Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na prática clínica

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El dolor en el hombro es un quejido frecuente que ocasiona una gran incapacidad funcional en el miembro perjudicado, como también la reducción en la calidad de vida de los pacientes. El bloqueo del nervio supraescapular es un método terapéutico eficaz y ha venido siendo cada vez más utilizado por los anestesiólogos tanto para la anestesia regional como para la analgesia postoperatoria de cirugías realizadas en esa articulación, lo que justifica la presente revisión cuyo objetivo principal es describir la técnica aplicada y las indicaciones clínicas. CONTENIDO: Presentamos la anatomía del nervio supraescapular, desde su origen, y desde el plexo braquial hasta sus ramas terminales, como también las características generales y la técnica usada en la ejecución del bloqueo de ese nervio, los principales fármacos utilizados y el volumen y las situaciones en que se justifica su aplicación. CONCLUSIONES: El bloqueo del nervio supraescapular es un procedimiento seguro y extremadamente eficaz en la terapia del dolor en el hombro. También es fácilmente reproducible y está siendo muy utilizado por profesionales de varias especialidades médicas. Cuando está bien indicado, el método debe ser tenido en cuenta

ANATOMÍA; DOLOR, Crónica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Bloqueo Regional

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Shoulder pain is a frequent complaint that results in great functional disability in the affected shoulder as well as the decrease in patients' quality of life. Suprascapular nerve block is an effective therapeutic method and has been increasingly used by anesthesiologists both for regional anesthesia and postoperative analgesia of surgeries carried out in this articulation, which justifies this review, whose main purpose was to describe the applied technique and clinical indications. CONTENT: It is presented the anatomy of suprascapular nerve, since its brachial plexus origin until its terminal branches, as well as general characteristics and technique employed to carry out the block of this nerve, main drugs used, volume and situations that give rise to its applications. CONCLUSIONS: Suprascapular nerve block is a safe and extremely effective procedure in shoulder pain therapy. It also has an easy reproducibility and has been very used by professionals of many medical specialties. When it is well-indicated, this method must be taken into consideration

ANESTÉSICOS; Anesthesia, Conduction; Shoulder Pain; Anatomy, Regional; Anesthetics; ANESTÉSICOS

ARTIGOS ESPECIAIS

Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na prática clínica

Marcos Rassi Fernandes^I; Maria Alves Barbosa^II; Ana Luiza Lima Sousa^III; Gilson Cassem Ramos^IV

^IMestrando em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG); Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da UFG

^IIDoutor em Enfermagem; Docente orientador do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFG

^IIIDoutor em Saúde Pública; Docente orientador do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFG

^IVDoutor em Ciências da Saúde; Especialista em Cardiologia pela SBC/AMB

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor no ombro é uma queixa frequente que ocasiona grande incapacidade funcional no membro acometido, assim como redução na qualidade de vida dos pacientes. O bloqueio do nervo supraescapular é um método terapêutico eficaz e vem sendo cada vez mais utilizado pelos anestesiologistas tanto para anestesia regional quanto para analgesia pós-operatória de cirurgias realizadas nesta articulação, o que justifica a presente revisão, cujo objetivo principal é descrever a técnica aplicada e as indicações clínicas.

CONTEÚDO: Apresenta-se a anatomia do nervo supraescapular, desde a sua origem do plexo braquial até os seus ramos terminais, assim como as características gerais e a técnica empregada na execução do bloqueio deste nervo, as principais drogas utilizadas e o volume e as situações em que se faz jus a sua aplicação.

CONCLUSÕES: O bloqueio do nervo supraescapular é um procedimento seguro e extremamente eficaz na terapia da dor no ombro. Também de fácil reprodutibilidade, está sendo muito utilizado por profissionais de várias especialidades médicas. Quando bem indicado, este método deve ser considerado.

Unitermos: ANATOMIA; ANESTÉSICOS, Local; DOR, Crônica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Bloqueio Regional.

INTRODUÇÃO

O bloqueio do nervo supraescapular (BNSE) é um método eficaz e seguro no tratamento da dor em enfermidades crônicas que acometem o ombro, como lesão irreparável do manguito rotador, artrite reumatoide, tendinite calcária, câncer, sequelas de AVC e capsulite adesiva^1,2. A dor no ombro é uma queixa frequente em pacientes idosos, o que leva a uma grande incapacidade funcional e redução na sua qualidade de vida. A prevalência na população geral é de aproximadamente 20% ³.

