Resúmenes
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Relatamos aquí un caso de neumotórax causado por perforación brónquica durante una reintubación usando un catéter para el cambio de la vía aérea (CTVA) en una paciente con cáncer de cabeza y cuello. RELATO DE CASO: Paciente del sexo masculino, 53 años, con carcinoma de orofaringe, que fue ingresado en la UTI con neumonía grave y el síndrome de la angustia respiratoria aguda (SARA). El paciente fue identificado como siendo de difícil intubación y con un broncoscopio se le insertó una sonda endotraqueal (SET). Después de una semana de tratamiento, vimos una ruptura del manguito endotraqueal. El cambio de la sonda endotraqueal se hizo necesario para obtener una ventilación pulmonar satisfactoria. Un catéter para el cambio de la vía aérea (Cook, tamaño 14) se usó para realizar la reintubación. Después de la reintubación, el paciente tuvo un empeoramiento en la saturación de oxígeno y una radiografía reveló un fuerte neumotórax. Un dreno torácico se insertó observando una mejoría inmediata en la saturación de oxígeno. La repetición de la radiografía confirmó el posicionamiento correcto del dreno torácico y la re-expansión del pulmón derecho. La broncoscopia realizada arrojó una laceración posterior del bronquio principal derecho. El paciente se desentubó al día siguiente. Después de cuatro días, el dreno torácico se retiró. La radiografía realizada un día después de la retirada del dreno reveló un pequeño neumotórax en el lóbulo superior derecho, pero el paciente permaneció asintomático. CONCLUSIONES: El catéter para el cambio de la vía aérea es una herramienta valiosa para lidiar con los pacientes difíciles de intubar. Aunque los médicos generalmente concentren su atención en evitar un barotrauma causado por el suplemento de oxígeno o ventilación a chorro por medio del CTVA, la preocupación con la técnica de inserción puede minimizar las complicaciones que amenazan la vida y aumentar la seguridad del CTVA.
ANESTESIA; Manejo de Vía Aérea; CUIDADOS INTENSIVOS; INTUBACIÓN TRAQUEAL
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Relatamos um caso de pneumotórax causado por perfuração brônquica durante uma reintubação usando um cateter para troca da via aérea (CTVA) em um paciente com câncer de cabeça e pescoço. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 53 anos, com carcinoma de orofaringe, foi internado na UTI com pneumonia grave e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). O paciente foi identificado como sendo de difícil intubação e uma sonda endotraqueal (SET) foi inserida através de um broncoscópio. Após uma semana de tratamento, observou-se ruptura do manguito endotraqueal. A troca da sonda endotraqueal foi necessária para obter uma ventilação pulmonar satisfatória. Um cateter para troca da via aérea (Cook, tamanho 14) foi usado para realizar a reintubação. Depois da reintubação, o paciente apresentou piora na saturação de oxigênio e uma radiografia revelou um grande pneumotórax. Um dreno torácico foi inserido e uma melhora imediata na saturação de oxigênio foi observada. A repetição da radiografia confirmou o posicionamento correto do dreno torácico e a reexpansão do pulmão direito. A broncoscopia realizada mostrou uma laceração posterior do brônquio principal direito. O paciente foi extubado no dia seguinte. Depois de quatro dias, o dreno torácico foi removido. A radiografia realizada um dia depois da retirada do dreno revelou um pequeno pneumotórax no lobo superior direito, mas o paciente permaneceu assintomático. CONCLUSÕES: O cateter para troca da via aérea é uma ferramenta valiosa para lidar com pacientes difíceis de intubar. Embora os médicos geralmente concentrem sua atenção em evitar um barotrauma causado pelo suplemento de oxigênio ou ventilação a jato através do CTVA, a preocupação com a técnica de inserção pode minimizar as complicações que ameaçam a vida e aumentar a segurança do CTVA.
