Incidência de isquemia miocárdica no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia para correção de aneurisma de aorta abdominal: estudo retrospectivo

Incidencia de isquemia miocárdica en el pós-operatorio de pacientes sometidos a cirugía para corrección de aneurisma de aorta abdominal: estudio retrospectivo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Many patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair are at high risk for perioperative myocardial ischemia. The great difficulty is to reliably evaluate the preoperative risk of postoperative myocardial ischemia. This study aimed at observing the incidence of postoperative myocardial ischemia in patients submitted to abdominal aortic aneurysm repair, its correlation with Goldman’s modified cardiac risk index, with changes in the dipyridamole-thallium test and the risk factors for such population. METHODS: Participated in this retrospective study 65 patients submitted to abdominal aortic aneurysm repair. Risk factors, such as smoking, coronary artery disease, systemic hypertension and diabetes mellitus, were evaluated as well as the correlation among preoperative coronary artery disease, Goldman’s modified cardiac index risk and postoperative myocardial ischemia. The correlation between preoperative dipyridamole-thallium test and postoperative cardiac complications was also evaluated. RESULTS: Approximately 80% of patients were smokers, 55% were hypertensive, 8% had diabetes mellitus and 25% of patients presented with coronary artery disease. Among coronary artery disease patients, five patients had preoperative angina with an incidence of 40% of postoperative myocardial ischemia and 6.2% of myocardial infarction. In our study, 14% of Goldman’s modified II and 33% of Goldman’s modified III had postoperative myocardial ischemia. Sixteen patients (24%) were submitted to preoperative dipyridamole- thallium test and 10 patients (62%) presented reperfusion defects. Positive dipyridamole-thallium test predictive value was 20% for postoperative myocardial ischemia with a negative predictive value of 83% and sensitivity of 66%. CONCLUSIONS: The incidence of cardiac complications as predicted by Goldman’s modified index was not compatible with the theoretical risk of such index. Patients with preoperative angina had a high percentage (40%) of postoperative ischemia and dypiramidole-thalium test had a low ischemia-predicting value.

COMPLICATIONS; SURGERY

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Incidência de isquemia miocárdica no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia para correção de aneurisma de aorta abdominal. estudo retrospectivo^*

Incidencia de isquemia miocárdica en el pós-operatorio de pacientes sometidos a cirugía para corrección de aneurisma de aorta abdominal. estudio retrospectivo

Domingos Dias Cicarelli, TSA^I; Cristina Keiko Marumo^II; Ricardo Gonçalves Esteves^II

^ICo-responsável pelo CET/SBA

^IIME₂ do CET/SBA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Muitos pacientes submetidos à cirurgia para correção de aneurisma de aorta abdominal apresentam doença coronariana, podendo evoluir com complicações cardíacas perioperatórias. A grande dificuldade é avaliar, no pré-operatório, o risco de complicações cardíacas isquêmicas que ocorrem no período pós-operatório de modo confiável. O objetivo deste estudo foi verificar a incidência de isquemia cardíaca pós-operatória em pacientes submetidos à correção de aneurisma da aorta abdominal, sua correlação com o índice de risco cardíaco de Goldman modificado, com alterações no teste do tálio-dipiridamol e os fatores de risco nessa população.

MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente 65 pacientes submetidos à correção de aneurisma da aorta abdominal e a incidência dos fatores de risco como tabagismo, insuficiência coronariana, hipertensão arterial sistêmica e Diabetes mellitus. Foi analisada a correlação entre a insuficiência coronariana no pré-operatório, o índice de Goldman modificado e as complicações isquêmicas pós-operatórias. Foi avaliada a correlação do teste tálio-dipiridamol pré-operatório e eventos isquêmicos no pós-operatório.

