Mudanças da distância entre a carina e o tubo orotraqueal durante cirurgia bariátrica aberta ou laparoscópica

RESUMO

OBJETIVO:

Analisar se há mudanças na distância entre o tubo orotraqueal (TOT) e a carina (CA) induzidas pelo afastador ortostático ou pelo pneumoperitônio em pacientes obesos submetidos a gastroplastia.

MÉTODOS:

Foram estudados 60 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por duas técnicas: aberta (G1) ou videolaparoscópica (G2). Após a intubação orotraqueal, a ventilação adequada de ambos os hemitórax foi confirmada por meio da ausculta pulmonar. A distância TOT-CA foi estimada com o uso de um fibrobroncoscópio antes e após a instalação dos afastadores ortostáticos no G1 ou antes e após a insuflação do pneumoperitônio nos pacientes no G2.

RESULTADOS:

Integraram o G1 22 pacientes e 38 o G2. Não houve casos de intubação endobrônquica em nenhum dos grupos. A média de variação da distância TOT-CA foi -0,03 cm (95% IC 0,06 a -0,13) no grupo dos pacientes submetidos à gastroplastia aberta e -0,42 cm (95% IC -0,56 a -1,4) no grupo dos pacientes submetidos à gastroplastia videolaparoscópica. Os extremos de variação em cada grupo foram: 0,5 cm a -1,6 cm no dos pacientes submetidos à cirurgia aberta e 0,1 cm a -2,2 cm no dos pacientes submetidos à cirurgia videolaparoscópica.

CONCLUSÕES:

Não houve alteração significativa na distância TOT-CA após instalação dos afastadores ortostáticos nos pacientes submetidos à gastroplastia aberta. Houve redução na distância TOT-CA após a insuflação do pneumoperitônio nos pacientes submetidos à gastroplastia videolaparoscópica. Sugerimos atenção à ausculta pulmonar e aos sinais de monitoração da ventilação e reavaliação do posicionamento do TOT após insuflação peritoneal.

Palavras-chave:
Intubação intratraqueal/Complicações; Obesidade; Cirurgia bariátrica; Pneumoperitônio; Laparotomia

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To examine whether there are changes in the distance between the orotracheal tube and carina induced by orthostatic retractor placement or by pneumoperitoneum insufflation in obese patients undergoing gastroplasty.

METHODS:

60 patients undergoing bariatric surgery by two techniques: open (G1) or videolaparoscopic (G2) gastroplasty were studied. After tracheal intubation, adequate ventilation of both hemitoraxes was confirmed by lung auscultation. The distance orotracheal tube-carina was estimated with the use of a fiber bronchoscope before and after installation of orthostatic retractors in G1 or before and after insufflation of pneumoperitoneum in patients in G2.

RESULTS:

G1 was composed of 22 and G2 of 38 patients. No cases of endobronchial intubation were detected in either group. The mean orotracheal tube-carina distance variation was estimated in -0.03 cm (95% CI 0.06 to -0.13) in the group of patients undergoing open gastroplasty and in -0.42 cm (95% CI -0.56 to -1.4) in the group of patients undergoing videolaparoscopic gastroplasty. The extremes of variation in each group were: 0.5 cm to -1.6 cm in patients undergoing open surgery and 0.1 cm to -2.2 cm in patients undergoing videolaparoscopic surgery.

CONCLUSIONS:

There was no significant change in orotracheal tube-CA distance after placement of orthostatic retractors in patients undergoing open gastroplasty. There was a reduction in orotracheal tube-CA distance after insufflation of pneumoperitoneum in patients undergoing videolaparoscopic gastroplasty. We recommend attention to lung auscultation and to signals of ventilation monitoring and reevaluation of orotracheal tube placement after peritoneal insufflation.