Esta terapêutica vem sendo cada vez mais utilizada pelos anestesiologistas para analgesia pós-operatória de cirurgias realizadas na região, já que a dor, muito vezes severa, interfere no processo de reabilitação^4-6. Outros profissionais da área da saúde como ortopedistas, reumatologistas, neurologistas e especialistas em dor também se utilizam deste método para o efeito analgésico desejado em seus pacientes^1,7,8.

É importante salientar que, nas últimas duas décadas, aumentou-se a aplicação da anestesia regional na prática anestesiológica, no que diz respeito aos bloqueios de nervos periféricos. Esta técnica incluída neste contexto, apesar de ter um baixo custo e fácil reprodutibilidade, tem como restrições a falta de treinamento dos profissionais da área⁹.

ASPECTOS HISTÓRICOS

O procedimento que pode ser realizado a nível ambulatorial foi descrito, inicialmente, por Wertheim e Rovenstein, em 1941. Eles o aplicaram em pacientes com dor crônica do ombro, ainda que o diagnóstico não tenha sido feito. Afirmaram que a realização se fez necessária como um recurso prévio a manipulação da região afetada e preconizaram a injeção de 5 mL de procaína 2%, associada a 5 mL de uma solução analgésica oleosa diretamente na incisura supraescapular, local onde o nervo supraescapular passa abaixo do ligamento transverso escapular superior. A duração do efeito era de quatro a seis semanas¹⁰.

O artigo foi apenas descritivo da técnica para a realização do BNSE. Portanto, não foi um ensaio clínico em que se poderia detectar possíveis complicações do método¹¹.

ANATOMIA DO NERVO SUPRAESCAPULAR

O nervo supraescapular é um nervo misto, tanto motor quanto sensitivo, que se origina do tronco superior do plexo braquial, das raízes de C5 e C6, recebendo em mais de 50% contribuições da quarta raiz cervical. Ele cruza o triângulo posterior profundo do pescoço, abaixo do músculo omo-hióideo e o trapézio, entrando na incisura supraescapular, abaixo do ligamento transverso escapular superior (Figura 1). A artéria e veia supraescapular cursam acima desse ligamento. O nervo fornece dois ramos motores para o músculo supraespinal e ramos sensitivos para a articulação acromioclavicular e glenoumeral, e continua seu trajeto oblíquo descendente, contornando a incisura espinoglenoidal, sob o ligamento transverso escapular inferior presente em 50% das pessoas, e segue em direção à fossa infraespinal, na qual fornece de três a quatro ramos motores para o músculo infraespinal⁷(Figura 2).

Os componentes sensitivos inervam a parte superior e posterior da cápsula do ombro, além da articulação acromioclavicular, ligamento coracoclavicular e bursa subacromial. Eles suprem 70% da sensibilidade da articulação do ombro, já que o restante se dá pelos ramos do nervo axilar¹².

Deve-se mencionar que estes ramos sensitivos emergem do nervo supraescapular antes e após a sua passagem abaixo do ligamento transverso escapular superior¹³. Dois a três destes passam pela incisura escapular e atingem a base do processo coracoide, onde perfuram o músculo supraespinal, se estendendo em direção a bursa subacromial ⁶. Para se obter a interrupção dos impulsos sensoriais das estruturas envolvidas é importante conhecer estes detalhes anatômicos para que o BNSE se desenvolva de forma salutar.

Técnica do bloqueio do nervo supraescapular

Pode-se realizar o BNSE tanto para anestesia regional em cirurgias abertas ou artroscópicas do ombro, quanto para analgesia pós-operatória, em nível ambulatorial^3,4,6.

A técnica consiste na injeção do anestésico na fossa supraespinal do ombro acometido, com o paciente em posição sentada e com os membros superiores pendentes ao lado do corpo. O profissional da área da saúde deve palpar os parâmetros anatômicos como a clavícula, a articulação acromioclavicular, o acrômio, a espinha da escápula e o processo coracóide. Toda esta área é esterilizada com álcool, sendo que o local de introdução da agulha é medial ao vértice obtido de duas linhas imaginárias traçadas sobre a borda posterior da clavícula e a borda anterior da espinha da escápula, lateralmente ao processo coracóide (Figuras 3 e 4). É nesta localização que se faz o portal de Neviaser na cirurgia artroscópica do ombro¹⁴. A agulha é avançada na direção craniocaudal, perpendicular à pele, atravessando os músculos trapézio e supraespinal, até atingir a fossa supraespinal (3 a 4 cm), junto à base do processo coracoide, onde o nervo se situa. Às vezes, o paciente refere uma leve parestesia na face lateral do braço ou no ombro acometido¹⁵. A agulha deve ser aspirada, antes da infusão da solução anestésica, para que não ocorra risco desta entrar diretamente na corrente sanguínea.