ANESTESIA; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; Manuseio das Vias Aéreas; TERAPIA INTENSIVA
BACKGROUND AND OBJECTIVES: We report a case of pneumothorax caused by a bronchial perforation during a reintubation using an airway exchange catheter (AEC) in a patient with a head and neck cancer. CASE REPORT: A 53 year old man with oropharynx carcinoma was admitted to ICU for severe pneumonia and severe acute respiratory distress syndrome (ARDS). The patient was recognized as a difficult-to-intubate patient and an endotracheal tube (ETT) was inserted through a bronchoscope. After one week of treatment, it was observed an endotracheal cuff perforation. Exchanging the endotracheal tube was necessary to achieve satisfactory pulmonary ventilation. An AEC Cook 14 was used to perform the reintubation. After reintubation, the patient presented a worsening in oxygen saturation and a chest radiography (CXR) revealed a large pneumothorax. A chest tube was inserted and we observed immediate improvement in oxygen saturation. A repeat CXR confirmed correct positioning of the chest tube and reexpansion of the right lung. A bronchoscopy performed showed a posterior laceration in the right main bronchus. The patient was extubated the following day. After four days, the chest tube was removed. A CXR performed a day after chest tube removal revealed a small right upper pneumothorax, but the patient remained asymptomatic. CONCLUSIONS: Airway exchange catheter is a valuable tool to handle with difficult-to-intubate patients. Although the physicians generally focus their attention in avoid barotrauma - caused by oxygen supplement or jet ventilation through AEC - concern for insertion technique can minimize life threatening complications and increase the safety of AEC.
Intubation, Intratracheal; Airway Management; Intensive Care; Anesthesia
INFORMACIÓN CLÍNICA
Instituto del Cáncer del Estado de São Paulo (Icesp), Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, São Paulo, SP, Brasil
Correspondencia para
RESUMEN
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Relatamos aquí un caso de neumotórax causado por perforación brónquica durante una reintubación usando un catéter para el cambio de la vía aérea (CTVA) en una paciente con cáncer de cabeza y cuello.
RELATO DE CASO: Paciente del sexo masculino, 53 años, con carcinoma de orofaringe, que fue ingresado en la UTI con neumonía grave y el síndrome de la angustia respiratoria aguda (SARA). El paciente fue identificado como siendo de difícil intubación y con un broncoscopio se le insertó una sonda endotraqueal (SET). Después de una semana de tratamiento, vimos una ruptura del manguito endotraqueal. El cambio de la sonda endotraqueal se hizo necesario para obtener una ventilación pulmonar satisfactoria. Un catéter para el cambio de la vía aérea (Cook, tamaño 14) se usó para realizar la reintubación. Después de la reintubación, el paciente tuvo un empeoramiento en la saturación de oxígeno y una radiografía reveló un fuerte neumotórax. Un dreno torácico se insertó observando una mejoría inmediata en la saturación de oxígeno. La repetición de la radiografía confirmó el posicionamiento correcto del dreno torácico y la re-expansión del pulmón derecho. La broncoscopia realizada arrojó una laceración posterior del bronquio principal derecho. El paciente se desentubó al día siguiente. Después de cuatro días, el dreno torácico se retiró. La radiografía realizada un día después de la retirada del dreno reveló un pequeño neumotórax en el lóbulo superior derecho, pero el paciente permaneció asintomático.
CONCLUSIONES: El catéter para el cambio de la vía aérea es una herramienta valiosa para lidiar con los pacientes difíciles de intubar. Aunque los médicos generalmente concentren su atención en evitar un barotrauma causado por el suplemento de oxígeno o ventilación a chorro por medio del CTVA, la preocupación con la técnica de inserción puede minimizar las complicaciones que amenazan la vida y aumentar la seguridad del CTVA.
Descriptor: ANESTESIA; Manejo de Vía Aérea; CUIDADOS INTENSIVOS; INTUBACIÓN TRAQUEAL.