RESULTADOS: Cerca de 80% dos pacientes apresentavam antecedente de tabagismo, 55% de hipertensão arterial, 8% de Diabetes mellitus, 25% de insuficiência coronariana. Entre os pacientes com insuficiência coronariana, cinco possuíam angina pré-operatória e apresentaram uma incidência de 40% de isquemia miocárdica no pós-operatório, sendo a incidência de infarto agudo do miocárdio de 6,2%. No nosso estudo, 14% dos pacientes Goldman modificado II e 33% dos pacientes Goldman modificado III apresentaram isquemia miocárdica pós-operatória. Dezesseis pacientes (24%) foram submetidos ao tálio dipiridamol no pré-operatório, sendo que 10 (62%) apresentaram defeitos de captação cintilográfica. O valor preditivo positivo do exame foi de 20% para isquemia miocárdica pós-operatória, com valor preditivo negativo de 83% e sensibilidade de 66%.

CONCLUSÕES: A incidência de complicações cardíacas de acordo com o índice de Goldman modificado não foi compatível com o risco teórico desse índice. Os pacientes com angina no período pré-operatório apresentaram alta porcentagem (40%) de isquemia no pós-operatório, sendo que o valor do tálio-dipiridamol como teste preditivo de complicações isquêmicas foi baixo.

Unitermos: CIRURGIA, Vascular; COMPLICAÇÕES: insuficiência coronariana

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Muchos pacientes sometidos a cirugía para corrección de aneurisma de aorta abdominal presentan enfermedad coronariana, pudiendo evolucionar con complicaciones cardíacas perioperatorias. La gran dificultad es evaluar, en el pré-operatorio, el riesgo de complicaciones cardíacas isquémicas que ocurren en el período pós- operatorio de modo confiable. El objetivo de este estudio fue verificar la incidencia de isquemia cardíaca pós-operatoria en pacientes sometidos a corrección de aneurisma de la aorta abdominal, su correlación con el índice de riesgo cardíaco de Goldman modificado, con alteraciones en el test del tálio-dipiridamol y los factores de riesgo en esa población.

MÉTODO: Fueron analizados retrospectivamente 65 pacientes sometidos a corrección de aneurisma de la aorta abdominal y la incidencia de los factores de riesgo como tabagismo, insuficiencia coronariana, hipertensión arterial sistémica y Diabetes mellitus. Fue analizada la correlación entre la insuficiencia coronariana en el pré-operatorio, el índice de Goldman modificado y las complicaciones isquémicas pós-operatorias. Fue evaluada la correlación del test tálio-dipiridamol pré-operatorio y eventos isquémicos en el pós-operatorio.

RESULTADOS: Cerca de 80% de los pacientes presentaban antecedente de tabagismo, 55% de hipertensión arterial, 8 % de Diabetes mellitus, 25% de insuficiencia coronariana. Entre los pacientes con insuficiencia coronariana, cinco tenian angina pré-operatoria y presentaron una incidencia de 40% de isquemia miocárdica en el pós-operatório, siendo la incidencia de infarto agudo del miocárdio de 6,2%. En nuestro estudio, 14% de los pacientes Goldman modificado II e 33% de los pacientes Goldman modificado III presentaron isquemia miocárdica pós-operatoria. Dieciséis pacientes (24%) fueron sometidos al tálio-dipiridamol en el pré-operatorio, siendo que 10 (62%) presentaban defectos de captación cintilográfica. El valor preditivo positivo del examen fue de 20% para isquemia miocárdica pós-operatoria, con valor preditivo negativo de 83% y sensibilidad de 66%.

CONCLUSIONES: La incidencia de complicaciones cardíacas de acuerdo con el índice de Goldman modificado no fue compatible con el riesgo teórico de ese índice. Los pacientes con angina en el período pré-operatorio presentaron alta porcentaje (40%) de isquemia en el pós-operatorio, siendo que el valor del tálio-dipiridamol como test preditivo de complicaciones isquémicas fue bajo.

INTRODUÇÃO

A incidência de isquemia miocárdica em pacientes submetidos à correção de aneurisma de aorta abdominal está em torno de 6% ¹. Nas duas últimas décadas, esta incidência vem diminuindo pela evolução do tratamento para insuficiência coronariana (revascularização do miocárdio, terapia trombolítica, angioplastia). No entanto, a busca por um método de avaliação pré-operatória com alto valor preditivo para isquemia miocárdica perioperatória continua.