Esta é uma técnica de bloqueio indireto do nervo supraescapular descrita por Dangoisse e col.¹⁶, em que a agulha não é introduzida medialmente até o ponto de entrar na incisura escapular, como preconizava Wertheim e Rovenstein (técnica clássica), local onde há riscos de pneumotórax, lesão do plexo braquial e dano ao vaso e nervo supraescapular. Portanto, na técnica indireta não se faz necessário localizar esta incisura e injeta-se a solução anestésica no assoalho da fossa supraespinal, longe da direção do ápice do pulmão^11,15,16.

A partir desta descrição (1994) também foi possível a utilização deste procedimento por profissionais da área musculoesquelética, como ortopedistas e reumatologistas, já que é mais seguro de ser realizado, praticamente eliminando os riscos acima mencionados^11,15.

Drogas e volume a serem utilizados no BNSE

Não existe um consenso na literatura sobra uma droga anestésica ideal para se utilizar na realização do BNSE. Desde a introdução do mesmo¹⁰, o volume mais frequentemente utilizado é o de 10 mL, com bupivacaína 0,5%^11,17. Outros autores preferem a lidocaína 1% isolada¹⁸ ou associada à levobupivacaína 0,5%¹². Outra opção também seria utilizar a bupivacaína 0,25% ou 0,5% com epinefrina 1:200.000^15,19 ou a ropivacaína 0,75%²⁰.

Existe ainda a descrição da utilização do anestésico local associado à droga metilprednisolona como uma combinação na realização do BNSE¹⁷. Como o que se pretende é bloquear os estímulos sensitivos e não ter um efeito anti-inflamatório locorregional, o uso apenas do anestésico é o mais encontrado na literatura^{4,11,12,14-16}.

Com relação ao volume, é importante relatar que diferentes quantidades, variando de 5 a 25 mL têm sido propostas por diversos autores. Wassef²¹, Wertheim e Rovestine¹⁰ e Dangoisse e col.¹⁶ utiliizaram de 3 a 8 mL, quantidades menores aos 10 mL mais frequentemente encontrados^6,11,18,19. Checucci e col.¹², Price²⁰ e Meier e col.²² preconizaram 15 mL, enquanto Barber¹⁴, 20 a 25 mL.

A diferença de volumes injetados no BNSE é muito grande. Feigl e col.²³ fizeram um estudo em 34 cadáveres, onde utilizaram dois volumes diferentes: 10 mL nos ombros direitos e 5 mL nos ombros esquerdos. A solução injetada foi um agente de contraste Jopamidol associado à solução salina. Todos os cadáveres foram investigados sob tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional e concluíram que 5 mL seria um volume suficiente para preencher a metade lateral da fossa supraespinal²³.

Jerosch e col.²⁴ no intuito de avaliarem a quantidade de fluido necessário para infiltrar a fossa supraespinal injetaram diferentes volumes de anestésicos locais associados a um agente de contraste (1, 2, 3, 4, 5 e 10 mL) e documentaram por intensificador de imagem. A conclusão foi que 10 mL seriam mais que o suficiente para se bloquear o nervo supraescapular.

Meier e col.²² descreveram um aumento significativo da resistência quando se aplica volumes maiores que 10 mL, como dose inicial em bloqueios contínuos do nervo.

Existem, portanto, trabalhos que sugerem a realização do BNSE com volumes menores de anestésicos locais, no que tange ao preenchimento da fossa supra-espinal^22-,24. No entanto, este volume seria suficiente para fornecer ao bloqueio uma adequada duração de ação? Ensaios clínicos randomizados comparando dois ou três volumes se fazem necessários para responder a esta questão tão relevante à prática clínica.

INDICAÇÕES CLÍNICAS

Uma das mais frequentes patologias de ombro com indicação para o BNSE é a capsulite adesiva, que é uma síndrome dolorosa caracterizada por limitação dos movimentos ativos e passivos desta articulação em todas as direções, sendo que nenhum bloqueio mecânico possa explicá-la. Por isso, a luxação bloqueada glenoumeral e a artrose aparecem como diagnósticos diferenciais importantes. A etiologia é idiopática e o quadro clínico se caracteriza por dor em repouso severa e rigidez articular, já que a cápsula do ombro se encontra retrátil e com diminuição do seu volume habitual. Como a sensibilidade desta é dada por ramos do nervo supraescapular, justifica-se o emprego do BNSE na terapêutica desta doença ^11,15,18,25.

