Identificação dos espaços interespinhosos lombares por palpação e avaliados por radiografias

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Está comprobado que la palpación no es muy exacta para identificar los espacios interespinosos lumbares en la anestesia neuroaxial. El objetivo de este estudio, fue evaluar la precisión para determinar los espacios interespinosos lumbares a través de la palpación por anestesiólogos con el uso de radiografías postoperatorias de pacientes obstétricas. MÉTODOS: Revisamos los registros anestésicos y las radiografías abdominales postoperatorias de cesáreas. Insertamos el catéter epidural para la analgesia postoperatoria con una dosis única. Incluimos casos de anestesia combinada raqui-epidural y comparamos el nivel interespinoso registrado por el anestesiólogo y el nivel de inserción del catéter epidural confirmado por la radiografía abdominal de cada caso. También evaluamos los factores (edad, peso, altura, Índice de Masa Corporal, edad gestacional y tipo de cirugía [programada/emergencia]), que que levaram à identifi cação errônea do nível interespinhoso. RESULTADOS: Se evaluaron 835 cesáreas de las 967 que se hicieron. Los niveles de las punciones documentados por los anestesiólogos estaban a tono con los niveles reales de inserción de los catéteres en 563 casos (67%). Cuando los anestesiólogos quisieron identificar el nivel L2-3, descubrimos que la inserción del catéter fue en L1-2 en cinco casos (4,9%), de los cuales ninguno tuvo ningún déficit neurológico postoperatorio. Ninguna de las variables evaluadas estaba significativamente asociada con la identificación equivocada del nivel interespinoso por los anestesiólogos. CONCLUSIONES: Hubo una discrepancia entre el nivel estimado por la palpación de los anestesiólogos y el nivel real de inserción del catéter mostrado en las radiografías. Parece ser más seguro escoger el nivel interespinoso L3-4, o más bajo, en raquianestesia.

ANESTESIA, Obstétrica; CIRUGÍA, Cesárea; ANALGESIA, Parto; Palpación; Radiografía

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Palpation has been shown to be rather inaccurate at identifying lumbar interspinous spaces in neuraxial anesthesia. The aim of this study is to assess the accuracy of the determination of the lumbar interspinous spaces by anesthesiologist's palpation using post-operative X-rays in obstetric patients. METHODS: We reviewed the anesthetic record and the post-operative abdominal X-rays of the cesarean sections. We indwelled the epidural catheter for post-operative one-shot analgesia. We included combined spinal and epidural anesthesia cases and compared the interspinous level which the anesthesiologist recorded and the epidural catheter insertion level confirmed by abdominal X-ray for each case. We also evaluated the factors (age, body weight, height, Body Mass Index, gestational age, and the type of surgery [planned / emergency]) leading to misidentification of interspinous level. RESULTS: Nine hundred and sixty seven cesarean sections were performed and a total of 835 cases were evaluated. The levels of the puncture documented by the anesthesiologists were in agreement with the actual catheter insertion levels in 563 (67%) cases. When the anesthesiologists aimed at L2-3 level, we found the catheter insertion at L1-2 in 5 cases (4.9%), none of which had any post-operative neurological deficits. No variables evaluated were significantly associated with misidentification of interspinous level by the anesthesiologists. CONCLUSIONS: There was a discrepancy between the anesthesiologists' estimation by palpation and the actual catheter insertion level shown in X-rays. It seems to be safer to choose the interspinous level L3-4 or lower in spinal anesthesia.

Anesthesia, Obstetrical; Cesarean section; Analgesia, Epidural; Palpation; Radiography

ARTIGO CIENTÍFICO

Identificação dos espaços interespinhosos lombares por palpação e avaliados por radiografias

Kei Tanaka; Shingo Irikoma; Sotaro Kokubo

Departamento de Anestesiologia, Seirei Hamamatsu General Hospital, Hamamatsu, Japão

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A palpação foi demonstrada não ser muito precisa para identificar espaços interespinhosos lombares em anestesia neuroaxial. O objetivo deste estudo foi avaliar a precisão para determinar os espaços interespinhosos lombares pela palpação por anestesiologistas com o uso de radiografias pós-operatórias em pacientes obstétricas.

MÉTODOS: Revisamos os registros anestésicos e as radiografias abdominais pós-operatórias de cesarianas. Inserimos o cateter epidural para analgesia pós-operatória com dose única. Incluímos casos de anestesia combinada raqui-peridural e comparamos o nível interespinhoso registrado pelo anestesiologista e o nível de inserção do cateter peridural confirmado pela radiografia abdominal de cada caso. Também avaliamos os fatores (idade, peso, altura, Índice de Massa Corporal, idade gestacional e tipo de cirurgia [programada/emergência]) que levaram à identificação errônea do nível interespinhoso.