Introducción
El cambio de la sonda endotraqueal (SET) en los pacientes difíciles de intubar es generalmente un reto para los médicos. Una forma de aumentar la seguridad de ese procedimiento es usar un catéter para el cambio de la vía aérea (CTVA). Sin embargo, es extremadamente importante que los médicos conozcan las posibles complicaciones relacionadas con el uso del CTVA.
Existen muchas complicaciones relacionadas con ese procedimiento. Dos categorías están descritas: el barotrauma y el fallo en pasar a una nueva sonda endotraqueal por el CTVA. Hay relatos de neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo e incluso de deceso 1. El objetivo de este relato de caso, es alertar a los médicos sobre una complicación que puede ser fatal con el uso del CTVA: perforación del árbol traqueobrónquico.
Relato de caso
Relatamos aquí el caso ocurrido en la unidad de cuidados intensivos del Instituto del Cáncer del Estado de São Paulo (Icesp), Brasil.
Un hombre de 53 años, con carcinoma de orofaringe, fue ingresado en la UTI con neumonía e insuficiencia respiratoria graves. El paciente desarrolló el síndrome de la angustia respiratoria aguda (SARA) y necesitó ventilación mecánica invasiva. Fue identificado como siendo de difícil intubación y una sonda endotraqueal (SET) se le insertó por medio de un broncoscopio de fibra óptica. Después de una semana de tratamiento, la ruptura del manguito endotraqueal se observó, tal vez en razón de una alteración en la anatomía de las vías aéreas y factores de la técnica. El cambio de la sonda endotraqueal se hizo necesario para obtener una ventilación pulmonar satisfactoria. El paciente fue sedado con fentanilo y midazolam y paralizado con cisatracurio. Un CTVA (Cook, tamaño 14) fue usado para realizar la reintubación. No fue necesario complementar el oxígeno a través del CTVA. Después de la reintubación, el paciente tuvo un empeoramiento agudo de la saturación de oxígeno y durante la auscultación fue detectada una disminución de la entrada de aire en el hemitórax derecho. Una radiografía de tórax fue realizada y arrojó un gran neumotórax (Figura 1). Un dreno de tórax se insertó observándose una mejoría inmediata en la saturación de oxígeno. La repetición de la radiografía confirmó la posición correcta del dreno y la re-expansión del pulmón derecho. La broncoscopia fue realizada arrojando una laceración posterior del bronquio principal derecho. El paciente fue desentubado al día siguiente. Después de cuatro días, el dreno fue retirado. La radiografía realizada un día después de la retirada del dreno reveló un pequeño neumotórax en el lóbulo superior derecho, pero el paciente permaneció asintomático.
Discussión
La reintubación es un procedimiento común en pacientes ingresados en UTI. Las complicaciones graves como la hipoxemia, la lesión de las vías aéreas, hemorragia, edema de laringe y manejo difícil de las vías aéreas pueden surgir 2. Los pacientes con cáncer, principalmente de cabeza y cuello, representan el grupo con mayor incidencia de intubación difícil, en comparación con la población en general 3. El uso de catéter para el cambio de la vía aérea (CTVA) es un abordaje eficaz y seguro para re-intubar pacientes con vía aérea difícil.
El barotrauma y otras complicaciones provenientes del intento de ventilar pacientes con el uso de CTVA son bastante conocidos y ampliamente descritos en la literatura. De hecho, existen relatos de que hasta un 11% de los pacientes desarrollan barotrauma cuando el CTVA se usa con la ventilación a chorro de 50 psi 4.
Nuestro paciente desarrolló un efecto adverso raro y grave relacionado con el uso del CTVA, la perforación del árbol traqueobrónquico, y no el barotrauma. Por lo que sabemos, existen solo dos informes anteriores sobre esa complicación 5,6. Tal vez eso provenga de errores de diagnóstico o en otros casos, la perforación del árbol traqueobrónquico puede haber sido atribuida por equivocación a factores de riesgo del paciente. En la población específica de pacientes con cáncer, las complicaciones debido al CTVA pueden ser más frecuentes de lo que ya ha sido relatado e incluso relacionadas con una tasa mayor de morbilidad y mortalidad.