Keywords:
Endotracheal intubation/complications; Obesity; Bariatric surgery; Pneumoperitoneum; Laparotomy

Introdução

Após a intubação, o avanço do tubo orotraqueal (TOT) além da carina resulta em ventilação de apenas um dos pulmões. Essa condição, conhecida como intubação endobrônquica ou intubação seletiva, pode causar hipoxemia, hipercapnia ou pressão intrapulmonar excessiva e potencialmente causar danos secundários, como lesão cerebral ou ruptura traqueobrônquica, especialmente na presença de outras comorbidades, tais como pneumotórax, choque ou trauma.1 ^and 2 A intubação endobrônquica é a causa mais comum de dessaturação arterial.3 A ausculta de cinco pontos no tórax tem sido o método tradicional de confirmação do posicionamento do TOT.4

Um método desenvolvido para estudo da árvore traqueobrônquica é a fibrobroncoscopia. É considerado um método diagnóstico seguro, rápido e de custo efetivo.5 Como método confirmatório da posição do TOT, o procedimento é feito através do TOT e a visualização direta da carina pode detectar o posicionamento incorreto do tubo.6

O objetivo deste estudo foi analisar se há mudanças na distância entre o TOT e a carina (TOT-CA) induzidas pelo afastador ortostático ou pelo pneumoperitônio em pacientes obesos submetidos à gastroplastia aberta ou videolaparoscópica, respectivamente.

Método

Após a aprovação do protocolo pela Comissão de Ética e Pesquisas em Seres Humanos (00232.1208-11) e obtenção da assinatura do termo de consentimento informado, foram incluídos pacientes de ambos os sexos, entre 18 e 60 anos, estado físico I, II ou III e Índice de Massa Corporal superior a 35 kg.m^-2, que foram submetidos à cirurgia bariátrica sob anestesia geral. A amostra constou de pacientes submetidos à gastroplastia aberta em um hospital universitário e de pacientes submetidos a gastroplastia videolaparoscópica em uma instituição privada, conforme as técnicas cirúrgicas de rotina nas respectivas instituições. Foram excluídos do estudo gestantes ou mulheres em período de aleitamento, portadores de deformidade traqueobrônquica, pacientes com ausculta pulmonar pré-operatória prejudicada e pacientes com relato de hipersensibilidade às drogas previstas no protocolo.

Os pacientes não receberam medicação pré-anestésica. Todos foram posicionados com travesseiros no tórax, no pescoço e na cabeça, de forma a alinhar a fúrcula esternal e o meato auditivo externo.7 Foi usada a monitoração com oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, capnografia e cardioscopia. Todos receberam oxigênio a 100% por máscara facial por três minutos. A indução da anestesia constou de infusão de remifentanil 0,3 µg.kg^-1.min^-1 (segundo o peso ideal) e propofol 2 mg.kg^-1 (segundo o peso real). Após a perda da consciência administrou-se succinilcolina na dose de 1 mg.kg^-1 (segundo o peso real).

Após um minuto, procedeu-se à intubação orotraqueal com tubo 7,5 mm nas pacientes do sexo feminino e 8,5 mm nos pacientes do sexo masculino. Para confirmação da intubação traqueal foi usada a capnografia. O paciente foi ventilado mecanicamente com ventilação com pressão positiva controlada por volume e pressão positiva no fim da expiração de 5 cm H₂O para manter EtCO₂ entre 30-35 mmHg. Nesse momento, foi usada a ausculta pulmonar em ambos os hemitórax anteriores. Caso o murmúrio vesicular estivesse diminuído ou abolido em um dos lados, seria suposto o diagnóstico de intubação seletiva. O tubo seria reposicionado, se necessário, até que a ausculta pulmonar estivesse normal em ambos os hemitórax. Posteriormente foi efetuada a fibrobroncoscopia com fibrobroncoscópio pediátrico de 3,6 mm flexível (Storz, Alemanha) lubrificado com cloridrato de lidocaína gel 2% por anestesiologista com mais de dois anos de experiência com o procedimento. Foi usado um conector valvular que permitiu que a fibrobroncoscopia fosse feita sem interromper a ventilação do paciente.