RESULTADOS: Foram avaliadas 835 cesarianas de 967 feitas. Os níveis das punções documentados pelos anestesiologistas estavam de acordo com os níveis reais de inserção dos cateteres em 563 casos (67%). Quando os anestesiologistas objetivaram identificar o nível L2-3, descobrimos que a inserção do cateter foi em L1-2 em cinco casos (4,9%), dos quais nenhum apresentou qualquer déficit neurológico pós-operatório. Nenhuma das variáveis avaliadas estava significativamente associada à identificação errônea do nível interespinhoso pelos anestesiologistas.

CONCLUSÃO: Houve uma discrepância entre o nível estimado pela palpação dos anestesiologistas e o nível real de inserção do cateter mostrado nas radiografias. Parece ser mais seguro escolher o nível interespinhoso L3-4, ou mais baixo, em raquianestesia.

Unitermos: ANESTESIA, Obstétrica; CIRURGIA, Cesárea; ANALGESIA, Parto; Palpação; Radiografia.

Introdução

A palpação foi demonstrada não ser muito precisa para identificar espaços interespinhosos lombares em anestesia neuroaxial. A colocação da agulha em um nível interespinhoso alto em raquianestesia ou bloqueio combinado raqui-peridural (BCRP) pode levar a déficits neurológicos iatrogênicos. Há alguns relatos de lesão neurológica quando o nível vertebral é identificado erroneamente durante a raquianestesia^1-3.

Muitos estudos tentaram confirmar a precisão da palpação por anestesiologistas para identificar os níveis dos espaços interespinhosos lombares^4-10, mas esses estudos foram limitados por causa do pequeno número de indivíduos. Além disso, há poucos estudos que usam imagens radiografias como técnica para verificar a estimativa do nível.

Este estudo foi desenvolvido para examinar a precisão da palpação por anestesiologistas para identificar o nível interespinhoso lombar em pacientes obstétricas comparada com o uso de radiografias pós-operatórias.

Materiais e métodos

Conduzimos uma análise retrospectiva dos registros anestésicos e das radiografias abdominais pós-operatórias das cesarianas feitas no Hospital Geral Seirei Hamamatsu entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética da instituição.

As pacientes foram posicionadas em decúbito lateral direito, com os joelhos e os quadris flexionados. Para o BCRP, usamos agulha Portex (PX100, Smiths Medical^®, EUA) para a técnica de punção em um único espaço/segmento. Inserimos um cateter peridural (CE-5500, Arrow^®, EUA), visível na radiografia, para analgesia pós-operatória (dose única). Em geral, os anestesiologistas usaram como marco a linha de Jacoby (linha de Tuffier) que cruzou o processo espinhoso de L4. Em nossa instituição, a radiografia abdominal é feita rotineiramente antes de cada paciente receber alta da sala de operação como check-up pós-operatório. Incluímos os casos de BCRP e comparamos o nível interespinhoso que o anestesista registrou e o nível real de inserção do cateter epidural confirmado pelas radiografias abdominais de cada caso (Figura 1).

O desfecho primário foi o índice de concordância entre o nível interespinhoso lombar identificado por palpação e o nível de inserção do cateter peridural. O índice de concordância entre a palpação e o nível do cateter foi avaliado pelo método estatístico Kappa não ponderado. A concordância é considerada excelente para um índice Kappa superior a 0,81, substancial para um índice entre 0,61 e 0,80, moderada para um índice entre 0,41 e 0,60, considerável para um índice entre 0,21 e 0,41 e ligeira para um índice Kappa inferior a 0,21.

O desfecho secundário foi avaliar os fatores que levam à identificação errônea do nível interespinhoso. Os fatores incluídos foram os dados demográficos do indivíduo (idade, peso, altura, índice de massa corporal e idade gestacional no momento da cirurgia) e o tipo de cirurgia (programada ou de emergência). As variáveis contínuas foram analisadas com o uso do teste-t de Student ou o teste-U de Mann-Whitney e as variáveis categóricas com o uso do teste do qui-quadrado. Regressão logística múltipla foi usada para análise multivariada. Os dados foram analisados com o uso de usando um programa de estatística (SPSS Statistics versão 19, IBM^®, Japão), com o valor de p < 0,05 considerado estatisticamente significante.

Resultados

Foram feitas 967 cesarianas durante o período do estudo. Foram excluídos 132 casos porque cateteres não foram usados (anestesia geral ou raquianestesia com dose única) ou porque houve dificuldade para identificá-los nas radiografias abdominais. Foram avaliados 835 casos. A Tabela 1 apresenta os dados demográficos dos indivíduos estudados.

Os níveis das punções, documentados pelos anestesiologistas, estavam de acordo com os níveis reais de inserção dos cateteres em 563 casos (67%) (Figura 2). O índice de concordância (medida pelo índice Kappa não ponderado) foi 0,275, o que representa uma concordância "considerável" (p < 0,01).

Em 238 casos (29%), o nível de inserção observado nas radiografias estava um nível acima dos níveis documentados nos registros anestésicos e o nível de inserção do cateter estava em um espaço intervertebral abaixo em 34 casos (4%).

Quando o nível interespinhoso L2-3 foi o objetivo dos anestesiologistas (105 casos), observamos que a inserção do cateter foi no nível L1-2 em cinco casos (4,9%), nenhum dos quais apresentou quaisquer déficits neurológicos pós-operatórios.