A cirurgia do ombro tem um potencial reconhecido de cursar com dor importante no pós-operatório. Vários procedimentos têm sido utilizados para analgesia desta articulação, como infiltração articular, subacromial, uso de opioides, bloqueio contínuo interescalênico e o BNSE. Este último, por ser um método com baixo índice de complicações, tem sido cada vez mais empregado na terap êutica da dor pós-operatória^4,6,19. Deve-se lembrar que um único bloqueio tem um curto efeito de duração e pelo fato do nervo supraescapular não ser o único a fornecer ramos sensitivos para a cápsula articular do ombro, a dor pode não ser totalmente eliminada, mas drasticamente diminuída^4,14,20.

Outra aplicação clínica é o emprego do BNSE em anestesias regionais associadas a outros métodos para a realização de cirurgias articulares de ombro^12,26. Acessos locorregionais de injeções anestésicas intra-articulares e bloqueios interescalênicos do plexo braquial também têm sido utilizados para este fim, porém com alta incidência de efeitos adversos e largamente dependentes da habilidade do anestesiologista ^14,26. O BNSE associado ao bloqueio do nervo axilar tem sido uma alternativa segura e promissora para as artroscopias cirúrgicas de ombro, sem a utilização da anestesia geral¹².

Uma patologia sistêmica que acomete a articulação do ombro e que muito se utiliza o BNSE na sua terapêutica é a artrite reumatoide, que se caracteriza por ser uma doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia desconhecida, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão óssea e cartilaginosa, com diferentes graus de deficiência. Tem distribuição mundial e prevalência que varia de 0,2% para 1%, afetando as mulheres duas vezes mais que os homens. Com a progressão da mesma, os pacientes desenvolvem grande incapacidade para as suas atividades de vida diária e profissional^8,11,17.

A dor no ombro hemiplégico é uma frequente queixa após um acidente vascular cerebral, com incidência que varia de 16% a 84% que aumenta o tempo de hospitalização e prejudica intensamente o processo de reabilitação. A causa que leva o surgimento desta dor é ainda inconclusiva e controvérsia. Os sinais e sintomas são similares aos encontrados em um ombro rígido doloroso não hemiplégico. As evidências em condutas terapêuticas neste tipo de algia articular são limitadas. Vários métodos de tratamento são descritos, desde fisioterapia a infiltração articular até mais recentemente o BNSE, que passou a ser mais uma opção no tratamento destes pacientes^1,27.

Bloqueio único ou múltiplo

Os anestésicos locais são os agentes farmacológicos mais amplamente utilizadas na anestesia regional e terapia da dor²⁸. O bloqueio, de modo temporário, impede a transmissão dos estímulos neuronais autonômicos aferentes e eferentes entre o ombro e a medula espinhal, o que acaba normalizando certos processos patológicos que acometem a articulação do ombro¹¹. Tem-se destacado a grande quantidade de fibras simpáticas que o nervo supraescapular fornece a articulação do ombro¹⁶.

O BNSE pode ser feito com uma única aplicação^17-20,22, como também de modo múltiplo, com retornos periódicos semanais^11,21 ou quinzenais¹⁵. Não existem evidências na literatura que possa determinar quantos bloqueios se utiliza e o intervalo entre eles. Alguns autores se baseiam nas variáveis melhora da dor e da mobilidade articular, como parâmetros para quantos aplicar^11,15. Está em desenvolvimento uma pesquisa dos autores em pacientes com capsulite adesiva para se buscar elucidar esta lacuna da ciência.

É importante ressaltar que o BNSE pode ser realizado utilizando estimulador de nervo¹², como também ser guiado por transdutor de ultrassom²⁹ ou tomografia computadorizada³⁰ em injeções únicas. Mais recentemente, tem se aplicado cateter perineural guiado por ultrassom com a finalidade de promover o bloqueio contínuo do nervo supraescapular no tratamento da capsulite adesiva, após liberação capsular cirúrgica³¹.

Submetido em 15 de março de 2011.

Aprovado para publicação em 19 de maio de 2011.

Recebido da Universidade Federal de Goiás, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Fev 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2011
• Aceito
  19 Maio 2011