Avaliações de risco cardíaco, como o índice de Goldman ², têm validade para grandes populações submetidas a cirurgias não cardíacas, porém tal validade não se mantém para populações submetidas a grandes cirurgias vasculares. Detsky e col. ³ modificaram tais índices, aumentando seu valor preditivo.

Múltiplos testes têm sido utilizados para avaliar a presença e a extensão da doença arterial coronariana. Os exames de cintilografia com tálio-dipiridamol e ecocardiograma de estresse com dobutamina têm sido preconizados para pacientes incapacitados para o exercício, particularmente aqueles submetidos a grandes cirurgias vasculares ⁴. O tálio-dipiridamol como teste de rastreamento tem sido questionado, apresentando valor preditivo significativo apenas para pacientes com risco moderado (1 ou 2 fatores de risco) pela avaliação clínica ⁵.

O objetivo deste estudo é verificar a incidência de isquemia miocárdica em pacientes submetidos à correção de aneurisma de aorta abdominal e analisar a correlação entre as complicações isquêmicas pós-operatórias e os fatores de risco, índice de risco cardíaco de Goldman modificado e alterações de reperfusão no teste do tálio-dipiridamol.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa desta Instituição, foram estudados pacientes submetidos à correção de aneurisma de aorta abdominal eletivamente, cujos pós-operatórios foram acompanhados na Unidade de Apoio Cirúrgico do Centro Cirúrgico do Hospital de Clínicas da FMUSP de janeiro de 1998 a dezembro de 1999. O estudo foi retrospectivo.

Foram coletados os seguintes dados dos prontuários dos pacientes: idade, sexo, peso, medicamentos em uso, co-morbidades como hipertensão arterial sistêmica, Diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, acidente vascular cerebral prévio, doença arterial coronariana (infarto do miocárdio, revascularização do miocárdio, angioplastia, angina), alterações eletrocardiográficas (sobrecarga ventricular esquerda, ondas Q, bloqueios) e no teste de tálio-dipiridamol (hipocaptação persistente ou transitória).

Os pacientes foram classificados segundo o critério de risco cardíaco de Goldman modificado. De acordo com a classificação de cada paciente, este índice prediz o risco de complicações cardíacas, conforme a tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 319 - 324

Incidência de isquemia miocárdica no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia

para correção de aneurisma de aorta abdominal. Estudo retrospectivo

Domingos Dias Cicarelli; Cristina Keiko Marumo; Ricardo Gonçalves Esteves

Foi verificada a presença de isquemia miocárdica e os critérios para diagnóstico de infarto do miocárdio utilizados foram ⁶:

· Alteração eletrocardiográfica a partir do ECG pré-operatório: supradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 2 mm em 2 derivações consecutivas ou aparecimento de bloqueio de ramo inexistente na avaliação pré-operatória;

· Quadro clínico de precordialgia ou dor atípica sem outra causa;

· Elevação de enzimas cardíacas - CKMB correspondendo a 5% da CPK total ⁷.

O diagnóstico de infarto do miocárdio foi baseado na presença de pelo menos dois desses critérios. Os óbitos por infarto do miocárdio foram confirmados por necrópsia.

A associação entre os fatores de risco presentes na população estudada e as complicações isquêmicas pós-operatórias foi analisada através do teste do Qui-Quadrado com correção de Yates e o nível de significância considerado foi p < 0,05.

Em relação ao teste de tálio-dipiridamol foram analisados os valores preditivos positivo e negativo, sensibilidade e especificidade.

