron las incidencias de hipotensión, náuseas y vómitos, hipertensión reactiva, bradicardia, taquicardia y puntuaciones de Apgar en el primer y en el quinto minutos, y gases de sangre arterial del cordón umbilical.

No hubo diferencias en las incidencias de hipotensión, bradicardia, hipertensión reactiva, interrupción de la infusión, administración de atropina o puntuaciones de Apgar. La administración de bolos de rescate fue superior solo en el grupo efedrina en comparación con el metaraminol. La incidencia de náuseas y vómitos y la acidosis fetal fueron superiores en el grupo efedrina. Los 3 fármacos fueron eficaces en la prevención de la hipotensión y las repercusiones fetales fueron más frecuentes en el grupo efedrina, aunque hayan sido transitorias.

Anestesia; Cesárea; Anestesia espinal; Hipotensión; Agentes vasoconstrictores

Introdução

A hipotensão arterial materna após raquianestesia em cesarianas é uma complicação frequente e pode ocorrer em até 80% dos casos.¹ Quando não tratada prontamente, pode ocasionar efeitos indesejáveis na mãe e no feto.² Na mãe, os efeitos mais comuns são náuseas e vômitos, embora possam ocorrer complicações mais graves, tais como colapso circulatório e parada cardíaca, se o tratamento não for rápido e eficiente. No feto, a hipoperfusão placentária pode acarretar sofrimento fetal, o qual se manifestará com acidose fetal, aumento do base excess e baixos valores de Apgar.³

Várias estratégias têm sido usadas para prevenir ou minimizar a hipotensão, como infusão de fluidos por via venosa, deslocamento uterino para a esquerda e compressão elástica de membros inferiores. Entretanto, essas medidas sozinhas geralmente não são efetivas. É necessário o uso de vasopressores.⁴

O vasopressor ideal deveria compensar os efeitos progressivos do bloqueio simpático ascendente, o que é difícil de alcançar, pois as atividades α e β-adrenérgicas podem variar independentemente durante a instalação do bloqueio. Ainda, a alteração da atividade simpática pode ser órgãoespecífica (inibição das fibras cardíacas), região-específica (inibição na porção inferior do corpo e aumento da atividade na porção superior do corpo) ou sistêmica (inibição da liberação de catecolaminas da medula adrenal). Os vasopressores mais comumente usados (fenilefrina, metaraminol e efedrina) apresentam principalmente efeitos sistêmicos e podem apresentar efeitos indesejáveis em órgãos, nos leitos vasculares ou no feto.⁵

A efedrina é um simpatomimético, não catecolamínico, que estimula os receptores α e β-adrenérgicos por ação direta e indireta. Tornou-se o vasopressor de escolha para tratamento e profilaxia da hipotensão após estudo em ovelhas, feito na década de 1970, o qual evidenciou alterações mínimas no fluxo sanguíneo uterino após sua administração, enquanto fármacos que apresentam efeito α-agonista predominante causavam redução importante no fluxo.⁶

Entretanto, a supremacia da efedrina como vasopressor de escolha em cesarianas passou a ser questionada após ser associada à acidose fetal e a valores de base excess mais baixos quando comparada aos vasopressores com efeito α-agonista predominante. Esse fato é explicável porque a efedrina atravessa a barreira uteroplacentária, age diretamente no feto e aumenta seu metabolismo por meio de receptores β2-adrenérgicos.⁷ A administração de efedrina em cesarianas, além de causar acidose fetal, passou a ser associada também a maior incidência de náuseas e vômitos maternos.⁸

Este trabalho teve como objetivos comparar a eficácia da fenilefrina, do metaraminol e da efedrina na prevenção e no tratamento da hipotensão arterial materna em cesarianas, avaliar os efeitos adversos relacionados à terapia vasopressora e estudar as alterações fetais por meio do escore de Apgar e das gasometrias arteriais e venosas do sangue do cordão umbilical.

Metodologia

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra sob o Parecer n° 174/11. As gestantes foram incluídas na pesquisa apenas após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi realizado ensaio clínico controlado, aleatório, duplamente encoberto, que envolveu gestantes com idade gestacional entre 39 semanas e um dia e 40 semanas e seis dias submetidas a parto cesariano eletivo em uma maternidade particular de São Luís (MA).