Existen algunas recomendaciones sencillas, pero eficaces, para evitar esa complicación grave. En primer lugar, debemos estar atentos a la profundidad de la inserción del CTVA, que no debe rebasar los 26 cm en el paciente adulto, y en el caso de que hay resistencia al avance, el catéter no debe ser forzado. Un laringoscopio debe ser usado para ayudar con el paso de la nueva sonda endotraqueal a través de las estructuras supraglóticas y de los pliegues vocales. Si la resistencia continúa, la sonda endotraqueal debe ser girada 90 grados en el sentido contrario a las manecillas del reloj, porque la punta de la sonda puede golpear en el pliegue vocal derecho o en los cartílagos aritenoides y con esa maniobra, pasar sobre ellas 7.
Otra forma de aumentar la seguridad del CTVA es usar un broncoscopio de fibra óptica (BFO). El uso de BFO junto con el CTVA puede reducir la incidencia de trauma de las vías aéreas inferiores. La visualización de la punta del CTVA por el BFO puede evitar una inserción excesiva del CTVA y aumentar las intubaciones traqueales exitosas 8.
Como colofón, podemos decir que el catéter para el cambio de la vía aérea (CTVA) es una herramienta valiosa para el manejo de los pacientes difíciles de intubar. Aunque los médicos generalmente concentren su atención en evitar un barotrauma causado por el suplemento de oxígeno o ventilación a chorro a través del CTVA, la preocupación con la técnica de inserción puede minimizar las complicaciones que amenazan la vida, como la perforación del árbol traqueobrónquico, y aumentar la seguridad del CTVA. El presente relato también muestra una estrategia eficaz de manejo de las vías aéreas en pacientes con cáncer.
Referencias
- 1. Duggan LV, Law JA, Murphy MF - Brief review: supplementing oxygen through an airway exchange catheter: efficacy, complications, and recommendations. Can J Anaesth, 2011;58:560-568.
- 2. Navalesi P, Frigerio P, Moretti MP et al. - Rate of reintubation in mechanically ventilated neurosurgical and neurologic patients: evaluation of a systematic approach to weaning and extubation. Crit Care Med, 2008;36(11):2986-2992.
- 3. Huitink JM, Buitelaar DR, Schutte PF - Awake fibrecapnic intubation: a novel technique for intubation in head and neck cancer patients with a difficult airway. Anaesthesia, 2006;61(5):449-452.
- 4. Cooper RM - The use of an endotracheal ventilation catheter in the management of difficult extubations. Can J Anaesth, 1996;43:90-93.
- 5. DeLima I, Bishop M - Lung laceration after tracheal extubation over a plastic tube changer. Anesth Analg, 1991;73:350-351.
- 6. Seita PA, Gravenstein N - Endobronchial rupture from endotracheal reintubation with an endotracheal tube guide. J Clin Anesth, 1989;1:214-217.
- 7. Benumof JL - Airway exchange catheters: simple concept, potentially great danger. Anesthesiology, 1999;91(2):342-344.
- 8. Ayoub CM, Lteif AM, Rizk MS, Abu-Jalad NM, Hadi U, Baraka AS - Facilitation of passing the endotracheal tube over the flexible fiberoptic bronchoscope using a Cook airway exchange catheter. Anesthesiology, 2002;96(6):1517-1518.
Lesión brónquica y neumotórax posterior a la reintubación usando un catéter para el cambio de la vía aérea
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
22 Feb 2013 -
Fecha del número
Feb 2013
Histórico
-
Recibido
15 Jun 2011 -
Acepto
18 Feb 2012