RESULTADOS

Foram estudados 65 pacientes submetidos à correção de aneurisma de aorta abdominal (53 infra-renais e 12 justa-renais). Os pacientes apresentavam idades entre 53 e 77 anos (67,9 ± 6,27), sendo 50 do sexo masculino e 15 do sexo feminino (77% / 23%). A incidência dos fatores de risco na população estudada encontra-se na tabela II.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 319 - 324

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para correção de aneurisma de aorta abdominal. Estudo retrospectivo

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Nenhum dos fatores de risco estudados apresentou associação estatisticamente significante com as complicações isquêmicas pós-operatórias. Dos cinco pacientes com quadro de angina pré-operatória sem tratamento invasivo prévio (revascularização ou angioplastia), dois apresentaram isquemia (40%).

Seis pacientes (9,23%) apresentaram evento isquêmico pós-operatório: duas isquemias, quatro infartos agudos do miocárdio (IAM) (6,15%), sendo que destes, três foram a óbito.

Dos 65 pacientes, 31 foram considerados Goldman I e não apresentaram complicação, 28 foram considerados Goldman II e apresentaram quatro complicações isquêmicas (14%) e seis foram classificados como Goldman III e apresentaram duas complicações isquêmicas (33%).

A relação entre as alterações eletrocardiográficas pré-operatórias (bloqueios, áreas inativas e sobrecarga ventricular esquerda) e as complicações isquêmicas não foi estatisticamente significante.

Apenas 16 pacientes apresentavam o teste de tálio-dipiridamol no pré-operatório. Destes, 11 apresentavam algum tipo de alteração na captação cintilográfica (8 com hipocaptação persistente e 3 com hipocaptação transitória).

O valor preditivo positivo do exame foi 20%, o valor preditivo negativo foi 83% e a sensibilidade 66%.

DISCUSSÃO

A incidência de isquemia miocárdica foi de 9,23% na população estudada. Em 1995, Fleisher e col. ¹ encontraram uma incidência de 6% para eventos isquêmicos em pacientes submetidos à cirurgia de aorta, enquanto Baron e col. ⁸, em 1994, encontraram uma incidência de 18% em 457 pacientes submetidos ao mesmo tipo de cirurgia. Neste mesmo trabalho, concluiu-se que evidência clínica de doença arterial coronariana e idade maior que 65 anos foram os fatores de risco de maior valor preditivo para eventos cardíacos adversos no pós-operatório deste tipo de cirurgia. Em nosso estudo, não conseguimos comprovar tal fato.

De acordo com Fleisher e col. ⁴, a presença de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) está associada com alto risco perioperatório. Em nosso estudo, 50% dos pacientes com ICC foram a óbito. Este dado é compatível com a literatura, levando-se em consideração que todos os pacientes neste estudo apresentavam ICC por causa isquêmica, o que caracteriza maior risco perioperatório. Pelo mesmo estudo, Fleisher e col. verificaram alta relação de Diabetes mellitus com morbidade cardíaca perioperatória. Em nosso estudo, a prevalência de Diabetes mellitus (8%) foi baixa e não conseguimos comprovar tal relação. O fator de risco mais prevalente em nossa população foi o tabagismo (80%), sendo até maior que a hipertensão arterial (55%).

Mangano e col. ⁹ encontraram 41% de isquemia miocárdica pós-operatória em pacientes com doença arterial coronariana ou com alto risco para insuficiência coronariana submetidos a cirurgia eletiva não cardíaca. Tal incidência é compatível com o nosso achado de 40% de eventos isquêmicos em pacientes coronariopatas sem tratamento invasivo prévio.

Analisamos, ainda, o real valor preditivo da classificação de Goldman (risco cardíaco) em nossos pacientes. Utilizamos a classificação de Goldman modificada por Detsky, por esta apresentar melhor correlação com o aparecimento de complicações pós-operatórias. Mesmo assim, o risco teórico pelo Goldman modificado subestimou o risco real destes pacientes. Em nosso estudo, os pacientes Goldman II e III apresentaram duas vezes mais complicações do que o risco teórico. Dessa forma, notamos que os fatores levados em conta na classificação de Goldman modificada ainda são poucos e não avaliam de forma precisa o estado clínico do paciente ¹⁰.