Amostra

O desfecho primário foi o pH da artéria do cordão umbilical, que serviu como base para o cálculo da amostra. Com dados de estudos anteriores, foi calculado que uma amostra de 26 gestantes por grupo teria poder de 90% com nível de significância de 5% de detectar uma diferença de 0,05 unidade no pH da artéria umbilical entre os grupos. Entretanto, com a finalidade de minimizar possíveis perdas, a inclusão foi prevista para 30 gestantes em cada grupo.

Critérios de inclusão, não inclusão e exclusão

Foram incluídas na pesquisa gestantes entre 39 semanas e um dia e 40 semanas e seis dias submetidas a parto cesariana eletivo, com classificação de estado físico ASA 1 (American Society of Anesthesiology), com gestação única e entre 20 e 34 anos, uma vez que essa faixa etária mostra-se indiferente para complicações materno-fetais.⁹

Já é bem documentado que gestantes com idade igual ou superior a 35 anos apresentam maior probabilidade de apresentar rotura prematura de membranas, placenta prévia, diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, além de maior chance de apresentar doenças crônicas, como hipertensão sistêmica,¹⁰ e que gestantes com idade inferior a 20 anos apresentam maior risco de morte fetal.¹¹

Os critérios de não inclusão foram recusa da gestante, comorbidades, anormalidades fetais, contraindicação a raquianestesia e história de hipersensibilidade aos fármacos usados no estudo.

Os critérios de exclusão foram coleta de volume insuficiente de sangue do cordão umbilical para dosagem da gasometria e falha do bloqueio anestésico.

Grupos de tratamento

As gestantes foram alocadas de forma aleatória em três grupos: M, as que receberam metaraminol; F, fenilefrina; E, efedrina. O sorteio foi feito por meio de envelopes sequenciais lacrados que continham números gerados previamente por computador. Foi mantido o sigilo quanto à alocação tanto para as gestantes quanto para o anestesiologista que atuou nas cirurgias.

Preparo dos vasopressores

Foi feito por um segundo anestesista, o qual não participou da cirurgia. As soluções foram preparadas em uma seringa de 20 mL da seguinte forma:

• Grupo F: fenilefrina a 100 μg/mL;

• Grupo M: metaraminol a 0,5 mg/mL;

• Grupo E: efedrina a 8 mg/mL.

Técnica anestésica

As pacientes foram monitoradas com eletrocardiograma contínuo, pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso, com aparelho de monitoração modelo Infinity Delta (Drägerwerk AG & Co. KgaA, 2009).

A venóclise com Jelco 18G foi feita e em seguida as gestantes foram colocadas em decúbito dorsal, com deslocamento do útero para a esquerda durante alguns minutos. Em seguida foi aferida a pressão arterial três vezes, com intervalos de três minutos, e calculada a média aritmética dos valores, que foi considerada a pressão basal da gestante e registrada na ficha de coleta de dados. Em seguida, com a paciente sentada, foi feita raquianestesia com agulha 27 G do tipo Whitacre entre a terceira e a quarta vértebras lombares. Foram injetados 10 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica, associada a 100 μg de morfina, na velocidade de 1 mL a cada 15 segundos.¹² Imediatamente após o bloqueio foi iniciada hidratação concomitante de solução de Ringer lactato 10 mL.kg⁻¹.¹³

Após o bloqueio, a medida da pressão arterial sistólica (PAS) da gestante foi registrada em ficha de coleta de dados minuto a minuto, até a extração do feto. Com agulha foi avaliado o nível de bloqueio sensitivo a cada minuto após a punção, por meio de estímulo doloroso, até que esse atingiu o nível do dermátomo da quinta raiz nervosa torácica (T5). Foi então autorizado o início da cirurgia. Foram registrados ainda os tempos decorridos do bloqueio até a incisão da pele, a incisão uterina e a retirada do feto.¹²

Protocolo de administração dos vasopressores

Imediatamente após o bloqueio, as gestantes receberam um bolus de 0,5 mL da solução, o que correspondia a 50 μg de fenilefrina, 250 μg de metaraminol e 4 mg de efedrina, seguido das seguintes doses em infusão venosa contínua com bomba de seringa (Samtronic Saúde e Tecnologia, modelo 670) programada para uma velocidade de infusão de 30 mL/hora, de forma que todas recebessem as doses previamente estabelecidas:

• Grupo F: fenilefrina 50 μg/min⁻¹;¹⁴

• Grupo M: metaraminol 250 μg/min⁻¹;¹⁵

• Grupo E: efedrina 4 mg μg/min⁻¹.¹⁶

Apesar da infusão com velocidades fixas apresentar maior facilidade de execução, foi usada infusão com velocidades variáveis de acordo com os valores da PAS, a fim de permitir maior eficácia no controle da pressão arterial.¹⁷ Dessa forma, a velocidade de infusão dos vasopressores foi ajustada de acordo com o protocolo descrito na tabela 1.

Tabela 1
Velocidade de infusão dos vasopressores

Valores de PAS (em %)	Conduta
Acima 120%	Interrupção da infusão até retornode PAS < 120%
100 e 120%	Redução da velocidade de infusão para 15mL/hora
Em torno de 100%	Manutenção da velocidade de infusão em 30mL/hora
80 e 100%	Aumento da velocidade de infusão para 60mL/hora
Abaixo 80%	Bolus de 1 mL da solução (dose de resgate) e aumento da infusão para 60mL/hora

Hipertensão arterial reativa após uso do vasopressor foi caracterizada como pressão arterial sistólica 20% maior do que o valor basal e, quando ocorreu, foi tratada com a interrupção da infusão até quando a pressão arterial atingia valores inferiores a 120% da pressão basal, quando era reiniciada a infusão. Quando a gestante apresentou mais de dois episódios de hipertensão reativa, a infusão foi suspensa em definitivo (o que foi registrado) e episódios de hipotensão subsequentes foram tratados com bolus de 1 mL da solução em infusão. Foi considerada bradicardia quando a frequência cardíaca assumiu valores inferiores a 50 batimentos por minuto e, quando acompanhada de hipotensão arterial, foi tratada com 0,5 mg de atropina. Foi considerado taquicardia valor superior a 100 batimentos por minuto.¹² Foram considerados hipotensão arterial valores da PAS inferiores a 100% da PAS basal.

Avaliação da gestante

Foram registradas as PAS maternas de minuto a minuto na ficha de coleta de dados. Foram anotados episódios de hipotensão, hipertensão, bradicardia e taquicardia, a necessidade de doses de resgate do vasopressor, de interrupção da infusão e administração de atropina até o nascimento. Foram anotados também episódios de náuseas e vômitos até o fim da cesariana e, quando ocorreram, foram tratados com 4 mg de ondanzetrona endovenosa.

Avaliação do recém-nascido

Amostras de sangue arterial do cordão umbilical fetal foram coletadas logo após o nascimento e foi solicitando que o cirurgião, durante o clampeamento, retirasse um fragmento com cerca de 10 cm de comprimento para a punção arterial. Foram analisadas na própria sala de cirurgia gasometria, lactato e glicemia, por meio de aparelho de gasometria portátil (Epoc, Epocal Inc., Ottawa, Canada). Foi considerado acidose fetal pH umbilical menor do que 7,2.¹⁸

Os recém-nascidos foram avaliados por meio do escore de Apgar no primeiro e no quinto minutos do nascimento, pela pediatra assistente, e foi considerado Apgar baixo quando foram atribuídos valores menores do que 7.

Também foi avaliado o destino do recém-nascido, se foi para a unidade de terapia intensiva neonatal, se ficou em observação na sala de reanimação neonatal ou se foi para o apartamento.

Análise estatística

Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística com o programa BioEstat 5.3. As variáveis numéricas foram comparadas nos três grupos por meio do teste de Kruskal-Wallis seguido do teste de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram comparadas nos três grupos por meio do teste de qui-quadrado seguido do teste exato de Fisher. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes quando p < 0,05.

Resultados

Dentre os três grupos estudados, todas as gestantes apresentaram idade superior a 20 anos e inferior a 35, idade gestacional entre 39 semanas e um dia e 40 semanas e seis dias e, até o nascimento, receberam a mesma proporção de fluidos.

Uma gestante que recebeu efedrina foi excluída, por causa da coleta de volume insuficiente de sangue do cordão umbilical.