Nenhum dos fatores avaliados pela regressão logística univariada e multivariada estava estatisticamente associado à identificação errônea do nível interespinhoso (Tabela 2).

Discussão

Neste estudo, confirmamos uma discrepância entre o nível interespinhoso lombar identificado por palpação e o nível real de inserção do cateter peridural.

Estudos anteriores demonstraram precisão em 29-59% dos indivíduos quando tentavam identificar os espaços intervertebrais lombares por palpação^3-9. Nossa taxa de sucesso (67%) foi maior do que a de estudos de menor porte. O motivo pode ser porque a população de nosso estudo (parturientes japonesas) apresentou uma média menor para índice de massa corporal do que a população de outros estudos.

Várias técnicas de imagem, como ultrassom e ressonância magnética, foram usadas para verificar o nível interespinhoso. Broadbent et al.⁶ avaliaram a acurácia da palpação com o uso de ressonância magnética em um estudo de 100 pacientes. Muitos estudos compararam a palpação à ultrassonografia^7-10. Com radiografia lombar como padrão, Furness et al.⁷ mostraram que o interespaço correto foi identificado em 71% dos 50 casos com o uso de ultrassom, em comparação com uma taxa de sucesso de 30% por palpação. Schlotterbeck et al.⁹ examinaram a posição da cicatriz da agulha por ultrassom e a compararam com o registro anestésico. Van Gessel et al.⁵ usaram cateter espinhal e radiografia para avaliar a precisão da palpação em um pequeno estudo com 29 pacientes e relataram uma taxa de sucesso de 41%. Os pacientes do estudo eram idosos com idade média de 85 anos. Pelo que sabemos, nosso estudo envolvendo 835 casos é o maior estudo clínico usando radiografia para confirmar o nível interespinhoso real identificado por palpação em anestesia obstétrica.

Nosso estudo também confirmou que o nível real da punção era, com frequência, mais cefálico do que o estimado pela palpação quando houve desacordo, o que é consistente com estudos anteriores^6,8-10. Essa tendência foi acentuada quando o anestesiologista tinha como alvo os níveis interespinhosos L3-4 ou L4-5.

Embora os anestesiologistas tenham demonstrado maior precisão (80,4%) quando o objetivo era L2-3, observamos cerca de 5% de erro de posicionamento da agulha no nível interespinhoso L1-2. Uma série de estudos anatômicos de dissecação demonstrou que 28-58% das medulas dos adultos terminavam abaixo do corpo vertebral de L1^11-13. Para evitar o trauma da medula espinal, a inserção acima do espaço intervertebral L3-4 não é rotineiramente recomendada. Parece ser mais seguro escolher o nível interespinhoso L3-4 ou abaixo, se houver espaços intervertebrais adequados disponíveis.

Não observamos fatores de risco preditivos de identificação errônea do nível interespinhoso neste estudo, embora haja relato de que vários fatores, como índice de massa corporal, anormalidade espinhal e qualidade do marco anatômico, estejam associados a bloqueio neuroaxial difícil¹⁴.

Nosso estudo avaliou a precisão da identificação do nível interespinhoso lombar por palpação, mas não investigou uma técnica alternativa para melhorar a precisão da estimativa do espaço interespinhoso. Uma técnica segura e eficaz deve ser estudada para reduzir o erro na identificação do nível interespinhoso. Dois estudos que sugeriram a utilidade da ultrassonografia relataram que é preciso comparar o ultrassom e a técnica padrão-ouro (radiografia) para validar o uso do ultrassom^8,10. Nosso estudo, comparando a palpação por anestesiologistas com a radiografia, pode ser uma importante referência para avaliar a utilidade de uma nova técnica em estudos futuros.

Alguns estudos anteriores avaliaram o nível interespinhoso no período pós-parto^8,9 e outro estudo avaliou a palpação em posição sentada¹⁰. Esses estudos podem não representar a situação da anestesia obstétrica para grávidas em trabalho de parto, incluindo cesariana, especialmente no Japão. Em nosso estudo, todas as palpações foram feitas pelo anestesiologista logo antes da anestesia e o ponto de inserção do cateter não mudou após o parto.

A limitação do nosso estudo é o fato de ser retrospectivo em uma única instituição. A experiência do anestesiologista variou muito (de residentes a médicos mais experientes), embora todos os procedimentos tenham sido feitos sob a supervisão de médicos experientes.

Em conclusão, a palpação pode não ser uma técnica adequada, com erro de um terço, para identificar o nível interespinhoso em pacientes obstétricas. Parece ser mais seguro para os anestesiologistas ter como objetivo o nível interespinhoso L3-4 ou mais baixo, com o uso da técnica intratecal.

Recebido do Departamento de Anestesiologia, Seirei Hamamatsu General Hospital, Hamamatsu, Japão.

Submetido em 22 de março de 2012.

Aprovado para publicação em 23 de abril de 2012.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Maio 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  22 Mar 2012
• Aceito
  23 Abr 2012