Sabe-se que os pacientes submetidos a cirurgias vasculares apresentam grande risco para doença coronariana. No entanto, a maioria se apresenta incapacitada para o exercício físico. A partir desse fato, métodos farmacológicos foram desenvolvidos para simular os efeitos fisiológicos do exercício, como o teste do tálio-dipiridamol. Estudos anteriores mostravam alto valor preditivo (30-50%) do tálio com alteração da redistribuição ¹¹ para infarto agudo do miocárdio pós-operatório. Em 1991, Mangano e col. ¹² demonstraram, através de estudo prospectivo, que não havia associação entre defeitos de reperfusão e isquemia perioperatória, sendo o valor preditivo positivo do exame de 27%. Sugeriram que os resultados adversos após a cirurgia, particularmente o infarto agudo do miocárdio, foram devidos a várias causas, como aumento da demanda de oxigênio do miocárdio, trombose e outras etiologias, não testadas especificamente pelo teste do tálio-dipiridamol. Em 1994, Baron e col. ⁸, através de estudo prospectivo com 457 pacientes submetidos à cirurgia de correção de aorta abdominal, confirmaram que não existe associação e o valor preditivo do tálio foi de 19%. O valor preditivo positivo do tálio encontrado em nosso estudo é compatível com esse resultado. Deste modo, o tálio não é indicado rotineiramente para todos os pacientes que serão submetidos a grandes cirurgias vasculares.

Eagle e col. ⁵, em 1989, delinearam um grupo de variáveis clínicas (ondas Q, história de ectopia ventricular, Diabetes mellitus, idade avançada e angina) e demonstraram que, subgrupos sem nenhum fator de risco ou com múltiplos fatores de risco, os eventos adversos seriam claramente preditos pelos marcadores clínicos, de modo que a cintilografia não forneceria informação adicional. No entanto, um exame de tálio com alteração de reperfusão seria útil em pacientes considerados de risco moderado (1 ou 2 fatores de risco). A cintilografia com defeito fixo representa morbidade para alguns autores ^13,14. A redistribuição de tálio sugere que algumas dessas áreas de defeitos fixos podem representar grave isquemia com grande risco de necrose miocárdica durante o estresse cirúrgico.

Em nosso estudo, todos os pacientes com tálio pré-operatório apresentavam um ou dois fatores de risco. Considerando defeitos de reperfusão e fixos, o tálio-dipiridamol apresentou valor preditivo positivo de 20%, valor preditivo negativo de 83%, sensibilidade de 66% e especificidade de 38,5%.

A hipertrofia de ventrículo esquerdo e a depressão de segmento ST vistos no eletrocardiograma pré-operatório são fatores de risco importantes para infarto agudo do miocárdio e morte de causa cardíaca após grandes cirurgias vasculares ¹⁵. Não encontramos risco aumentado de IAM pós-operatório para alterações eletrocardiográficas pré-existentes analisadas neste estudo, da mesma forma como foi descrito por Sprung e col. ¹⁶.

Concluindo, verificamos que a incidência de isquemia miocárdica pós-operatória é alta (40%) entre pacientes coronariopatas com manifestação clínica (angina). O índice de Goldman modificado subestimou o risco de complicações isquêmicas em pacientes submetidos à correção eletiva de aneurisma de aorta abdominal. Entre os fatores de risco analisados, não verificamos correlação com eventos cardíacos pós-operatórios, provavelmente pelo tamanho da população estudada. O valor preditivo positivo do tálio-dipiridamol para complicações isquêmicas pós-operatórias foi baixo ¹⁷.

Apresentado em 08 de novembro de de 2000

Aceito para publicação 28 de dezembro de 2000

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Correspondência para:

Dr. Domingos Dias Cicarelli

Av. Piassanguaba, 2933/71 Planalto Paulista

04060-004 São Paulo, SP

*

Recebido do CET/SBA da Disciplina de Anestesiologia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  2001

Histórico

• Aceito
  28 Dez 2000
• Recebido
  08 Nov 2000