Na avaliação da gestante, não foram observadas diferenças significantes nas incidências de hipotensão arterial nos três grupos, nem nas incidências de hipertensão reativa, necessidade de interrupção da infusão e bradicardia. A administração de dose de resgate apresentou diferença estatística entre os grupos M e E e foi superior nesse, o que não foi observado no Grupo F. As incidências de taquicardia, náuseas e vômitos foram superiores no Grupo E (tabela 2).

Tabela 2
Alterações hemodinâmicas maternas relacionadas ao bloqueio simpático e efeitos colaterais secundários a terapia vasopressora em gestantes submetidas a cesariana eletiva sob raquianestesia

	Metaraminol n = 30	Fenilefrina n = 30	Efedrina n = 29	p
Hipotensão	5 (16,7%)	6 (20%)	10 (34,5%)	0,23
Hipertensão	11 (36,7%)	7 (23,3%)	8 (27,6%)	0,51
Bradicardia	3 (10%)	3 (10%)	0 (0%)	0,24
Taquicardia	1 (3,3%)	0 (0%)	12 (41,4%)a	< 0,0001
Dose resgate	2 (6,7%)	5 (16,7%)	10 (33,3%)b	0,02
Náuseas	1 (3,3%)	1 (3,3%)	9 (31,0%)c	0,001
Vômitos	1 (3,3%)	1 (3,3%)	9 (31,0%)d	0,001
Interrupção	3 (10%)	3 (10%)	5 (17,2%)	0,62
Atropina	2 (6,7%)	2 (6,7%)	0 (0%)	0,36

• Resultados expressos em frequência (percentual). (qui-quadrado; Fisher).
• ^a
  p = 0,0004 versus metaraminol; p = 0,0 versus fenilefrina.
• ^b
  p = 0,0102 versus metaraminol; p = 0,1432 versus fenilefrina.
• ^c
  p = 0,0056 versus metaraminol; p = 0,0056 versus fenilefrina.
• ^d
  p = 0,0056 versus metaraminol; p = 0,0056 versus fenilefrina.

A avaliação clínica dos recém-nascidos não evidenciou diferença nos escores de Apgar no primeiro nem no quinto minutos entre os grupos (tabela 3). Apenas um recémnascido do Grupo E apresentou escore de Apgar inferiora sete no primeiro minuto, associado a acidose fetal. Entretanto, teve melhoria clínica e Apgar igual a nove no quinto minuto. Nenhum neonato recebeu manobras de reanimação nem necessitou de cuidados em unidade de terapia intensiva.

Tabela 3
Avaliação clínica do recém-nascido por meio do teste de Apgar no primeiro e no quinto minutos após o nascimento em cesarianas eletivas sob raquianestesia

Apgar	Metaraminol	Fenilefrina	Efedrina	p
1° minuto	9 (7-9)	9 (8-9)	9 (6-9)	0,7413
5° minuto	10 (9-10)	10 (9-10)	10 (9-10)	0,7542

• Valores expressos em mediana e desvio interquartílico (Kruskal-Wallis).

Na avaliação laboratorial dos recém-nascidos, a média de pH foi de 7,31 ± 0,03 no Grupo M, 7,30 ± 0,03 no Grupo F e 7,26 ± 0,07 no Grupo E. No Grupo E três recém-nascidos (10,3%) apresentaram pH inferior a 7,20. Entretanto, o valor de p foi significante (p = 0,0035).

Considerando o valor médio do excesso de base, ocorreu diferença significativa entre os grupos M e F em relação ao E, mas não entre os grupos M e F. Os valores do lactato também mostraram diferença significativa entre os grupos e foram maiores no Grupo E em relação aos grupos M e F. Parâmetros como pO₂, pCO₂, HCO₃ e glicemia não mostraram diferenças estatísticas (tabela 4).