A posição correta do tubo era confirmada quando fosse possível a visualização da carina traqueal e a introdução do fibrobroncoscópio em ambos os brônquios-fonte. O orifício do brônquio lobar superior do pulmão direito após a bifurcação da carina traqueal foi usado como reparo anatômico principal. Foi estimada a distância da extremidade do tubo orotraqueal à carina traqueal da seguinte maneira: o fibrobroncoscópio foi posicionado na carina (fig. 1) e foi marcado com uma fita de esparadrapo na porção proximal, junto à extremidade proximal do TOT. Em seguida, o fibrobroncoscópio foi tracionado até que fosse visualizada a extremidade distal do TOT e o fibroscópio foi marcado pelo mesmo método (fig. 2). A distância TOT-CA foi estimada como a distância entre as duas fitas (fig. 3).

Figura 1
Broncofibroscópio posicionado junto à carina traqueal.

Figura 2
Vista endoscópica da extremidade distal do tubo orotraqueal na traqueia.

Figura 3
Distância estimada entre o tubo orotraqueal e a carina.

A ausculta pulmonar e a estimativa da distância TOT-CA foram repetidas após a instalação dos afastadores ortostáticos nos pacientes do G1 ou após o pneumoperitônio nos pacientes do G2.

O tamanho da amostra foi estimado em no mínimo 22 pacientes para cada grupo, o número necessário para um erro alfa de 5% e um erro beta de 20%, considerando um estudo anterior que encontrou uma movimentação do TOT de 0,7 ± 1,4 cm após insuflação do pneumoperitônio e com o objetivo de detectar uma redução de 1 cm na distância TOT-carina.8 Os dados foram armazenados em um banco de dados no programa Microsoft Office Excel v. 7.0 (Microsoft, Seattle). Posteriormente, as análises foram feitas com o uso do programa IBM SPSS Statistics v 17.0. Foi admitida significância estatística quando p < 0,05.

Os dados estão descritos como média (desvio-padrão) ou frequência absoluta (frequência relativa ou porcentagem). Para verificar associação entre as variáveis qualitativas entre os grupos foi usado o teste de Fischer. Para análise das diferenças das variáveis quantitativas segundo grupos foi usado o teste t de Student. Para estudo da diferença entre as medidas da distância TOT-CA antes e após afastadores ortostáticos ou pneumoperitônio foi usado o teste t para medidas pareadas e análise de Bland-Altman.

Resultados

Dos 60 pacientes incluídos no estudo, 38 foram submetidos à gastroplastia aberta e 22 à gastroplastia videolaparoscópica. Nenhum dos pacientes foi excluído da análise por falhas na IOT ou na fibrobroncoscopia. As características demográficas da amostra estão expostas na tabela 1. Observou-se diferença entre os grupos nas variáveis IMC e gênero. O grupo dos pacientes submetidos à cirurgia aberta apresentou maior média de IMC e maior proporção de mulheres em relação ao grupo dos pacientes submetidos à cirurgia videolaparoscópica, com tendência a serem mais velhos.

Tabela 1 -
Características demográficas dos pacientes em ambos os grupos

	Cirurgia aberta (n = 38)	Cirurgia videolaparoscópica (n = 22)	p
Idade (anos)	35 ± 9,8	31,41 ± 5,9	0,12
Gênero (M/Fa)	6 (16%)/32 (84%)	8 (36%)/14 (64%)	0,001
IMCb (kg.m–1)	46,9 ± 6,1	38,7 ± 4,7	< 0,0001

• ^a
  M/F, masculino/feminino
• ^b
  IMC, Índice de Massa Corporal

Não foram observados, neste estudo, alterações na ausculta pulmonar ou casos de intubação seletiva em nenhum momento em ambos os grupos.

A tabela 2 mostra os dados referentes às medidas da distância TOT-CA logo após a IOT e após os afastadores ortostáticos ou o pneumoperitônio.