Tabela 4
Avaliação laboratorial do recém-nascido feita por meio da coleta de sangue arterial do cordão umbilical para dosagem de glicemia, lactato e gasometria em cesarianas eletivas sob raquianestesia

	Metaraminol	Fenilefrina	Efedrina	p
Ph	7,31 ± 0,03	7,30 ± 0,03	7,26 ± 0,07a	0,0035
pO2 (mmHg)	17,32 ± 11,67	12,82 ± 3,76	14,21 ± 6,18	0,1139
pCO2 (mmHg)	49,25 ± 7,97	53,09 ± 7,19	53,98 ± 11,96	0,1681
HCO3 (mmHg)	24,77 ± 2,99	25,78 ± 2,37	23,80 ± 3,46	0,0745
Base excess(mEq.l−1)	−1,71 ± 2,63	−1,22 ± 1,98	−3,44 ± 2,39b	0,0005
Glicemia	51,53 ± 9,72	50,60 ± 9,84	49,76 ± 11,32	0,6545
Lactato	1,46 ± 0,31	1,58 ± 0,53	2,11 ± 0,69c	0,0004

• Valores expressos em média e desvio-padrão (Kruskal-Wallis; Mann-Whitney).
• ^a
  p = 0,0024 versus metaraminol; p = 0,0177 versus fenilefrina.
• ^b
  p = 0,0018 versus metaraminol; p = 0,0003 versus fenilefrina.
• ^c
  p = 0,0002 versus metaraminol; p = 0,0017 versus fenilefrina.

Não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos tempos decorridos entre o bloqueio e a incisão da pele, bloqueio e incisão uterina e bloqueio e nascimento (tabela 5).

Tabela 5
Variáveis intraoperatórias

	Metaraminol(minutos)	Fenilefrina(minutos)	Efedrina(minutos)	p
Bloqueio-incisão da pele	7,53 ± 2,10	6,67 ± 2,55	6,97 ± 1,97	0,37
Bloqueio-incisão do útero	13,03 ± 3,90	11,17 ± 3,79	12,52 ± 3,52	0,27
Bloqueio-nascimento	14,17 ± 3,96	12,47 ± 3,81	13,69 ± 3,53	0,34
Incisão da pele-nascimento	6,73 ± 2,49	5,73 ± 2,39	6,62 ± 2,32	0,21
Incisão do útero-nascimento	1,17 ± 0,46	1,30 ± 0,53	1,17 ± 0,38	0,41

• Valores expressos em média e desvio-padrão (Kruskal-Wallis).

Discussão

As doses dos vasopressores administrados neste estudo foram adequadas para a prevenção e o tratamento da hipotensão materna. Atualmente, sabe-se que os três vasopressores são considerados igualmente eficazes na prevenção da hipotensão arterial em cesarianas eletivas.³,¹⁵,¹⁹

Quando a fenilefrina é administrada em infusão contínua, a incidência de hipotensão arterial varia entre 13% e 23%.¹⁷ Allen et al.,¹⁴ que compararam as infusões fixas de 25, 50, 75 e 100 μ/min de fenilefrina, evidenciaram melhor estabilidade hemodinâmica quando as doses de 25 e 50 μ/min eram usadas. A incidência de hipotensão neste estudo foi de 20% e o controle hemodinâmico satisfatório foi obtido com a infusão variável, iniciada com 50 μ/min.

Ngan Kee et al.,¹⁵ em estudo no qual foi administrado metaraminol no esquema de bolus de 0,5 mg seguido de infusão contínua de 0,25 mg/min, a incidência de hipotensão foi de 35%, portanto superior à obtida neste trabalho (16,7%). Apesar das doses de infusão iniciais em ambos os estudos terem sido semelhantes, a diferença encontrada provavelmente ocorreu porque este trabalho administrou doses que variaram de acordo com pressão arterial aferida, o que promove melhor controle hemodinâmico.¹⁷

Com relação à efedrina, este estudo observou hipotensão em 34,5% dos casos, enquanto em estudo de Carvalho et al.²⁰ a incidência foi de 45%. Observe-se que tanto o trabalho de Ngan Kee et al.¹⁵ quanto o de Carvalho et al. usaram administração prévia de cristaloides, conduta já comprovadamente ineficaz. Como este estudo administrou os fluidos concomitantemente ao bloqueio, isso pode explicar a diferença dos resultados.

Por outro lado, Bhardwaj et al.,²¹ em estudo que comparou a administração dos três vasopressores usados neste trabalho, por meio da administração de bolus seguido de infusão contínua, evidenciou incidência de hipotensão de 14,8% no Grupo M e 12,5% no Grupo F, resultados mais próximos aos deste estudo. Já em relação à efedrina a hipotensão ocorreu em 23% dos casos.

Para evitar distorções nos resultados, todas as gestantes receberam um volume de 10 mL/Kg de solução de Ringer até o nascimento, na forma de hidratação concomitante (cohidratação). Banerjee et al.²² consideram racional iniciar a infusão rápida de cristaloides, como a solução de Ringer, concomitantemente ao bloqueio anestésico, uma vez que os cristaloides melhoram o volume sistólico e o débito cardíaco apenas transitoriamente, além de ser considerados opção mais barata do que os coloides e com menor risco de complicações (anafilaxia, distúrbios de coagulação).²³

Nos casos de hipertensão reativa e interrupção da infusão dos vasopressores, os resultados encontrados conferem com a literatura,¹⁹ isto é, não ocorreu diferença significante entre os três grupos. Quanto à incidência de bradicardia, embora essa tenha sido semelhante nos três grupos, os resultados encontrados são opostos aos estudos de Veeser et al., que observaram risco menor de bradicardia em gestantes que recebem efedrina.

Uma observação interessante foi que as gestantes tratadas com metaraminol tiveram menor necessidade de doses de resgate do que as que receberam efedrina. O mesmo não foi evidenciado com a fenilefrina. Isso ocorreu provavelmente pelo fato de o metaraminol aumentar a resistência vascular sistêmica (pós-carga), recrutar sangue do território esplâncnico e, assim, aumentar o retorno venoso (précarga), além de apresentar atividade inotrópica positiva, diferentemente da fenilefrina, que atua basicamente apenas na pós-carga.²⁴

A incidência de taquicardia foi superior no Grupo E do que nos demais, o que já era esperado, pois a efedrina, quando usada para prevenção de hipotensão em cirurgias sob raquianestesia, ocasiona aumento do débito cardíaco à custa da elevação da frequência cardíaca. Por outro lado, sabe-se que fármacos α-agonistas, como metaraminol e fenilefrina, podem causar bradicardia reflexa ao aumento da resistência vascular periférica.²⁵ Entretanto, não houve diferenças entre os grupos em relação à incidência de bradicardia, o que pode ter ocorrido por causa da administração de doses adequadas de metaraminol e fenilefrina.

Neste trabalho, apesar do controle eficaz da pressão arterial, houve relação entre o uso da efedrina e a incidência de náuseas e vômitos. Lee et al.,² em uma revisão sistemática sobre o uso de efedrina, observaram que mesmo sob controle da pressão arterial em cesarianas não havia diferenças entre a efedrina e o grupo controle (sem vasopressor) quanto à ocorrência de náuseas e vômitos.

Ngan Kee et al.,²⁶ em estudo que comparou as infusões com combinações variáveis de efedrina e fenilefrina para a manutenção da pressão arterial em cesarianas eletivas, evidenciaram que quanto maior a proporção de efedrina e menor a proporção de fenilefrina, o controle hemodinâmico era mais difícil, o perfil ácido-básico fetal era menos favorável e a incidência de náuseas e vômitos era maior.

Sabe-se que náuseas e vômitos intraoperatórios em cesarianas podem ser prevenidos por meio do controle da hipotensão e do aprimoramento do uso de opioides neuroaxiais e endovenosos, o que melhora a qualidade do bloqueio anestésico, diminui o estímulo cirúrgico e reduz o uso de uterotônicos. Considerando que todas as gestantes no presente estudo receberam a mesma dose de opioides e uterotônicos, além de níveis adequados de bloqueio anestésico, a incidência aumentada de náuseas e vômitos ocasionada pela efedrina provavelmente deve-se a um efeito próprio da droga, além de indicar que a etiologia de náuseas e vômitos seja multifatorial.²⁷

Alguns estudos mostram menor incidência de náuseas, vômitos e hipotensão maternos quando os vasopressores são administrados em infusão contínua. Assim, neste estudo optou-se pelo esquema de administração em bolus seguido de infusão contínua.⁶,¹⁷,²⁸ Entretanto, sabe-se que infusão contínua de vasopressores está associada a doses mais altas para manter a pressão arterial próxima aos valores basais.²⁹