Tabela 2 -
Distância entre o tubo orotraqueal e a carina nos dois grupos logo após intubação e após afastadores ortostáticos ou pneumoperitônio

	Após intubação	Após afastador/pneumoperitôneo	p
Cirurgia aberta (n = 38)	3,3 ± 1,3	3,2 ± 1,3	0,37
Cirugia videolaparoscópica (n = 22)	2,8 ± 0,7	2,4 ± 0,6	< 0,001

A média de variação foi -0,03 (95% IC da média 0,06 a -0,13) no grupo dos pacientes submetidos à gastroplastia aberta e -0,42 (95% IC da média -0,56 a -1,4) no grupo dos pacientes submetidos à gastroplastia videolaparoscópica. Os extremos de variação em cada grupo foram 0,5 cm a -1,6 cm no grupo dos pacientes submetidos à cirurgia aberta e 0,1 cm a -2,2 cm no grupo dos pacientes submetidos à cirurgia videolaparoscópica. Na figura 4 estão dispostas, na análise de Bland-Altman, as variações da distância TOT-CA após a colocação de afastadores ortostáticos e a insuflação peritoneal, respectivamente.

Figura 4
Variações da distância da extremidade do tubo orotraqueal (TOT) à carina nos pacientes submetidos à cirurgia aberta ou videolaparoscópica.

Discussão

Neste estudo, o dado que mais chama a atenção é a redução significativamente maior da distância entre a extremidade do TOT e a carina após a instalação do pneumoperitônio em gastroplastias videolaparoscópicas quando comparadas às gastroplastias abertas. Como uma consequência, pode-se especular que há um risco maior de intubação endobrônquica no transoperatório em cirurgias videolaparoscópicas em relação aos pacientes submetidos à cirurgia aberta.

A intubação endobrônquica é um importante problema em anestesiologia e está intimamente associada a aumentos de morbidade.1 2 ^and 3 Essa condição representa o quarto incidente mais comum da anestesia geral e o incidente mais comum que envolve o TOT.3 Dentre as consequências mais graves estão a hipoxemia, a atelectasia do pulmão não ventilado e a hiperinsuflação do pulmão ventilado com possibilidade de pneumotórax;3 rupturas traqueobrônquicas, edema pulmonar unilateral e casos de alterações hemodinâmicas seguidos de dano cerebral e morte também já foram descritos.1 ^and 2

Embora a ausculta pulmonar seja o principal critério clínico para o diagnóstico de intubação endobrônquica, estudos vêm sugerindo certa inacurácia do método.6 8 9 10 ^and 11 Deslocamentos do TOT sem alterações no padrão da ausculta pulmonar foram observados em pacientes cuja extremidade do tubo ultrapassava a carina em até 3,2 cm.9Quando comparada a outro método diagnóstico, a ausculta bilateral do tórax foi capaz de detectar apenas dois casos de intubação seletiva em pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica dos oito casos confirmados por radiografia do tórax.11 A baixa sensibilidade da ausculta pode ser explicada pela transmissão torácica dos sons pulmonares ao se tornarem mais brônquicos em qualidade durante a ventilação mecânica - situação que pode ser agravada na presença de alterações anatômicas do tórax, como mamas grandes, obesidade e tórax em sino.3

Os sinais de intubação seletiva incluem mudanças no pico de pressão inspiratória, dessaturação arterial e variações das concentrações de dióxido de carbono na capnografia.3 6 ^and 12 Essas alterações, no entanto, são consideradas inespecíficas e suas primeiras manifestações podem ser sutis e não causar alarme.3 ^and 13 Apenas 11,5% dos casos de intubação seletiva apresentaram alterações capnográficas, sem registro concomitante de mudanças na pressão de pico inspiratória. A incerteza da simetria da ausculta pulmonar, a presunção da possibilidade de algum artefato ou de falha de instrumentos e o desejo de não interromper a cirurgia, bem como a dificuldade de acesso à região torácica no transoperatório, contribuem para o diagnóstico tardio da complicação.3

No transoperatório, a migração do TOT pode ocorrer após o seu correto posicionamento no início da anestesia e resultar de alterações na inclinação da mesa cirúrgica, da insuflação peritoneal, da flexão da cabeça e do pescoço do paciente ou de seu reposicionamento em geral. Cirurgias neurológicas, ginecológicas e videolaparoscópicas apresentam os maiores índices de intubação endobrônquica, com um terço dos casos associado a cirurgias que envolvem o segmento da cabeça e do pescoço.3