O vasopressor de escolha com melhor perfil para o controle hemodinâmico da gestante em cesarianas ainda motiva grandes discussões, pela observação de que durante a instalação do bloqueio anestésico ocorre redução da resistência vascular sistêmica, associada ao aumento do débito cardíaco, mediado pelo aumento da frequência cardíaca. Desse modo, a bradicardia ocasionada pela administração de agentes α-agonistas resulta em diminuição do débito cardíaco materno, o que leva alguns anestesistas a basearem a sua escolha pela frequência cardíaca da mãe.³⁰

Segundo Dyer et al., ao estudar gestantes submetidas a cesariana sob raquianestesia por meio de monitores minimamente invasivos do débito cardíaco (LiDDCO e BioZ) e que receberam efedrina ou fenilefrina, evidenciaram que, após a raquianestesia, as gestantes apresentavam diminuição acentuada da resistência vascular sistêmica, com aumento compensatório do débito cardíaco, e concluíram que baixas doses de fenilefrina são capazes de restaurar a resistência vascular sistêmica e o débito cardíaco para valores basais.³¹

Também Auler et al., que avaliaram as alterações hemodinâmicas maternas por meio de monitoração minimamente invasiva em gestantes submetidas a cesariana sob raquianestesia que receberam metaraminol para controle da pressão arterial, observaram diminuição do volume sistólico, compensado por aumento da frequência cardíaca, mas não observaram alterações significativas em relação à pressão arterial média e à resistência vascular sistêmica, e especularam que esses resultados ocorreram por causa da correção mais rápida e efetiva da pressão arterial média pela administração do metaraminol.³²

Apesar do controle hemodinâmico satisfatório com os três vasopressores, uma limitação do estudo foi que as doses administradas foram retiradas de outros estudos sem relação de equipotência, pois não há na literatura estudos que comparem doses equipotentes dos vasopressores estudados. Ainda, foi usada medida da pressão materna com intervalos de um minuto, o que, além de ser desconfortável para a mãe, pode dificultar a medida da pressão arterial, pois algumas vezes leva mais de um minuto para aferição da pressão arterial. Cooper et al., em estudo que avaliou o controle da pressão arterial sistólica com a infusão contínua de fenilefrina em cesarianas eletivas, evidenciaram que a ajustes na velocidade de infusão com medidas da pressão arterial materna em intervalos de dois minutos são efetivos para o controle da hipotensão e da incidência de náuseas e vômitos.³³

Em relação ao prognóstico fetal, apesar de as doses escolhidas dos vasopressores terem sido adequadas para o controle da hipotensão arterial materna nos três grupos, os recém-nascidos de gestantes que receberam efedrina apresentaram valores inferiores de pH e base excess do que os demais grupos.

A acidose fetal, medida por meio do pH do cordão umbilical e do base excess, é considerada como marcador de prognóstico neonatal. Apesar de alguns estudos evidenciarem que apenas fetos severamente acidóticos (pH < 7), após um evento intraparto agudo, apresentam maior risco de mortalidade e morbidade (encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intraventricular, paralisia cerebral), uma metanálise recente evidenciou que quando a acidose era definida como pH < 7,20, ocorria aumento de mortalidade em cerca de quatro vezes e de morbidade de duas vezes.³⁴

De acordo com Magalhães et al., que usaram o valor de 7,20 para caracterizar acidose fetal em cesarianas eletivas, nas quais as gestantes receberam efedrina ou fenilefrina, não foram observados casos de acidose fetal.¹⁸ Neste trabalho ocorreu acidose fetal em apenas três recém-nascidos do Grupo E, entretanto o valor de p não foi significativo. Apesar da acidose fetal ocorrida nos três casos citados, não houve repercussões clínicas em nenhum deles, uma vez que todos os recém-nascidos tiveram escore de Apgar superior a oito no quinto minuto, não necessitaram de manobras de reanimação e não foram transferidos para unidade de terapia intensiva.

Comparando-se os valores de base excess, houve diferença entre os grupos M e F em relação ao E. Os valores foram inferiores nesse último. Entretanto, apesar das diferenças ocorridas, tais valores estão dentro dos limites de normalidade.³⁵

Do ponto de vista fetal, não há dúvidas de que a fenilefrina e o metaraminol estão associados a valores superiores de pH e base excess no sangue do cordão umbilical maiores do que a efedrina,²,¹⁵,³⁶ o que foi confirmado no presente estudo, motivo pelo qual o uso da efedrina no manejo da hipotensão arterial em anestesia obstétrica está sendo questionado como vasopressor de primeira escolha. Dessa forma, pode-se predizer que a administração de efedrina em altas doses, principalmente em situações de comprometimento fetal, deve ser evitada.¹⁵,³⁷

As alterações fetais causadas pela efedrina estão relacionadas com o fato de atravessar a barreira uteroplacentária rapidamente, estimular receptores β-adrenérgicos fetais e aumentar a demanda metabólica fetal. Isso pode ser observado por meio do aumento do lactato, da glicose e das catecolaminas no sangue do cordão umbilical. No presente estudo, os valores de lactato no sangue do cordão umbilical foram maiores quando a gestante recebeu efedrina do que fenilefrina e metaraminol. Entretanto, em relação à glicemia não foram observadas diferenças entre os três grupos estudados, em contraste com os resultados de Ngan Kee et al.³⁸

A resposta metabólica fetal aos vasopressores administrados na mãe pode depender do genótipo do adrenorreceptor β-2 fetal e complicar ainda mais o entendimento sobre a relação entre a administração da efedrina e menores valores de pH. Fetos homozigotos para o gene ADRB2 p.Arg16 parecem ser mais resistentes à acidemia induzida pela efedrina.³⁹

Por outro lado, estudo recente feito por Bhardwaj et al. não evidenciou diferenças entre os grupos M, E e F em relação a valores de pH e base excess do sangue do cordão umbilical. Essa diferença ocorreu possivelmente por causa do uso de menor dose de efedrina.²¹

Nenhum recém-nascido no presente estudo apresentou baixo escore de Apgar (inferior a sete) no quinto minuto. Sabe-se que episódios de hipotensão ocorridos durante cesarianas eletivas, quando tratados prontamente, não são causa de alterações fetais clinicamente significativas. Em uma revisão sistemática feita por Veeser et al., a qual incluiu 20 estudos num total de 1.069 recém-nascidos, foi evidenciado que apenas um recém-nascido apresentou Apgar inferior a sete no quinto minuto.¹⁹

Com o objetivo de minimizar a ocorrência de acidose fetal, além das condutas já aqui descritas, sabe-se que o tempo decorrido entre a incisão da pele e o nascimento, e entre a incisão uterina e o nascimento, tem relação direta com acidose fetal. Isso tem encorajado os cirurgiões a reduzir seus tempos cirúrgicos.⁴⁰

Neste estudo os tempos cirúrgicos dos grupos avaliados foram inferiores aos relatados pela literatura, o que pode constituir uma explicação razoável para o desfecho clínico favorável dos recém nascidos, mesmo nos casos em que ocorreu acidose fetal. Estudo de Maayan-Metzger et al. evidenciou que recém-nascidos de gestantes que tiveram intervalo entre a uterotomia e o nascimento superior a dois minutos apresentaram maior incidência de problemas na alimentação e alta prolongada.⁴¹

Atualmente, os vasopressores com efeito predominante α-agonista são considerados fármacos de escolha para prevenir a hipotensão materna, náuseas e vômitos, na raquianestesia em cesarianas eletivas. Apesar de seu uso estar associado à redução da frequência cardíaca e do débito cardíaco, isso é clinicamente insignificante em gestações de baixo risco e em cesarianas eletivas.

Os resultados encontrados evidenciam que em cesarianas eletivas com raquianestesia a hipotensão arterial pode ser controlada com qualquer dos vasopressores estudados, uma vez que não ocorreram alterações maternas e fetais de relevância clínica, o que demonstra que o controle rigoroso da pressão arterial é uma condição importante para o bemestar materno-fetal. Entretanto, metaraminol e fenilefrina apresentaram vantagens em relação à efedrina, sobretudo em relação às incidências de náuseas e vômitos. As repercussões da terapia vasopressora em cesarianas de urgência e em gestações de alto risco ainda é motivo de grande discussão.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  28 Jun 2013
• Aceito
  25 Jul 2013