A alta incidência de intubação seletiva em neurocirurgias está relacionada principalmente à posição prona e/ou à movimentação da cabeça e do pescoço do paciente pelo cirurgião no transoperatório. Por sua vez, cirurgias videolaparoscópicas ginecológicas apresentam significativa associação com intubação endobrônquica em consequência da instalação do pneumoperitônio em posição de cefalodeclive. Nessas cirurgias, foi reportada uma redução média de 1,6 cm da distância entre a extremidade do TOT e a carina após a instalação do pneumoperitônio (de 2,1 ± 0,8 cm para 0,54 ± 1,4 cm), com oito casos de intubação seletiva em uma amostra de 30 pacientes submetidas à cirurgia ginecológica videolaparoscópica.14Similarmente, em estudo que examinou radiografias de tórax antes e após insuflação peritoneal de 10 mmHg, foram encontradas movimentações cefálicas do TOT de 1,1 ± 0,4 cm como consequência do aumento da pressão intra-abdominal.15

Em nosso estudo, a instalação do pneumoperitônio em pacientes obesos submetidos à gastroplastia videolaparoscópica foi responsável por uma movimentação de -0,42 ± 0,5 cm do TOT em relação à carina e chegou ao extremo de redução de mais de 2 cm. Além do risco de intubação seletiva, o pneumoperitônio acarreta outras consequências importantes sobre a função pulmonar. A migração cefálica do diafragma está associada tanto à diminuição da capacidade residual funcional quanto ao aumento do volume de fechamento das pequenas vias aéreas, o que leva a um distúrbio ventilação/perfusão e a um aumento do shuntintrapulmonar. Além disso, mecanismos de ventilação são alterados em vista da diminuição da complacência pulmonar, com consequente aumento da resistência nas vias aéreas. 16 ^and 17 Pacientes obesos durante a anestesia constituem um grupo de risco, uma vez que já apresentam redução da capacidade residual funcional, com fechamento de vias aéreas e distúrbio ventilação/perfusão sob ventilação corrente normal. 7 18 ^and 19 Essa situação se agrava ainda mais na vigência de comorbidades associadas a baixas reservas pulmonares ou cardiopatias. 18

Estudos relatam que a extremidade do TOT se aproxima da carina após a instalação do pneumoperitônio com risco significativo de causar intubações endobrônquicas.8 14 20 21 ^and 22 Nossos resultados estão de acordo com outros estudos ao encontrar maior movimentação da extremidade do TOT após a insuflação do pneumoperitônio quando comparada a pacientes submetidos a cirurgia aberta. Assim, parece que o aumento da pressão intra-abdominal constitui um risco importante para intubação endobrônquica acidental também em pacientes obesos submetidos à gastroplastia videolaparoscópica.

Em nosso estudo, o uso de afastadores ortostáticos em gastroplastia aberta não foi associado a mudanças significativas na distância entre a extremidade do TOT e a carina. Contudo, nossos resultados devem ser avaliados com cautela, pois a cirurgia videolaparoscópica tem sido associada a diversos benefícios no período pós-operatório, tais como menor necessidade de analgésicos, melhor função pulmonar, melhores resultados estéticos,23 menor taxa de complicações perioperatórias,24 menor taxa de complicações de parede abdominal e menor tempo de internação hospitalar.25 Efeitos adversos advindos do uso de afastadores ortostáticos são lesão de nervo periférico,26 lesão do cólon,27 lesão do fígado28 e dor crônica.29

Em resumo, em pacientes obesos submetidos à gastroplastia, a insuflação do pneumoperitônio em procedimentos videolaparoscópicos proporciona maior redução da distância entre a extremidade do TOT e a carina quando comparada com a colocação dos afastadores ortostáticos em gastroplastias abertas. Os resultados apontam para a necessidade de atenção especial à ausculta pulmonar e aos sinais de monitoração da ventilação, assim como reavaliação do posicionamento do TOT após a insuflação peritoneal.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015

Histórico

• Recebido
  14 Dez 2012
• Aceito
  01 Mar 2013